第六章 清洁卫生的护理

第一节 口腔护理 由颊、硬腭、软腭及舌组成 口腔内覆盖有鳞状上皮细胞构成的粘膜，牙齿和唾液腺等组织

功能：说话、咀嚼食物、水解多糖类及润滑等重要功能 自洁 患病时口腔内微生物的大量繁殖，可引起口腔炎、腮腺炎、口臭等，从而影响食欲和消化功能，甚至并发全身感染，对健康造成危害

口腔卫生的评估 口腔的评估 患者自理能力的评估 健康指导需要的评估

口腔卫生的护理 口腔卫生指导 义齿的清洁与护理 特殊口腔护理

口腔卫生指导 与患者讨论口腔卫生的重要性 清洁用具使用的指导 刷牙方法的指导 牙线剔牙法

义齿的清洁与护理 使用者白天应配戴义齿， 既可以增进咀嚼功能， 又能保证谈话时具有良好的口腔外观； 晚上可将义齿摘下，使牙床得到保养

特殊口腔护理 适用于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的患者 特殊的漱口液与用物，为患者进行口腔护理，一般每日2-3次(根据病情酌情增减次数)

口腔护理目的 保持 清洁 去除 观察 口腔清洁、湿润， 预防口腔感染 等并发症 口腔外观使患者提高自信， 心理上感到舒适 口臭、牙垢，增进食欲， 保证患者舒适 口腔内的变化， 提供病情变化的信息

操作前准备 用物准备 患者准备 环境准备 护士准备

口腔护理常用漱口液 溶液名称 浓度 作 用 生理盐水 清洁口腔，预防感染 复方硼酸溶液 （朵贝尔氏液） 轻度抑菌、除臭 过氧化氢溶液 作 用 生理盐水 清洁口腔，预防感染 复方硼酸溶液 （朵贝尔氏液） 轻度抑菌、除臭 过氧化氢溶液 1%～3% 防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂 坏死组织者 碳酸氢钠溶液 1%～4% 属碱性溶液，适用于真菌感染 洗必泰溶液 0．02% 清洁口腔，广谱抗菌 呋喃西林溶液 醋酸溶液 0．1% 适用于绿脓杆菌感染 硼酸溶液 2%～3% 酸性防腐溶液，有抑制细菌作用 甲硝唑溶液 0．08% 适用于厌氧菌感染 中药漱口液（金银花、 一枝黄花、野菊花） 清热、解毒、消肿、止血、抗菌

操作方法

第二节 头发护理 良好的头发外观会影响个人的形象和心态 经常梳理和清洗头发，可及时清除皮屑及灰尘,使头发清洁、易梳理 第二节 头发护理 良好的头发外观会影响个人的形象和心态 经常梳理和清洗头发，可及时清除皮屑及灰尘,使头发清洁、易梳理 经常梳头和按摩头皮，可促进头部血液循环，增进上皮细胞的营养，促进头发生长，预防感染发生

头发的评估 头发及周围皮肤的评估： 患者自理能力的评估： 健康指导需要的评估：

头发的护理（hair care） 床上梳发 床上洗发 灭头虱、虮法

头发护理的目的 增进患者舒适，维护患者的自尊和自信，建立良好的护患关系 预防和灭除虱虮，防止疾病传播 去除头皮屑，使头发整齐、清洁，减少感染机会 按摩头皮，刺激头部血液循环，促进头发的生长和代谢 增进患者舒适，维护患者的自尊和自信，建立良好的护患关系 预防和灭除虱虮，防止疾病传播

床上梳发 (combing) 操作前准备： 用物：梳子、治疗巾、纸袋；必要时备发夹、橡皮圈(套)、30％乙醇 患者：病情允许，可坐起或摇起床头半坐卧位 环境：室内宽敞、明亮、温度适宜 护士：着装整齐，洗手

床上梳头

床上洗发 (shampooing in bed) 操作方法： 洗头车法 马蹄形法 叩杯法

操作前准备 患者准备：按需要给予便盆协助患者排便 环境准备：关好门窗，调节好室温，移开床头桌、椅 用物准备： 马蹄形垫 治疗盘：大、小橡胶单各1、浴巾、毛巾、别针、纱布、棉球、量杯、水壶(内盛43℃～ 45℃热水或按患者习惯调制) 面盆或污水桶、洗发液、梳子 患者准备：按需要给予便盆协助患者排便 环境准备：关好门窗，调节好室温，移开床头桌、椅

灭头虱、虮法

用物准备 治疗盘：洗头用物、治疗巾、篦子、治疗碗、纱布、塑料帽子、凡士林、纸袋、布口袋、隔离衣、清洁衣裤、清洁被套、枕套、大单

患者准备：必要时应动员患者剪短头发，剪下的头发应用纸包裹焚烧 环境准备：同床上洗头法 护士准备：护理人员穿好隔离衣、戴手套

常用药液 取百部30g放入瓶内 加50%乙醇100ml （或65º白酒100ml） 再加入纯乙酸1ml盖严 48h后可使用 30%含酸百部酊剂 取百部30g放入瓶内 加50%乙醇100ml （或65º白酒100ml） 再加入纯乙酸1ml盖严 48h后可使用 30%百部含酸煎剂 取百部30g，加水500ml煎煮30min 以双层纱布过滤并挤出药渣中的药液； 将药渣再加水500ml煎煮30min，过滤，挤出药液，将两次煎煮的药液合并，煎煮得浓缩液100ml，冷却后加纯乙酸1ml（或食醋30ml）即可

第三节 皮肤护理 皮肤是身体最大的器官，分为表皮、真皮和皮下组织三层，具有保护机体、调节体温、吸收、分泌、排泄及感觉等功能

皮肤护理 有助于维持身体的完整性 给人体带来舒适 预防并发症 维护患者的自我形象，促进康复

皮肤的评估 完整的皮肤是温暖、柔嫩、不干燥、不油腻的，而且没有潮红和破损，无肿块与其他疾病的征象 自我感觉清爽、舒适，对冷、热、针刺和触摸感觉敏锐

患者的评估 意识状态：患者的意识状态，是否瘫痪或软弱无力 关节活动：有无关节活动受限 自理能力：需要协助的程度 清洁习惯：清洁习惯、清洁品的选择 健康知识：患者对保持皮肤清洁、健康的相关知识的了解程度及需求

皮肤的护理 卫生指导 淋浴或盆浴 床上擦浴

皮肤卫生的指导 皮肤卫生清洁的指导 清洁用品使用的指导 油脂积聚会刺激皮肤，阻塞毛孔或在油性皮肤上形成污垢，应经常沐浴 一般全身状况良好者，可行淋浴或盆浴 妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴 传染病患者应根据病情、病种按隔离原则进行沐浴活动受限者可采用床上擦浴 清洁用品使用的指导

皮肤护理的目的 适用于全身一般情况良好者 清洁皮肤，促进患者生理和心理上的舒 适，增进健康 刺激皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防感染和压疮等并发症 沐浴可以使肌肉得到放松，并增加患者活动的机会，为护理人员提供观察患者并与患者建立良好护患关系的机会

淋浴或盆浴 用物准备：脸盆、毛巾2条、浴巾、浴皂、洗发液、清洁衣裤，拖鞋 患者准备：协助患者了解沐浴的目的，做好准备 环境准备：调节室温在22℃以上，水温维持在41℃～46℃

注意事项 妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴 传染病患者应根据病情、病种按隔离原则进行淋浴 须在进食1h后沐浴以免影响消化 患者盆浴时间不宜过长（<20min），浸泡过久，容易导致疲倦 加强安全防范措施，避免患者滑倒等意外发生

床上擦浴（bed bath） 用物准备 面盆、水桶 、50-52℃热水、浴巾、毛巾、浴皂、小剪刀、梳子、50％乙醇、护肤用品、清洁被服 便盆、便盆巾和屏风

床上擦浴（bed bath） 患者准备：患者病情稳定，全身状况较好 环境准备：调节室温在24～25℃，关好门窗、拉上窗帘或使用屏风遮挡 护士准备：着装整齐，洗手

拭浴顺序 头、面部 两上肢：协助患者脱去上衣，松解腰带自颈部侧面→上臂外侧→手背；自侧胸→腋窝→上臂内侧→手掌，洗手 背部：协助患者侧卧，露出臀部，将背部分三部分进行拍拭并更换上衣 双下肢：协助患者脱下裤子自髂骨→大腿外侧→足背；自腹股沟→大腿内侧→内踝；自股部→大腿后侧→腘窝→足跟，协助患者穿好裤子，泡脚

注意事项 注意遮挡患者，保护患者的隐私 操作时应体贴、尊重患者，照顾患者的个人习惯 注意调节室温、水温，随时添加或更换热水，防止不必要的暴露及湿污床单 在患者耐受的情况下，以擦洗干净为准，注意皮肤皱褶处，对胶布等污迹可用汽油擦拭 随时观察病情变化，如出现寒战、面色苍白、脉速等征象时应立即停止擦洗，给予适当处理 操作时，护士应运用人体力学原理，节力、省力，避免肌肉损伤 注意事项

第四节 会阴部护理 (perineal care) 生殖系统及尿道炎症、大小便失禁皮肤受刺激或破损、分泌物过多或尿液浓度过高、有留置导尿管、产后及各种会阴手术后会阴部护理尤为重要

会阴部的评估 会阴部有无病变，病变的部位、大小、形状 会阴部皮肤有无破损、发炎、肿胀、触痛 会阴部有无异味、瘙痒、分泌物过多 尿液有无异味、浓稠、颜色改变，排尿时有无灼热感、疼痛等 有无大小便失禁、留置导尿管、泌尿生殖系统或直肠手术等情况

会阴部护理 会阴部护理目的 避免交叉感染 去除异味、预防或减少感染 防止皮肤破损，促进伤口愈合 增进舒适、教导患者清洁的原则 会阴部护理原则： 避免交叉感染 会阴部护理目的 去除异味、预防或减少感染 防止皮肤破损，促进伤口愈合 增进舒适、教导患者清洁的原则

用物准备 便盆、屏风； 橡胶单、中单； 清洁大棉球和纱布；大量杯；镊子；弯盘 肥皂水或呋喃西林棉球

便 盆 使 用 法

第五节 床单位的清洁整理法 卧有患者扫床法 卧床患者更换床单法

目的 为了保持危重或不能下床活动患者床单位的平整、无渣屑，需要护理人员对床单位进行整理 使床单位平整无皱折，患者睡卧舒适，病室整齐划一 观察病情、协助患者变换卧位，预防压疮等并发症

卧有患者扫床法 用物准备：床刷、床刷套 环境准备：避免在患者进餐和治疗时进行 注意事项：保证患者的安全，防止坠床，必要时关闭门窗注意保暖避免着凉

卧床患者更换床单法 (change an occupied bed) 用物准备：大单、中单、被套、枕套、床刷及床刷套，需要时备清洁衣裤 环境准备：病室内无患者进餐或治疗，按季节调节室内温度

第六节 晨晚间护理 晨间护理(morning care) 目的： 使患者清洁、舒适、预防压疮及肺炎等并发症 第六节 晨晚间护理 晨间护理(morning care) 目的： 使患者清洁、舒适、预防压疮及肺炎等并发症 观察和了解病情，为诊疗和调整护理计划提供依据 促进护患沟通，做好心理护理和卫生指导满足身心需要 保持病床和病室的整洁

晨间护理内容 能离床活动，病情较轻的患者： 应鼓励其自行洗漱，刷牙、漱口、洗脸、梳头 病情较重不能离床活动的患者： 根据室温适当开窗通风，保持病房内空气新鲜 协助患者排便 帮助其刷牙、漱口、洗脸、洗手、梳头 协助翻身，并检查全身皮肤有无受压、变红，用湿热毛巾擦洗背部，并用50％乙醇按摩骨隆突处皮肤 根据需要更换衣服和床单，整理好床单位 给予必要的心理护理

晚间护理 (evening care) 为患者提供良好的夜间睡眠条 件，使患者能舒适入睡 目的： 保持病房内安静、清洁，空气流通 保持患者个人卫生，使患者感觉舒适，便于入睡 了解患者的病情变化预防并发症 促进护患沟通，鼓励其战胜疾病的信心

晚间护理的内容 协助患者刷牙、漱口、洗脸、洗手，擦洗背部、臀部，用热水泡脚，女患者给予会阴冲洗，协助排便 协助患者翻身检查全身皮肤受压情况，按摩背部及骨隆突部位，整理好床单位 保持病室安静，空气流通，减少噪音，调节光亮及室温 夜班护士在执行护理操作时动作应轻柔，巡视病房时开关门要轻，了解患者睡眠情况，给予相应护理

压疮的预防及护理 压疮 (pressure sores) 是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死 褥疮 bedsore

评 估 发生原因 高危人群 危险因素 好发部位 仰卧位 侧卧位 俯卧位 受压过久 营养状况 潮 湿 年 龄 活动能力 老年 瘦弱 肥胖 评 估 发生原因 高危人群 危险因素 好发部位 受压过久 营养状况 潮 湿 年 龄 活动能力 老年 瘦弱 肥胖 瘫痪 昏迷 贫血 水肿 发热 疼痛 失禁 受限 镇静 精神 营养 运动 活动 排泄 循环 体温 药物 仰卧位 侧卧位 俯卧位

发生原因的评估 局部组织受压过久 营养状况 潮 湿 年 龄 活动能力

shearing strength

好发部位的评估 压疮多发生在长期受压的缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处 最好发于骶尾部 与卧位有密切的关系，好发部位随卧位的不同亦有所不同

仰卧位(supine position)好发于： 枕骨(occipital)粗隆、肩胛部(shoulder blade)、肘(elbow)、脊椎(centrum)体隆突处、骶尾(sacrum)部、足跟(foot)

侧卧位(side position)好发于： 耳部(auricle)、肩峰(acromion)、肘部(elbow)、肋骨(rib)、髋部(coxa)、膝关节的内、外侧（knee joint）及内、外踝（ankle）

俯卧位（prone position）好发于： 耳、颊部（cheek）、肩部、女性乳房（breast）、男性生殖器（genitalia）、髂嵴（ilium）、膝部（knee）、脚趾（toe）

预防措施 避免局部组织长期受压 避免局部刺激 促进血液循环 增进患者营养 增加患者活动 增加患者及家属有 关健康的知识

分期 第一期 瘀血红润期 第二期 炎性浸润期 第三期 溃疡期

第一期 瘀血红润期 此期为压疮初期 局部皮肤在受压或受到潮湿刺激后为暗红色，伴有肿、热、痛或麻木，短时间内不消退

此期皮肤的完整性未破坏，损伤仅限于表皮，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则阻止压疮的发展

第二期 炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善时，静脉回流受阻，局部静脉瘀血

损伤延伸到皮下脂肪层，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，有炎性渗出，可出现水泡，患者有痛感

第三期 溃疡期 此期损伤已侵犯至肌层 根据组织坏死程度分为 浅度溃疡期和坏死溃疡期

表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，患者感觉疼痛加重

感染可向周边及深部扩展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多有臭味，严重者细菌入血引起败血症，造成全身感染

治疗与护理 瘀血红润期 炎性浸润期 溃疡期 浅度溃疡期 坏死溃疡期

瘀血红润期 此期应加强护理措施，关键在于去除危险因素，避免压疮继续发展

炎性浸润期 保护创面避免感染 水泡的处理 人工细胞生长膜（速愈平） 理疗

溃疡期 此期应解除压迫，清洁创面，关键在于去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 浅度溃疡期 坏死溃疡期