DRG系統報表解讀

健保DRG制度之規劃

DRG支付系統重要內涵 DRG System 分 類 架 構 支 付 原 則 審 查 制 度 (專業) (協商) (專業/行政) 資料來源:中央健保局

Tw-DRG分類架構(1) 制度設計之基礎 參考臨床專業意見及費用統計結果 以CMS(HCFA)/DRG第十八版為藍本 以ICD-9-CM 2001年版為疾病分類代碼 Tw-DRG之分類變項：參考CMS/DRG 疾病診斷、併發症／合併症：主次診斷 手術種類：主次手術 出院狀況：轉歸代碼 性別、年齡：病人基本資料 參考臨床專業意見及費用統計結果 資料來源:中央健保局

Tw-DRG分類架構(2) 第一版DRG 以美國(CMS)DRG分類架構為主 498個DRGs，全部住院案件皆實施 於91年4月完成及公開 DRG351(男性結紮)、DRG362(女性結紮)、DRG437(酒精、藥物成癮，合併復健及解毒治療) 、DRG436(酒精、藥物成癮，合併復健治療) 增加3個DRG DRG3(顱骨切除術，年齡0~17歲)、DRG57(咽扁桃腺及增殖體切除術，顎扁桃腺或咽扁桃腺摘出除外，年齡大於等於18歲)、DRG400(淋巴瘤及白血病重大手術)再區分為『有合併症或併發症』及『無合併症或併發症』 於91年4月完成及公開 試用於審查作業(異常管理) 資料來源:中央健保局

Tw-DRG分類架構(3) 第二版DRG 以美國(CMS)DRG分類架構為主。 針對第一版CV高(>100)之DRG之群組再予細分。 976個DRGs ，部分住院案件未實施。 排除死亡、自動出院或轉院、長期住院、 MDC19及20(精神病)及主診斷為癌症(140.xx-175.xx、179.xx-208.xx 、V58.0、V58.1 、 V67.1、V67.2)及試辦計畫個案。 第二版DRG再分類架構 依Principal Diagnosis/依OR Procedure/依CC/依Age 資料來源:中央健保局

Tw-DRG分類架構(4) 第三版 部分DRG參考專家意見略作修正。 969個DRGs，排除條件修正為 分類架構已函請相關醫學會檢視。 MDC19及20(精神病)、主診斷為癌症(140.xx-176.xx、179.xx-208.xx、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2) 、試辦計畫、呼吸器依賴患者、主次診斷為愛滋病及主次診斷為血友病及罕見疾病之住院個案 住院日>60天 分類架構已函請相關醫學會檢視。 以94年1-6月資料計算相對權重 資料來源:中央健保局

Tw-DRGV2.0及V3.0排除案件比率分析 註:以94年1-6月資料計算 資料來源:中央健保局

DRG各版本解釋力分析 *Averill et al.,(1998),利用1993年出院病人病例紀錄摘要檔 **李玉春(2005),全民健康保險住院病例組合採行ID-DRG之可行研究:利用健保2001-2003年住院申報資料 ***2005年1-6月住院申報資料統計 資料來源:中央健保局

Tw-DRG導入時程規劃(1) 資料來源:中央健保局

Tw-DRG導入時程規劃(2) 資料來源:中央健保局

Tw-DRG支付原則(1) 支付方式： 費用上限臨界點 費用下限臨界點 定額+ 超過部分*0.6 核實申報 定額支付 =RW*SPR RW *( SPR*25% + Hospital Base Rate *75%)(1+基本診療加成*25%+兒童加成) 1.二者比例逐年改變，分4年達到PR 100%、HBR 0% 2.RW、PR、HBR由健保局統一計算後公告 資料來源:中央健保局

Tw-DRG支付原則(2) 費用涵蓋範圍(window of period) SPR( Standard Payment Rate )標準給付額： 全國94年1-6月資料中屬於DRG範圍且點數介於上下限臨界點範圍內之總點數／全國94年1-6月資料中屬於DRG範圍且點數介於上下限臨界點範圍內之總權重 並以點數中平原則調整後之數值 資料來源:中央健保局

Tw-DRG支付原則(3) 加算條件(1) 基本診療差異 兒童加成 醫學中心9%、區域醫院7% 、地區教學醫院4% <6個月：外科系30% 、內科系19% >=6個月，<2歲：外科系10% 、內科系14% 資料來源:中央健保局

Tw-DRG支付原則(4) 加算條件(2) 自動出院及轉診個案 山地離島醫院訂定加成：依各項通則計算後加成2% 教學成本之支付回歸全民健康保險醫療費用支付標準總則之規定辦理(4%) 自動出院及轉診個案 依per diem(DRG定額/幾何平均住院日)支付 資料來源:中央健保局

Tw-DRG支付原則(5) Outlier之定義 上限臨界點 下限臨界點 方案1各DRG以97.5百分位值為費用上限臨界點 資料來源:中央健保局

Tw-DRG V3.0財務衝擊 (以方案2為例) 資料來源:中央健保局

結論 DRG支付制度 院所應加強coding品質 院所應加強醫療資源使用效率化 分階段(4年)導入 各層級基本診療章之差異將予考量 內部人員訓練 院所應加強醫療資源使用效率化 Clinical Path 資料來源:中央健保局

支付原則修正方向(二) 採分年達成費用占率 ─第一年以全國平均占25%、各別醫院占75% ─依次每年調整2項之占率 ─分4年達成以全國平均支付 全面導入優先考量 ─以總點數中平為計算原則 考量費用移轉問題 ─各DRG之給付，包含當次住院、住院前或出院後與該次住院相關之各項診療。

CMI (Case-mixed Index)病例組合指標 Base rate 校正後之平均費用 所有個案RW總和 ＝ 所有個案數 該院所有個案平均費用 ＝ 該院之CMI

支付原則修正方向(三) = RW (Relative Weight)權重 該DRG平均點數 全國平均點數 各DRG之RW是以基礎資料(91年至93年)去2.5百分位以下及97.5百分位以上極值後計算 該DRG平均點數 全國平均點數 =

支付原則修正方向(四) = DRG範圍之總點數 DRG範圍之總權重 HBR (Hospital Base Rate)

支付原則修正方向(五) = SPR (Standard Payment Rate)標準給付額 DRG介於上下臨界點範圍內之總點數 全國93年資料中屬於DRG範圍且點數介於上下臨界點範圍內之總點數/全國93年資料中屬於DRG範圍且點數介於上下線臨界點範圍內之總權重 以點數中平原則調整後之數值 DRG介於上下臨界點範圍內之總點數 =

支付原則修正方向(六) ABC區及費用支付示意圖（RW2） 點數落點為低於下限臨界點者，核實申報 點數落點為介於上、下限臨界點者： 下限點數臨界點 單一支付點數 上限點數臨界點 (三方案) ▼ ▼ ▼ 核 實 區 A Zone B Zone C Zone 單一支付點數+超過臨 界點部分費用之60％ 核實申報 按單一支付點數支付 點數落點為低於下限臨界點者，核實申報 點數落點為介於上、下限臨界點者： RW*(SPR*25%+HBR*75%) 二者比例逐年改變，分四年達到SPR100%，HBR0% RW,SPR,HBR由健保局統一計算後公告 點數落點超過上限臨界點者： RW*(SPR*25%+HBR*75%) +超過部分*0.6

支付原則修正方向(七) Outlier之設定方式 方案一 各DRG以點數之97.5百分位值為上限臨界點 方案二 各DRG以SPR*RW*2.62為上限臨界點 2.62倍係以「點數中平」及「Outlier點數佔率5.1%」二項原則計算而得 方案三 各DRG以SPR*RW+73,347為上限臨界點 74347係以「點數中平」及「Outlier點數佔率5.1%」二項原則計算而得

DRG下管理的思考

CMI v.s. Base Rate Not Bad 資源浪費? Good 非必要住院? Base Rate CMI (Up Coding?)

截 長 補 短 N c a b $

截 長 補 短 N c a b $

截 長 補 短 N c a b $

486 Pneumonia DRG C_NAME n RW 48302 除臉、口腔及頸部以外疾患之氣管造口術，無合併症或併發症 1 5.994494 07601 其他呼吸系統手術，有合併症或併發症 2 3.06132 07602 3.076222 07502 胸部重大手術，無合併症或併發症 3.318322 07504 2.475773 07703 其他呼吸系統手術，無合併症或併發症 3 1.457409 47701 非廣泛性手術與主要診斷不相關者，年齡大於等於18歲，有合併症或併發症 5 1.887072 07503 胸部重大手術，有合併症或併發症 8 4.107866 49001 愛滋病帶原者有或無其他相關症候，有合併症或併發症 1.667582 47502 使用人工呼吸器之呼吸系統診斷，無合併症或併發症 14 1.981424 07501 16 5.082419 46801 手術與主要診斷不相關者，年齡大於等於18歲，有合併症或併發症 17 3.35929 07603 19 2.557681 48301 除臉、口腔及頸部以外疾患之氣管造口術，有合併症或併發症 31 8.636151 09101 單純性肺炎及胸（肋）膜炎，年齡0~17歲，有合併症或併發症 140 0.475481 47501 使用人工呼吸器之呼吸系統診斷，有合併症或併發症 191 3.901694 090 單純性肺炎及胸（肋）膜炎，年齡大於等於18歲，無合併症或併發症 692 0.493919 09102 單純性肺炎及胸（肋）膜炎，年齡0~17歲，無合併症或併發症 878 0.368548 089 單純性肺炎及胸（肋）膜炎，年齡大於等於18歲，有合併症或併發症 1308 1.032963

權重(RW)決定要素-病歷記錄

DRG089 RW:1.1010 住院天數:19 總費用:141,140 CASE 1 出院診斷 Severe pneumonia(486) with septic shock(038.9),acute respiratory failure(518.81) Lung Ca with multiple bone metastasis (162.3,198.5,198.89) Anemia(285.9) Af with RVR DM(250.00) Demntia(290.0) Old CVA(438.9) 處置(34.04,34.91,83.95,99.21,99.04,)

跳出DRG 修正(一) 出院診斷 Lung Ca with multiple bone metastasis (162.3,198.5,198.89) Severe pneumonia(486) with septic shock(038.9),acute respiratory failure(518.81) Anemia(285.9) Af with RVR DM(250.00) Demntia(290.0) Old CVA(438.9) 處置(34.04,34.91,83.95,99.21,99.04,)

DRG41601 RW:1.7110 總費用:141,140 修正(二) 0.61 出院診斷 septic shock(038.9) ,Severe pneumonia(486) ,acute respiratory failure(518.81) Lung Ca with multiple bone metastasis (162.3,198.5,198.89) Anemia(285.9) Af with RVR DM(250.00) Demntia(290.0) Old CVA(438.9) 處置(34.04,34.91,83.95,99.21,99.04,)

DRG08701 RW:1.7561 總費用:141,140 修正(三) 0.6651 出院診斷 acute respiratory failure(518.81), Severe pneumonia(486) with septic shock(038.9) Lung Ca with multiple bone metastasis (162.3,198.5,198.89) Anemia(285.9) Af with RVR DM(250.00) Demntia(290.0) Old CVA(438.9) 處置(34.04,34.91,83.95,99.21,99.04,)

CASE 2 出院診斷 Right lower lobe pneumonia(486) DRG089 RW:1.1010 住院天數:22 總費用:144,746 CASE 2 出院診斷 Right lower lobe pneumonia(486) Urinary tract Infection(599.0) Normocytic anemia(285.9) Impaired liver function(573.8) CVA, right side paralysis(438.9)

修正(一) 出院診斷 Right lower lobe pneumonia due to MRSA (482.41) DRG07903 RW:1.7203 住院天數:22 總費用:144,746 修正(一) 0.6193 出院診斷 Right lower lobe pneumonia due to MRSA (482.41) Urinary tract Infection(599.0) Normocytic anemia(285.9) Impaired liver function(573.8) CVA, right side paralysis(438.9)

修正(二) 出院診斷 Urinary tract Infection(599.0) DRG320 RW:0.8952 總費用:141,140 修正(二) 0.2058 出院診斷 Urinary tract Infection(599.0) Right lower lobe pneumonia(486) Normocytic anemia(285.9) Impaired liver function(573.8) CVA, right side paralysis(438.9)

CASE 4 出院診斷 處置(34.91,34.04,54.91,99.10) DRG089 RW:1.1010 住院天數：36 總費用:241,070 CASE 4 出院診斷 Suspected liver abscess (572.0) or complicated cyst (573.8) with right loculated pleural effusion(511.1) Pneumonia(486) Right adrenal tumor , cause unknown?(239.7) Hypertensive cardiovascular disease(402.90) Hepatitis B carrier(V02.61) Senile dementia(290.0) Old pulmonary tuberculosis(137.0) Benigh prostate hypertrophy(600.0) 處置(34.91,34.04,54.91,99.10)

修正(一) 出院診斷 處置(34.91,34.04,54.91,99.10) DRG07904 RW:2.2134 住院天數：83 總費用:434,379 修正(一) 1.1124 出院診斷 Suspected liver abscess (572.0) or complicated cyst (573.8) with right loculated pleural effusion(511.1) Pneumonia(486) Right adrenal tumor , cause unknown?(239.7) Hypertensive cardiovascular disease(402.90) Hepatitis B carrier(V02.61) Senile dementia(290.0) Old pulmonary tuberculosis(137.0) Benigh prostate hypertrophy(600.0) 處置(34.91,34.04,54.91,99.10)

成敗關鍵-成本控制

DRG09102單純性肺炎及胸（肋）膜炎， 年齡0~17歲，無合併症或併發症 住院天數為自變項X 總醫療點數為因變項Y Y=2989.208+1988.728X 每增加1天增加1988.728

DRG09102單純性肺炎及胸（肋）膜炎， 年齡0~17歲，無合併症或併發症 建議天數：4.1 平均醫療點數：10858 樣本天數4 樣本平均醫療點數：10944

計算結果 項目 診察費 病房費 管灌 膳食費 檢查費 放射線 診察費 治療 處置費 手術費 復健 治療費 血液 血漿費 平均值 佔率 目標值 管灌 膳食費 檢查費 放射線 診察費 治療 處置費 手術費 復健 治療費 血液 血漿費 平均值 $1,415.78 $4,171.50 $0.00 $1,378.46 $252.25 $2,085.97 佔率 12.06% 35.53% 0.00% 11.74% 2.15% 17.77% 目標值 $1,309.46 $3,858.24 $1,274.94 $233.31 $1,929.32 血液 透析費 麻醉費 特殊 材料費 藥費 藥事 服務費 精神科 治療費 注射 技術費 嬰兒費 $211.98 $1,723.80 $369.82 $130.03 1.81% 14.68% 3.15% 1.11% $196.06 $1,594.35 $342.04 $120.27