原发性头痛的鉴别及诊疗思路 方立 主治医师 硕士 光山县人民医院内三科

第一部分：原发性头痛 第二部分：继发性头痛 7．缘于非血管性颅内疾病的头痛 8．缘于某一物质或某一物质戒的头痛 1．偏头痛 2．紧张型头痛 9．缘于感染的头痛 8．缘于某一物质或某一物质戒的头痛 7．缘于非血管性颅内疾病的头痛 6．缘于头颈部血管病变的头痛 5．缘于头颈部外伤的头痛 第二部分：继发性头痛 4．其他原发性头痛 3．丛集性头痛和其他三叉植物神经性头痛 2．紧张型头痛 1．偏头痛 第一部分：原发性头痛

病例 女性,38岁,农民 主诉“头痛8年” 8年前(30岁)无原因开始间断性头痛,双颞部搏动性疼, VAS疼痛评分=8-9 分，伴恶心，畏光，畏声等，每次需吃止痛药后10-30分钟可缓解，数天一次，5年前疼痛变为每天头痛，时轻时重，一般伴随症状不严重，仍每天吃止痛片。3年前开始每天喝白酒半斤，可使头痛缓解。近几年烦躁易怒，饮食差，入睡困难。

CDH 既往史：无特殊 无家族史 多次头CT，MRI，MRA无异常 TCD：右侧椎动脉血流速度偏低 常规血化验，ECG无异常。

慢性每日头痛CDH的定义 每个月头痛大于15天，且平均每天头痛时间超过4小时（如不治疗），达一个月以上。 原发性 慢性偏头痛（CM） LOGO 每个月头痛大于15天，且平均每天头痛时间超过4小时（如不治疗），达一个月以上。 原发性 慢性偏头痛（CM） 慢性紧张型头痛（CTTH） 持续性偏侧头痛（HC) 新发每日持续性头痛（NDPH) 继发性 慢性每日头痛CDH：药物过量性头痛 颈源性头痛 高颅压 低颅压 脑外伤后头痛 颞颌关节病性头痛 躯体化疼痛

慢性偏头痛（CM） 多半是无先兆性偏头痛 2~3%由普通转换而来 偏头痛每月发作15天以上 发作时间至少3个月（头痛频率增加偏头痛典型特征减少）

HC（持续性偏侧头痛） 固定一侧的单侧性疼痛 头痛每天发作，无间歇期 中重度头痛 伴至少一项：结膜充血流泪、流涕、眼睑下垂或 瞳孔缩小 对吲哚美辛绝对有效

NDPH（新发每日持续性头痛） 每天头痛，发作后或发作后3天内呈持续性 双侧头痛 轻中度头痛 压迫性或紧箍性 活动不加重 畏光、畏声或轻度恶心中不超过一项 头痛>3月

药物过度使用头痛是很常见的 MOH（药物过量使用性头痛） 规律性超量使用一种药物>3月 麦角类、曲坦类、阿片类、复方镇痛药>10天/月 单一止痛药>每月15天 超量使用药物期间头痛进展恶化 药物停止后2月内头痛消失或恢复到以往的形式

颈源性头痛 头痛仅限于一侧，始于颈部，可牵涉到前部，中重度疼痛，初期为发作性，后期为慢性波动性 颈部活动受限 麻醉性阻滞有效 偶伴有不严重的伴随症状：恶心、畏光、畏声、头晕、同侧视物模糊、吞咽困难、同侧眼眶周围水肿 临床、实验室或影像学证据表明病变位于颈椎或颈部软组织，是公认的导致头痛的原因 有效解除病因后疼痛3个月内消失

1、明确的病因 颅颈交界发育畸形、肿瘤、继发性颅底凹陷、上颈椎骨髓炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎、外伤性半脱位、肌张力障碍 2、尚存争议的原因 颈椎间盘病、脊柱病、甩鞭伤

躯体形式障碍性疼痛 至少有4种不同形式疼痛 有2种胃肠道症状(不包括疼痛) 2种其他症状 病程长,多种相关客观检查正常,但患者不相信仍反复就医.

CDH精神共病性 忧郁或焦虑症 CDH（慢性每日头痛） 73% CM（慢性偏头痛） 78% CTTH （慢性紧张性头痛） 64%

病例 女性,38岁,农民 主诉“头痛8年” 8年前(30岁)无原因开始间断性头痛,双颞部搏动性疼, VAS=8-9 分，伴恶心，畏光，畏声等，每次需吃止痛药后10-30分钟可缓解，数天一次，5年前疼痛变为每天头痛，时轻时重，一般伴随症状不严重，仍每天吃止痛片。3年前开始每天喝白酒半斤，可使头痛缓解。近几年烦躁易怒，饮食差，入睡困难。

本病例诊断 慢性偏头痛 MOH 酒精过度使用性头痛 焦虑状态

哪些病人需要住院治疗 CDH，门诊治疗效果不佳 药物过度使用病人，门诊戒药失败 偏头痛状况，需反复注射药物 最近发生的严重的头痛，怀疑有继发性原因 特殊类型严重头痛（如低颅压头痛，雷击头痛等），门诊处理不易 伴随有其他严重内科或精神科疾病，病情复杂

头痛住院治疗目标 打破头痛的恶性循环 戒除止痛药过度使用 排除继发性病灶之可能

为何需要戒除止痛药？ 过量或频繁的使用止痛药，会造成慢性头痛，即药物过量使用性头痛 药物过度使用会使预防治疗无效 头痛发作 使用急性止痛药 头痛发作增加且加剧 暂时疼痛减轻 使用更多急性止痛药物 药物浓度降低， 头更痛

戒除止痛药物（Detoxification） 氯丙嗪（5mg-10mg+NS 20ml IV /im q8h） （63%的头痛消失，>90%的头痛改善） 甲强龙 地塞米松 氟哌啶醇:Q-T间期 双氢麦角胺 1mg iv q8h （47-91%头痛消失，>60%头痛改善）

帮助药物戒除时预防头痛发作 丙戊酸注射（400mg ivgtt q12h） 10% Mgso4:14-24g/d ivgtt 利多卡因：2mg/min 胃复安：10mg iv/im

偏头痛预防用药 β受体阻断剂（普奈洛尔，阿替洛尔，美托洛尔） 抗抑郁药物（TCA，SSRI） 钙离子通道阻滞剂（西比灵，维拉帕米） AEDs（丙戊酸，托吡酯） 肉毒素 局部注射

本病例治疗 预防用药:氟桂嗪 黛力新 文拉法辛 都梁软胶囊 戒断药物: 戒酒, 1-3天的曲马多，鲁米那 预防用药:氟桂嗪 黛力新 文拉法辛 都梁软胶囊 戒断药物: 戒酒, 1-3天的曲马多，鲁米那 丙戊酸钠片口服: 1200mg/d，3天后无需注射曲马多,鲁米那,10天后自觉好转,要求出院. 出院后电话随访2次,每天200mg,Tid.

预防药物 80%病人至少减少50%发作次数 需三至四周，才会见效，评价药物疗效需要8周 超过6个月，发作已控制，可开始减药

谢谢！ 光山县人民医院内三科 电话：0376-8893607 18337616990 18638271362