女性盆底功能障碍性疾病防治与展望 广州医学院第一附属医院 妇产科 张晓薇 妇产科 张晓薇 Email: xwzhang813@163.com

主讲内容 盆底功能障碍性疾病的发病情况 盆底功能障碍性疾病的种类 防治策略 盆底康复治疗技术和评价 全国妇女盆底功能障碍防治中心项目的意义 项目开展的模式

女性盆底功能障碍性疾病 （pelvic floor dysfunction，PFD） 盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POP） 尿失禁(urinary incontinence,UI ) 粪失禁（fecal incontinence, FI） 性功能障碍（sexual dysfunction） PFD是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一

子宫脱垂的发病情况 1979-1997年间，在美国已实施200,000 例子宫脱垂修复手术［1］ 患病风险比率为1:10 ［2］ 妇女80岁时，盆底重建手术及抗尿失禁手术机率11%；需重复2次手术占29%、需重复3次手术14% ［2］ 在美国用于盆腔器官脱垂(POP)手术的治疗费用已超过十亿美金［3］ Shull BL. Pelvic organ prolapse: anterior, superior, and posterior vaginal segment defects. Am J Obstet and Gynecol 1999; July 181(1):6-11 1 Shull B. Am J Obstet and Gynecol 1999;181:6-11 2 Clark et al. Am J Obstet and Gynecol 2003;189:1261-67 3 Subak et al. Obstet Gynecol 2002;98:646-51

压力性尿失禁（SUI）流行病学调查 国外大样本SUI流行病学调查显示 国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉） 12.5％妇女患有 SUI

盆底解剖 骨盆 盆底筋膜组织 髋骨、耻骨、坐骨 、骶骨 耻骨宫颈筋膜 盆底肌肉 直肠阴道筋膜 盆筋膜腱弓 肛提肌 肛提肌腱弓 髋肌

截石位观 坐骨耻骨支 (Ischiopubic ramus) 坐骨支 Ischial ramus 闭孔 (Obturator foramen) This illustration is of the bony pelvis in the dorsal lithotomy position. Again, the ischium is comprised of the ischial ramus, ischial spine, and ischial tuberosity. The junction between the inferior pubic ramus and the ischial ramus is the ischiopubic ramus. 坐骨棘 Ischial spine 坐骨结节 Ischial tuberosity 截石位观

肛提肌 (Levator ani muscles ) 髂尾肌 (Iliococcygeus) 耻尾肌 (Pubococcygeus) This is a superior view of the pelvis. Be sure to orient yourself in terms of the sacrum, pubis, and left and right os coxae. Also notice the openings for the urethra, vagina, and anal canal. The vessel anterior to the urethra is the deep dorsal vein of the clitoris. The pelvis not only has an anterior, posterior, and lateral boundaries, it also has a floor. The floor of the pelvis is comprised of pelvic floor muscles. Looking down into the pelvis you can see the various pelvic floor muscles. The majority of the pelvic floor is comprised of the levator ani muscle. The levator ani muscle is divided into three areas: puborectalis, pubococcygeus, and iliococcygeus. These muscles are located between the pubis anteriorly, the coccyx posteriorly, and the left and right pelvic walls laterally. It functions to support and raise the pelvic floor. Now go back to the language of medicine and break these terms down into root words, prefixes, and suffixes. For example, pubo- means pubic bone and rect- means rectum. Therefore, the muscle fibers of the puborectalis travel from the pubic bone to the rectum. Apply this same concept to the words pubococcygeus and iliococcygeus. The muscle fibers of the pubococcygeus travel from the pubic bone to the coccyx. The muscle fibers of the iliococcygeus travel from the ilium to the coccyx. Levator = raises, Ani = anus, Pubo = pubis, Coccygeus = coccyx, Ilio = ilium 耻骨直肠肌 (Puborectalis) 上面观

(iliococcygeus) ----------- --------------耻骨尾骨肌 ( Pubococcygeus) -------------耻骨阴道肌 (pubiovaginus) -------------耻骨直肠肌 (Puborectalis ) 髂骨尾骨肌 (iliococcygeus) ----------- This is a dorsal lithotomy view of the pelvic floor muscles. --------------耻骨尾骨肌 ( Pubococcygeus) 坐骨尾骨肌 (ischiococcygeus)------------

盆底肌肉 (muscles of pelvic) 梨状肌 (Piriformis) 坐骨尾骨肌 (ischiococcygeus) This is a superior view of the pelvis. Again, orient yourself in terms of the sacrum, pubis, and left and right os coxae. Also notice the openings for the urethra, vagina, and anal canal. The vessel anterior to the urethra is the deep dorsal vein of the clitoris. There are additional muscles that comprise the pelvic floor. These muscles include the piriformis, coccygeus, and obturator internus. 上面观 闭孔内肌 Obturator internus

(Arcus tendineus fasciae pelvis) 盆筋膜腱弓(白线) (Arcus tendineus fasciae pelvis) 耻骨宫颈筋膜 (pubocervical fascia) The arcus tendineus fasciae pelvis (fascial white line) is a thickening of the parietal pelvic fascia. It extends from the posterior aspect of the pubic bone to the ischial spine. It serves as the ultimate attachment of the horizontal supports of the pubocervical fascia and the rectovaginal septum. The pubocervical fascia indirectly attaches laterally to the arcus tendineus fascia pelvis (fascial white line). A curvilinear thickening of the parietal pelvic fascia covering the obturator internus muscle from the posterior and lateral aspect of the pubic bone toward the ischial spine gives rise to the levator ani muscles. This thickening is called the arcus tendineus levator ani (muscle white line), which stretches between the body of the pubis and the ischial spine. 肛提肌腱弓 (Arcus tendineus levator ani)

盆底损伤的原因 妊娠 阴道分娩 绝经 长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）

妊娠盆底动力学改变 虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨 ； 实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。 -------------正常体位重力轴向 -----------------妊娠体位重力轴向

妇科手术引起的盆底损伤 子宫切除术后 压力性尿失禁 阴道前、后壁脱垂 穹隆脱垂 子宫根治术后 充盈性尿失禁 盆底器官脱垂

产后尿失禁 孕期妇女25%-55%有尿失禁症状 产后3个月存在尿失禁34.3% 一项研究发现：初产后没有尿失禁者，产后5年SUI产病率19%；初产后3个月内有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者 92%

产后早期的盆底损伤 阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱 盆底神经的损伤 对尿道控尿机制的影响 产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。 Nielsen 34%妇女产后6周不能主动有效收缩盆底。 Fischer W,B 盆底神经的损伤 会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长 对尿道控尿机制的影响 尿道关闭压力降低 有效尿道长度缩短

肥胖与尿失禁 尿失禁患者中，65%-75%表现超重或肥胖 Brown et al. 1996,1999 体重指数增加每5个单位，尿失禁的危险性增加60% 在尿失禁危险因素中，肥胖因素是危险性最高的因素

盆底缺陷的概念 阴道前壁脱垂 阴道顶端缺陷 阴道后壁脱垂 尿道膨出 膀胱膨出（中央型、侧旁型、顶端缺陷） 子宫脱垂、阴道穹隆脱垂 肠疝、直肠膨出

阴道前壁脱垂（膀胱膨出） Grade IV

直肠膨出

阴道穹隆膨出

压力性尿失禁的评估  尿失禁病史  尿垫试验  既往病史  体检  排尿日记  膀胱尿道造影  尿动力学检查

排尿日记  测定参数： 总排尿量，排尿次数，平均排尿量，  对尿失禁类型有初步了解  可进一步检查提供参考：如膀胱的生理容量  测定参数： 总排尿量，排尿次数，平均排尿量， 昼夜排尿分布，尿失禁次数 和排尿前或尿失禁前的伴随症状。  对尿失禁类型有初步了解  可进一步检查提供参考：如膀胱的生理容量

尿垫试验  方案： <1小时，1小时，2小时，12小时，  ICS推荐1小时方案, 大于1克为阳性  方案： <1小时，1小时，2小时，12小时， 24小时，48小时  ICS推荐1小时方案, 大于1克为阳性 1. 试验开始前饮水500毫升 2. 散步和爬梯30分钟 3. 下蹲起立10次，跑步1分钟，弯腰10次，洗手1分钟  24小时方案（日常活动）重复性与症状相关性 最佳，大于4克为阳性  有急迫性尿失禁时明显影响尿垫试验评估压力 性尿失禁的可靠性

护垫试验评价 护垫重量 评价 <2g 无尿失禁 2-10g 轻度 10-30g 中度 31-50g 重度 >50g 大量

棉签试验 应力状态时棉签角度变化超过30度，表明有尿道下移。

完全性膀胱测压 Pves Pabd Pdet EMG Q 充盈期 排尿期 FD ND SD UR 膀胱最大测压容积

完全性膀胱测压的参数 储尿功能评估 充盈期膀胱稳定性 稳定膀胱 不稳定膀胱或反射亢进 （统称膀胱过度活动症）

VLPP的参考值范围 VLPP>90 cmH2O: 尿道功能正常

压力性尿失禁分度 轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少 每周发作2次 中度：尿失禁发生在快步行走等日常活动时 重度：在站立位时即发生尿失禁

Fgure-1 Six site (point Aa,Ba,C,D,Bp,and Ap),genital hiatus(gh),perineal body(pb),and total vaginal length(TVL) used for pelvic organ prolapse quuantitation(POP-Q) Reproduced with permission from Bump RC,et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 75:10,1996

POP-Q评估指示点及范围 注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0 参照点 解剖描述 定位范围（cm） Aa -3～+3 Ba Aa点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处 -3～+TVL C 子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处 +/-TVL D 未切除子宫者的阴道后穹窿 （子宫切除术无宫颈者，D点无法测量，D点用于鉴别宫颈延长的程度） Ap 阴道后壁中线距处女膜缘3cm处 Bp Ap点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处 gh 尿道外口到阴唇后联合中点的距离 无限定值 pb 阴唇后联合到肛门开口中点的距离 tvl 当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度 注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0

POP-Q分度标准 POP-Q 具 体 标 准 分度 解剖描述 定位描述 无脱垂 具 体 标 准 分度 解剖描述 定位描述 无脱垂 Aa 、Ap、 Ba、 Bp均在－3cm处，C点或D点位置在 －tvl～－（tvl－2）cm处。 Ⅰ 范围大于0级，脱垂的最远端在处女膜缘内侧，距处女膜缘>1cm 脱垂的最远端定位于<－1cm Ⅱ 脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜缘< 1cm 脱垂的最远端定位于－1～+1cm Ⅲ 脱垂的最远端在处女膜缘外侧，距处女膜缘>1 cm，但小于（tvl-2）cm 脱垂的最远端定位于+1cm～（tvl－2）cm Ⅳ 全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘>（tvl-2）cm 脱垂的最远端定位于>（阴道全长－2）cm

6-point & 3-distance (length / high) patient POP-Q 9 grid anterior wall Aa Ba Cervix or cuff C genital hiatus gh perineal body pb Total vaginal length tvl posterior wall Ap Bp Posterior fornix D

女性盆底功能障碍的防治策略 加强宣教及生活方式干预 重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防 尽量减少医源性的盆底组织损伤 普及和推广产后康复治疗 重视子宫切除术后盆底康复治疗

盆底功能康复技术 盆底肌肉训练（kegel训练） 生物反馈辅助的盆底肌肉训练 低频电刺激 膀胱训练（行为治疗） 家庭功能康复器

第一届国际尿失禁咨询委员会ICI建议的SUI诊疗原则 盆底康复(pelvic floor rehabilitation， PFR)为尿失禁首选的基本治疗方法。 目的：改善盆底肌肉张力和收缩性，预防和治疗压力性尿失禁。 优点： 并发症少 风险小 尤其适合老年患者 大部分患者可减轻症状

盆底肌肉训练（kegel训练） 1948年由Arnold Kegel 首次提出 有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量 可用手法操练 为最传统的非手术治疗方法

实际操作

盆底肌肉训练（kegel训练） 使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善 Elia G，Berghmans A，1993 轻度尿失禁患者，68%明显改善 重度尿失禁患者，13%明显改善 Elia G，Berghmans A，1993

盆底肌肉训练方法（kegel训练） 做缩紧肛门阴道的动作 每次收紧不少于3秒后放松 连续做15-30分钟 每日进行2-3次，或每日做150-200次 6-8周为1个疗程 4-6周患者有改善 3个月明显效果

盆底肌肉训练（kegel训练） 目的：加强盆底肌肉 改善尿道、肛门括约肌的功能 适应症： 轻-中度尿失禁 轻度子宫、膀胱、直肠脱垂 术前术后的辅助治疗 改善性生活质量 产后盆底康复 无副作用及并发症

盆底肌纤维类型 Ⅰ类纤维：强直收缩，长而持久，不易疲劳 Ⅱ类纤维：阶段性收缩，快速短暂，易疲劳 耻骨-阴道肌和耻骨-直肠肌70% 耻骨-尾骨肌90% 髂骨-尾骨肌68% Ⅱ类纤维：阶段性收缩，快速短暂，易疲劳 Ⅱa类纤维和Ⅱb类纤维：浅层肌

盆底肌肌力下降的临床表现 盆底深层肌纤维 盆底浅层肌纤维Ⅰ类肌力↓ Ⅰ类肌力↓的表现：阴道松弛、子宫或阴道脱垂、体位性持续漏尿 Ⅱ类肌力↓的表现：咳嗽、大笑、运动、运动等动作时的漏尿 盆底浅层肌纤维Ⅰ类肌力↓ 表现为阴道口松弛、性功能障碍、反复泌尿感染、尿急、尿频

Ⅰ类纤维 Ⅱ类纤维a Ⅱ类纤维b 特征 紧张性纤维 紧张—相位性纤维a 相位纤维b 疲劳度 + ++ +++ 收缩力 2g 10g 50g Mechanical, Electrical and physiological Properties of Muscle Fibres 肌肉纤维的机械的，肌电生理学的特征 Ⅰ类纤维 Ⅱ类纤维a Ⅱ类纤维b 特征 紧张性纤维 紧张—相位性纤维a 相位纤维b 疲劳度 + ++ +++ 收缩力 2g 10g 50g 收缩时间 100ms 50ms 30ms 神经传导速度 60~80m/s 80~100m/s 90~130m/s 最小频率 8Hz 20Hz 40Hz 肌肉痉挛时频率 33Hz 80Hz 毛细血管 需氧性 厌氧性 去极化时间 320~740us 160~320us 20~160us

盆底肌肉肌力分级 一类纤维：用口令叫病人收缩阴道，以收缩持续时间和连续完成次数来分级。 IC级：手指感觉不到肌肉收缩动作，但不能区分完全无收缩力还是病人不懂收缩。 1 级：能感觉到肌肉轻微收缩（蠕动），但不能持续。 2 级：能明显感觉肌肉收缩，但仅能持续两秒。并能完成两次。 3 级：肌肉收缩能使手指向上向前运动，持续时间可达到三秒。能完成三次。 4 级：肌肉收缩有力，能抵抗手指的压力，持续时间可达四秒。能完成四次 5 级：肌肉收缩有力，能持续对抗手指压力达五秒或以上。完成五次以上

盆底肌康复训练的要点 学习识别并有意识地控制盆底肌肉 掌握正确的方法（避免腹肌收缩） 根据盆底肌损伤情况（肌纤维受损的程度和类型）进行有针对性、个体化的训练 循序渐进、适时适量、持之有恒

盆底肌肉训练（kegel训练） 正确的训练方法

如何进行正确的盆底训练 手法训练 排尿时中止尿流的方法 辅助器具 生物反馈和低频电刺激的辅助 切记：不要收缩腹肌

生物反馈治疗 采用模拟的声音或视觉信号 反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态 患者或医生了解盆底锻炼的正确性 获得正确的、更有效的盆底训练方法 有效率60-70%

1类纤维生物反馈

2类纤维生物反馈

生物反馈治疗 阴道直肠压力球囊 阴道直肠肌电图探测仪

电刺激作用（Electrostimulation） 唤醒本体感受器 肌肉被动锻炼 抑制膀胱逼尿肌收缩 镇痛 促进局部血液循环

肌纤维刺激参数 Fibres I : 8~33 Hz, larg.imp.320~740µs, R=T, 10-15 mn Fibres IIa : 20~50 Hz, larg.imp.160~320µs, R=2T,10 mn IIa类常用：50Hz, larg.imp.200µs, R=T, 10 mn Fibres IIb : 40~80 Hz, larg.imp.20~160µs, R=3T, 5 mn IIb类常用：70Hz, larg.imp.50-90µs, R=T, 5 mn

盆底电刺激原理及方法 原理：提供了对阴部神经和盆腔神经的反射性刺激或神经肌肉的直接刺激，加强肌肉强度 方法：每次20-30分钟 1周2次 6周为1疗程

盆底康复治疗的原则 先训练Ⅰ类纤维，提高综合肌力 在Ⅰ类纤维肌力达到三级以上才开始Ⅱ类纤维的训练 整体肌肉功能增强（Ⅰ类+Ⅱ类） 随意控制能力的训练及A3反射的训练 场景反射（条件反射）的训练 腹部与盆底肌肉收缩协调性训练

12个反射 充盈阶段：A类有4个反射 排尿预备阶段：B类有2个反射 排尿阶段：C类有5个反射 排尿完成阶段：D类有1个反射

盆底电刺激 Galloway NT，1999 Yasuda K，1999 34%完全治愈，32%明显改善 治愈率为30%-60%，改善率为60%-90% Yasuda K，1999

生物反馈+盆底电刺激 挪威3198例报道： 电刺激与盆底肌肉训练结合 效果更佳，尤其绝经后的患者 家用电刺激仪与盆底肌肉训练相结合 61%治愈，29%明显改善 Indpekvam S，et al.2001 电刺激与盆底肌肉训练结合 效果更佳，尤其绝经后的患者

生物反馈+盆底电刺激 治疗方案推荐 绝经前：每次30分钟 疗程10次 每周2次，共5周 绝经后：每次60分钟 疗程20次 每周2次，共20周

如何增加治疗效果 患者治疗的主观愿望 使治疗更为方便---家用治疗仪 医师、训练师的作用 良好的沟通 适时的鼓励 心理辅导

盆底肌肉训练 生物反馈辅助下盆底肌肉训练 电刺激治疗 生物反馈+电刺激治疗 可作为产后康复训练的重要内容

中国妇女盆底防治中心网项目 建立全国女性盆底功能障碍防治网 开展大范围的流行病学研究 制定适合我国妇女的盆底康复治疗方案 开展临床诊治实用技术的研究和推广 制定盆底功能障碍性疾病防治的专项发展规划 开展与盆底康复治疗相关的科研项目

项目的任务 中心每年盆底功能障碍防治数不低于1万人 产后盆底康复治疗率60% 建立妇女盆底功能障碍的三级防治中心 相关医护人员接受技术培训 对于取得的盆底功能障碍临床数据及时通过网络软件上报 每年增加盆底功能障碍防治的专项投入

2009-2013年建立全国5000家医院盆底网 10CENT 25省375 CPB,2195 CPP,2420 CCP CPP de Saint Omer 11 CPB CERINS CERINS 11CPB 11CPB CERINS CERINS 21 CPB CERINS 21CPB

2009年 全国5个CENT 5省 75 CPB 439 CPP CERINS CERINS CERINS CERINS 21 CPB CPP de Saint Omer 11 CPB CERINS CERINS 11CPB 11CPB CERINS CERINS 21 CPB CERINS 21CPB

2009年 广东省 21 CPB 67 CPP 1CERINS CPB21家 CPP67家 每23县市\44县

谢谢您的聆听！