急性胆源性胰腺炎 的内镜下治疗 姚俊 消化内科 2013. 12. 14

内容 概念：分型（临床、病理）、并发症（全身、局部） 病因：胆源性、高血脂性 临床表现：腹痛 生化检查：淀粉酶 影像学检查：CT 病情评估：指标（综合评分、单项） 诊断：流程 治疗：监护、复苏、氧疗、EEN、对因和对症、MOST（VT、CRRT、腹腔盥洗）

概 念 急性胰腺炎 病理分型 临床分型 胰腺急性无菌性炎症；胰酶提前激活自身消化有关 可累及远隔器官 间质水肿型 出血坏死型 轻型急性胰腺炎 概 念 急性胰腺炎 胰腺急性无菌性炎症；胰酶提前激活自身消化有关 可累及远隔器官 病理分型 间质水肿型 出血坏死型 临床分型 轻型急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 暴发性胰腺炎（早期重症急性胰腺炎）

重症急性胰腺炎（SAP） 具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变 且具有下列之一者 急性持续性腹痛 血清淀粉酶正常值上限3倍 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿） 器官功能衰竭 Ranson评分 3；APACHE-II 评分 8； CT分级为D、E

急性胰腺炎病因 高甘油三酯 药物 自身免疫 医源性 酒精性 感染 特发性 遗传 代谢 肿瘤 其他 解剖异常 创伤 血管性 胆源性 Somogyi L et al. Gastroenterology 2001 Chang MC et al. Hepatogastroenterology 2003

中国急性胰腺炎病因分析 Mainland of China 11 Hospitals 6223 patients 10 years: 1994.09~2004.09 其他 酒精性 特发性 高血脂性 胆源性 500 1000 1500 2000 2500 3000 3385 1228 782 496 332 (54.4%) (19.7%) (12.6%) (8.0%) (5.3%) 长海资料

临床表现 腹痛 恶心、呕吐 发热 全身并发症 急性肾衰 少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的） 横结肠坏死 体征 ≤1周：急性炎症（炎性因子） 2～3周：坏死胰腺组织感染（胆源性：胆管炎、胆囊炎也可发热） 全身并发症 心动过速、低血压 肺不张、胸腔积液、呼衰 急性肾衰 横结肠坏死 体征 上腹部压痛 腹膜刺激症 胰源性腹水 Grey-Turner症 Cullen征 左侧（区或性）门脉高压症 腹部肿块（积液、囊肿）

诊断流程 AP？ 中华消化学会胰腺学组 2013.12 上腹痛、体征 动态血淀粉酶测定增高 急性胰腺炎诊断初步建立 血生化、B超、评分系统评估、CE-CT 病因诊断 严重程度评估 中华消化学会胰腺学组 2013.12

生化检查 中华消化学会胰腺学组 2013.12 上海 血清淀粉酶 血清标志物 轻度升高亦可见于其他急腹症 活性高低与病情不呈相关性 ≥正常上限3倍 轻度升高亦可见于其他急腹症 活性高低与病情不呈相关性 血清标志物 非独立诊断指标，可作为判断严重程度的辅助指标 推荐CRP ，发病后72h150mg/L提示胰腺组织坏死 中华消化学会胰腺学组 2013.12 上海

急性胆源性胰腺炎 Lab test ALT> 3 X ULM（PPV＝95％） AST、ALP、γ-GT、胆红素↑ 发生机制

胆结石患者发生急性胰腺炎的危险因素 结石大小与胰腺炎严重程度无关！ 高危 低危 胆囊管直径 >5 mm 细 结石数量 >20个 少 结石大小 <5 mm 大 Slide 157 Gallstones: risks for pancreatitis The risk of developing gallstone pancreatitis is affected by characteristics of the stones and anatomy. Thus, risk increases with a larger cystic duct, increasing stone number and smaller stone size. Armstrong CP, Taylor TV, Jeacock J, Lucas S. Br J Surg 1985; 72:551-5 Taylor TV, Armstrong CP. Br Med J 1987; 294:1320-2 结石大小与胰腺炎严重程度无关！ Taylor TV et al. BMJ 1987 Armstrong CP et al. Br J Surg 1985 Sugiyama M et al. GIE 2004

微结石 <2～3 mm，胆红素钙颗粒、胆固醇结晶 复发性胰腺炎或特发性胰腺炎常见病因 检测方法：ERCP 取材 37.5C 내용추가 2000 rpm 10 min 37.5C

胆管、胰管汇合形式

TJF-240电子十二指肠镜全景及头端局景

拉式十二指肠乳头切开刀及引导钢丝

乳头针状切开刀

取石篮

胆管、胰管内引流支架

十二指肠乳头部基本结构

乳头旁憩室形态

结石的乳头部嵌顿

病例一 姓 名：巫** 性 别：女 年 龄：65岁 间断中上腹胀痛三年。 患者三年前无确切诱因出现右上腹胀痛不适感，阵发性加重，疼痛评分3/10分，不向肩、腰、背部放射，时有恶心、呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物，无呕血及隔夜食，呕吐后腹部不适稍有好转，偶有畏寒、发热（未测体温），伴有尿黄。三年前于镇江市江滨医院查MRI示：符合胆总管多发结石伴肝内外胆管扩张表现，胆囊切除术后，肝脏及脾脏高信号结节，左肾囊肿。症状时有发作，可自行缓解，现为进一步诊断及ERCP收入我科。病程中患者无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，大便正常；无上腹部规律性疼痛及夜间饥饿痛，无反酸、嗳气。患者现一般情况尚可，食欲睡眠尚可，大便正常，未见明显体重改变。

病例一

病例二 姓 名：康**性 别：男年 龄：83岁婚 姻：已婚出生地：江苏省镇江市民 族：汉族确诊前列腺癌四年余,皮肤黄染二周，发热、上腹痛三天。2009年患者因“尿频、尿急”在我院行PSA、F-PSA明显偏高，行盆腔MR示：前列腺癌伴盆腔淋巴结转移，多处骨转移，膀胱侵犯可能。胸部CT示：胸廓骨骼多发转移。行骨扫描示：全身多发骨转移。行前列腺活检示：中分化腺癌。后于2009-12-01至2009-12-15行C7-L1行放疗DT38GY/19FX.后于2010-01-19在泌尿外科行PKRP+去势术。术后口服氟他胺治疗。2012年5月份患者无明显诱因下出现两侧胸部疼痛，呈阵发性隐痛，伴后颈部酸痛，查颈胸腰椎MR示：颈胸腰骶椎、髂骨多发骨转移。予帕米膦酸二钠静滴，于2012-05-29行C4-7放疗DT24GY/8FX.胸骨及两侧肋骨放疗DT30GY/10FX.放疗后后颈部酸痛有好转，两侧胸部疼痛缓解。后定期予帕米膦酸二钠静滴。此后一直口服比卡鲁胺治疗。二周前始患者无明显诱因下出现皮目黄染，黄染进行性加重，胃纳下降，三天前出现发热伴右上腹部疼痛，无放射痛、恶心，无白陶土大便，未测体温，初无明显畏寒，1天前出现畏寒，无头昏、乏力，感胸闷，无心慌，无咳嗽、咳痰，无腹胀、腹泻，今日凌晨04：20来我院就诊，测体温38.5℃查肝胆脾胰B超示胆囊结石？胆囊炎，胆总管上段扩张，肝内胆管轻度扩张，追查腹部平扫CT示1.前列腺癌术后伴弥漫成骨性骨转移；2，胰头占位伴肝内外胆管及胰管扩张，建议进一步检查；3，肝囊肿？肝右叶钙化灶；4.两下肺间质性改变，双侧胸膜增厚。ECG示正常范围心电图；血常规示白细胞6.1*109/L，HGB79G/L，PLT263*109/L；肾功能电解质示糖8.73mmol/l，K3.2mmmol/l钙1.88mmol/L，血淀粉酶110u/l；凝血功能示凝血酶原时间17.1秒，国际标准化比值1.43INR，纤维蛋白原4.91g/L。D-二聚体2.08mg/L；遂予头孢曲松、甲硝唑抗感染、补钾治疗，治疗后腹痛好转、畏寒缓解，体温有所下降，今为进一步诊治收住入院，目前腹痛评分1/10分，胃纳一般，尿量可，睡眠欠佳。

病例二 NO. 项 目 结 果 参考值 单 位 1 谷丙/谷草 0.65 2 血淀粉酶 62.00 20.00～220.00 u/l 1  谷丙/谷草  0.65        2  血淀粉酶  62.00    20.00～220.00  u/l  3  球蛋白  24.50  ↓  25.00～36.00  g/l  4  间接胆红素 122.60  ↑  0.00～15.00  umol/l  5  总胆红素  261.30  ↑  2.10～17.30  umol/l  6  直接胆红素 138.70  ↑  0.00～5.80  umol/l  7  总蛋白  51.20  ↓  60.00～80.00  g/l  8  白蛋白  26.70  ↓  35.00～55.00  g/l  9  谷草转氨酶 216.00  ↑  0.00～40.00  u/l  10  谷丙转氨酶 140.00  ↑  0.00～40.00  u/l  11  碱性磷酸酶 980.00  ↑  40.00～135.00  u/l  12  谷氨酰氨基转肽酶  543.00  ↑  5.00～40.00  u/l  13  总胆汁酸  71.30  ↑  0.00～18.00  umol/l  14  前白蛋白  150.00  ↓  200.00～450.00  mg/l  15  腺苷脱氨酶  3.30    0.00～20.00  u/l  16  白球比  1.09    1.00～2.50    17  直胆/总胆  0.53    0.00～0.60   

病例二 检验日期: 2014/07/22 报告日期: 2014/07/22 4 间接胆红素 339.90 ↑ 5 总胆红素 442.70 ↑ 检验日期: 2014/07/22 报告日期: 2014/07/22 4 间接胆红素 339.90 ↑ 5 总胆红素 442.70 ↑ 6 直接胆红素 102.80 ↑ 7 总蛋白 63.70 8 白蛋白 31.30 ↓ 9 谷草转氨酶 546.00 ↑ 10 谷丙转氨酶 306.00 ↑ 11 碱性磷酸酶 2123.00 ↑ 12 谷氨酰氨基转肽酶 620.00 ↑ 13 总胆汁酸 114.20 ↑ 14 前白蛋白 182.00 ↓ 15 腺苷脱氨酶 4.90 16 白球比 0.97 ↓ 17 直胆/总胆 0.23

病例二

病例三 NO. 项 目 结 果 参考值 单 位 1 谷丙/谷草 4.22 2 血淀粉酶 54.00 20.00～220.00 u/l 1  谷丙/谷草  4.22        2  血淀粉酶  54.00    20.00～220.00  u/l  3  球蛋白  27.90    25.00～36.00  g/l  4  间接胆红素  14.50    0.00～15.00  umol/l  5  总胆红素  23.90  ↑  2.10～17.30  umol/l  6  直接胆红素  9.40  ↑  0.00～5.80  umol/l  7  总蛋白  64.90    60.00～80.00  g/l  8  白蛋白  37.00    35.00～55.00  g/l  9  谷草转氨酶  23.00    0.00～40.00  u/l  10  谷丙转氨酶  97.00  ↑  0.00～40.00  u/l  11  碱性磷酸酶  232.00  ↑  40.00～135.00  u/l  12  谷氨酰氨基转肽酶  202.00  ↑  5.00～40.00  u/l  13  总胆汁酸  1.80    0.00～18.00  umol/l  14  前白蛋白  255.00    200.00～450.00  mg/l  15  腺苷脱氨酶  5.50    0.00～20.00  u/l  16  白球比  1.33    1.00～2.50    17  直胆/总胆  0.39    0.00～0.60   

病例三

病例三 核对患者身份无误后插镜，十二指肠镜顺利通过食管、胃，进入十二指肠降部，所经过部位未见明显异常。十二指肠乳头呈乳头状扁平状,开口为绒毛状，乳头位于憩室边缘。电刀经导丝插入胆管内，注入30%泛影葡胺，胆总管扩张，约1.3cm，见多枚充盈缺损影，最大约1.0*1.1cm；肝内胆管显影不扩张。胆囊显影，见充结石影；胰管未显影。内镜用10mm柱状水囊扩张乳头括约肌，用取石网篮取出4枚黄褐色结石。取石气囊造影证实无结石后，放置鼻胆管引流。  检查结论 胆总管多发结石 胆囊结石 憩室旁乳头 EBD+取石+ENBD术   

姓 名：谢**性 别：女 年 龄：46岁 婚 姻：已婚 民 族：汉族 病例四 姓 名：谢**性 别：女 年 龄：46岁 婚 姻：已婚 民 族：汉族 1 谷丙/谷草 1.05 2 血淀粉酶 1370.00 ↑ 3 球蛋白 18.90 ↓ 4 间接胆红素 22.90 ↑ 5 总胆红素 47.90 ↑ 6 直接胆红素 25.00 ↑ 7 总蛋白 54.00 ↓ 8 白蛋白 35.10 9 谷草转氨酶 77.00 ↑ 10 谷丙转氨酶 81.00 ↑ 11 碱性磷酸酶 180.00 ↑ 12 谷氨酰氨基转肽酶 165.00 ↑ 13 总胆汁酸 22.00 ↑

病例四

小结 是急性胰腺炎吗？ 是急性胰腺炎吗？ 典型腹痛+血清酶学？ 是重症急性胰腺炎吗？ 是重症急性胰腺炎吗？ 中转ICU？ 胰腺炎的病因是什么？ ERCP+LC？降脂？ 有全身和局部并发症吗？ MOST？局部干预？ 早期诊断和甄别最关键 早期充分有效液体复苏和氧疗最有效 多学科协作最需要 救治队伍责任心最重要，认识水平最根本

谢谢！