有 机 磷 杀 虫 剂 中 毒 兰大一院 周 荣

急性有机磷杀虫剂中毒 定 义 ■ 短时间内大剂量接触 ■ 以神经系统损害为主, 全身性疾病 ■ 临床表现包括: 胆碱能神经兴奋、危象 中间期肌无力，迟发性周围神经病 全血胆碱酯酶活性降低（70%以下）

急性有机磷中毒的常见原因 职业性中毒：生产性中毒 使用性中毒 生活性中毒：误服、滥用、自杀、他杀 隐匿式中毒：不知不觉、吸收中毒

职业性中毒的主要原因 杀虫剂精制、出料、包装等过程中手套、衣服和口罩污染 生产设备密闭不严、跑、冒、滴、漏，设备检修、事故抢修过程中，吸入或污染手、皮肤等。 施药时配药浓度过高或手直接接触原液，施药人员喷洒时吸入污染手和皮肤

化 学 结 构： X－P Y [氧或硫] O－R O－R1 [烷基、芳基、羟胺基等] [丙基、烷氧基] 取代基不同、杀虫剂毒性相差很大。

油状液体、蒜臭味（对硫磷无臭无味），易溶于有机溶剂，不溶或微溶于水，对光、热、氧稳定，遇硷分解（敌百虫在硷性环境中转化为敌敌畏）。 理 化 特 性： 油状液体、蒜臭味（对硫磷无臭无味），易溶于有机溶剂，不溶或微溶于水，对光、热、氧稳定，遇硷分解（敌百虫在硷性环境中转化为敌敌畏）。

毒 性 分 类 ： 根据半数致死量（LD50） 剧毒类： LD50 ＜ 10 mg/kg 内吸磷、对硫磷、丙氟磷 甲基对硫磷、 氧化乐果、敌敌畏

中毒类： LD50 100 －1000 mg/kg 乐果、敌白虫 低毒类： LD50 1000 －5000 mg/kg 马拉硫磷、氯硫磷

毒物的吸收与代谢 吸收：胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜 代谢：全身各脏器，肝内浓度最高，排泄快，6-12 代谢形式：氧化 分解 转化 排泄 小时血中浓度达高峰，24小时内排泄，48 小时完全排出。 代谢形式：氧化 分解 转化　排泄

主要发病机制： 有机磷 杀虫剂 乙酰胆硷酯酶酯解 部位 磷酰化胆硷脂酶 乙酰胆硷 大量积聚 胆硷能神经 分解乙酰胆硷能力 毒蕈碱样症状 M样 形成 结合 磷酰化胆硷脂酶 降 低 引起 乙酰胆硷 大量积聚 导致 胆硷能神经 分解乙酰胆硷能力 兴 奋 毒蕈碱样症状 M样 产生 烟硷样症状 N样 中枢神经系统

胆碱能神经兴奋表现 毒蕈碱样表现(M样症状) 平滑肌痉挛 恶心、呕吐、腹痛、腹泻； 腺体分泌亢进 流涎、口腔及气管内分泌物增多、肺水肿； 主要是因副交感神经节末稍兴奋所致。 平滑肌痉挛　恶心、呕吐、腹痛、腹泻； 腺体分泌亢进　流涎、口腔及气管内分泌物增多、肺水肿； 瞳孔缩小； 心血管抑制　心动过缓、血压偏低 因支配汗腺和肾上腺髓质的交感神经末梢蓄积乙酰胆碱，可出现多汗、面色苍白、心率快、血压升高。

胆碱能神经兴奋表现 烟碱样表现 主要是运动中板兴奋、横纹肌神经肌肉处过多蓄积和刺激，出现肌束震颤，多见于面部肌肉、胸大肌、四肢肌肉，重者全身肌肉强直痉挛,而后可发生肌力减退和瘫痪。 呼吸肌麻痹引起肺衰竭

胆碱能神经兴奋表现 中枢神经系统表现 乙酰胆碱在中枢神经系统细胞间突触处蓄积。 表现头痛、头晕、或嗜睡、乏力、共济失调、记忆力减退、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷，重者出现呼吸泵衰竭。

Choinergic Crisis 急性有机磷中毒患者出现肺水肿、呼吸肌麻痹、意识障碍等严重情况时，称为胆碱能危象。 胆 碱 能 危 象 Choinergic Crisis 急性有机磷中毒患者出现肺水肿、呼吸肌麻痹、意识障碍等严重情况时，称为胆碱能危象。

反 跳 少数有机磷中毒患者经抢救治疗症状明显好转后，胆碱能危象重现，致使病情急骤恶化，甚至死亡。 多发生在中毒后2~8日。 反 跳 少数有机磷中毒患者经抢救治疗症状明显好转后，胆碱能危象重现，致使病情急骤恶化，甚至死亡。 多发生在中毒后2~8日。 反跳早期出现面色苍白、精神萎糜、皮肤湿冷、流涎、瞳孔缩小、肌 束震颤，但很快出现严重症状，如肺水肿、心肌病、心衰、脑水肿、呼吸停止。

反 跳 原 因 毒物继续吸收； 阿托品与胆碱酯酶复能剂停用过早或减量过快； 大量输液、药物浓度稀释； 反 跳 原 因 毒物继续吸收； 阿托品与胆碱酯酶复能剂停用过早或减量过快； 大量输液、药物浓度稀释； 乐果、甲胺磷、敌敌畏、敌百虫、马拉硫磷等中毒易出现。

中间期肌无力综合征(IMS) 中间期肌无力综合征(intermediate syndrome) 1987年由斯里兰卡Senanayaka首次报道。系急性有机磷中毒第1~4天出现的另一种神经毒性表现，国内已报告近200余例。 发病机制：胆脸酯酶受到长期抑制后神经肌肉接头突触后传导阻泄。

引起IMS有机磷品种 引起的品种有甲胺磷 、乐果、氧化乐果、倍硫磷、敌敌畏、久效磷、对硫磷、甲基对硫磷、辛硫磷等。

IMS的临床表现 颈肌与四肢近端肌肉无力 颈肌无力，不能将头抬离枕面 上臂外展及下肢抬举困难； 肢体近端肌力可降至2级，肢体远端肌力虽也减退，但很少低于3级； 部分患者腱反射低下或消失； 不伴任何感觉障碍。

脑神经支配的肌肉无力 部分脑神经运动支所支配的肌肉无力，包括III、IV、V、VI、VII、IX、X、XI、XII； 表现眼睑下垂、眼球活动受限、复视、咀嚼无力、面部表情肌无力、饮水发呛、吞咽困难、声音嘶哑、转颈与耸肩力弱、伸舌无力； 脑神经支配的肌肉皆可累及，但以眼外展肌、斜方肌和吞咽肌无力多见。

呼 吸 肌 无 力 胸闷、气短、呼吸困难，发绀、烦躁、呼吸肌力减弱、肺部呼吸音减低，常迅速发展为呼吸衰竭。 若能及时建立人工气道，并给予机械呼吸，多于4~20天恢复自主呼吸。

IMS的神经肌电图 未发现肌肉失神经电位，神经传导速度正常； 重频刺激神经-肌电图(RNS)即连续以20Hz高频刺激周围神经时，出现类似重症肌无力电位表现-肌肉复合电位波幅呈进行性递减。应用电刺激单肌纤维肌电图检查更为敏感。 提示：神经肌接头存在突触后传导阻滞现象。

迟发性多发性神经病(OPIDP) 部分有机磷急性中毒后2~4周，出现与胆碱酯酶抑制无关的一种神经毒性反应，表现为肢体远端为重的运动与感觉障碍，属中枢–周围性远端轴突病。 发病机制：可能是抑制神经靶酯酶（NTE），并使其老化所致。

引起OPIDP的品种 引起的品种有甲胺磷、敌敌畏、美曲膦酯(敌百虫)、乐果、丙胺氟磷、对硫磷、马拉硫磷、内吸磷等，多见于甲胺磷中毒； 多数为重度口服有机磷中毒者，少数为喷洒甲胺磷或吸入丙氟磷中毒后发生。

OPIDP的临床表现 四肢远端麻木、刺痛、腓肠肌疼痛；手套与袜套样分布感觉减退； 四肢无力，以下肢为重出现对称性弛缓性瘫痪； 严重者可出现足下垂、腕下垂、四肢远端肌肉萎缩； 少数患者于发病后2个月至数年，出现双侧锥体束征。

OPIDP的有关实验室检查 神经-肌电图显示神经源性损害； 多数有机磷中毒，在发生迟发性神经病时，全血或红细胞胆碱酯酶恢复到正常。

有机磷杀虫剂局部损害 出现水泡和剥脱性皮炎 滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小 引起皮肤损害的品种：敌敌畏、敌白虫、对硫磷 皮肤接触引起过敏性皮炎（胆碱能荨麻疹），可 出现水泡和剥脱性皮炎 滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小 引起皮肤损害的品种：敌敌畏、敌白虫、对硫磷

诊断与鉴别诊断 毒物接触史； 具有毒蕈硷样、烟硷样、中枢神经和周围神经系统的表现； 全血胆碱酯酶活性降低； 定性 定量 全血胆碱酯酶活性降低； 定性 定量 应与其他农药中毒、急性胃肠炎、中暑、巴比妥类药物中毒相鉴别； 小剂量阿托品试验治疗。

诊 断 分 级 急性中毒的诊断分级以临床表现为主要依据，参考全血或红细胞胆碱酯酶活性下降程度分： 轻、中、重度 诊 断 分 级 急性中毒的诊断分级以临床表现为主要依据，参考全血或红细胞胆碱酯酶活性下降程度分： 轻、中、重度 血液胆碱酯酶测定方法不作统一规定。 中间期肌无力，迟发性、多发性神经病诊断，见“标准”

治 疗 原 则 急性中毒处理原则同内科 清除农药、防止农药继续吸收； 及早合理应用特效解毒剂； 对症与支持疗法。

清 除 农 药 立即移离中毒现场； 脱去污染的衣物，用肥皂水彻底清洗皮肤、头发、指甲； 眼部受污染时，迅速用清水或2%碳酸氢钠溶液清洗； 清 除 农 药 立即移离中毒现场； 脱去污染的衣物，用肥皂水彻底清洗皮肤、头发、指甲； 眼部受污染时，迅速用清水或2%碳酸氢钠溶液清洗； 口服中毒者尽早用清水彻底洗胃。必要时48小时内反复洗胃。

特 效 解 毒 剂 －抗胆碱能药－ 阿托品是最常使用的药物，轻度中毒可单独应用； 阿托品治疗中、重度中毒患者的原则是早期、足量、重复给药，注意判断阿托品用量不足或过量。 阿托品化的指征是颜面潮红、口干、皮肤干燥、瞳孔扩大、心率增快、肺部罗音明显减少或消失； 对中枢神经症状明显者可选用长效托宁。

特 效 解 毒 剂 肟类胆碱酯酶复能剂 复能剂对内吸磷、对硫磷、甲拌磷、辛硫磷等中毒疗效较好，对敌敌畏、敌百虫、乐果等中毒疗效差。 中度以上中毒，阿托品与复能剂合用效果较好； 宜尽早应用，一般认为超过72小时后再用复能剂无效； 国内常用药物有解磷定和氯磷定，1g氯磷定相当于1.5g解磷定； 重度中毒氯磷定日量不超过10g。

对症与支持疗法 脑水肿者：脱水剂、糖皮质激素； 呼吸障碍：吸氧、保持呼吸道通畅，或给予机械 呼吸； 心脏：加强心脏监护，并给相应治疗 血液净化治疗: 血液灌流、血浆置换

对症与支持疗法 中间肌无力症：对症、支持、建立人工气道（呼吸肌无力） 迟发性神经病治疗与神经科相同：对症、支持、功能锻炼 防治酸碱平衡失调及水电解质紊乱； 监测与防治反跳与猝死。

预 防 加强防毒宣传教育，高危人群普及防止中毒知识，定期体检 加强配制农药的科学管理和存放、市售管理 预 防 加强防毒宣传教育，高危人群普及防止中毒知识，定期体检 加强配制农药的科学管理和存放、市售管理 生产和使用有机磷杀虫剂时，严格执行各种操作规程（农药安全使用规定），做好个人防护。

小 结 职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断见“标准” 急性有机磷中毒症状：M样、N样、中枢神经系统 临床表现：胆硷能神经兴奋、危象 中间肌无力症 小 结 职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断见“标准” 急性有机磷中毒症状：M样、N样、中枢神经系统 临床表现：胆硷能神经兴奋、危象 中间肌无力症 迟发性多发性神经病 处理原则：清除农药，防止继续吸收及早合理性应用 特效解毒药，对症和支持治疗，与其他农 药混配中毒处理。

重 点 职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准 急性有机磷杀虫剂中毒临床表现及处理原则

思 考 题 病例：患儿，男，5岁。因发热、呕吐、肢体抽搐半天就 诊。查体：体温38℃,浅昏迷，瞳孔直径2mm， 颈有抵抗感， 心肺肝脾（－）， 四肢阵发性抽 搐，脑脊液澄清，潘氏试验（＋），细胞数 10×106/L，糖、氯化物正常；拟诊散发性脑 炎，给予相应治疗无好转。详细查体见其肢体抽动 时伴有肌束颤动，皮肤潮湿。未提供其他病史。 问题：根据患儿临床表现，请提出可能还有哪些疾病的诊 断，并做哪些相应的实验室检查或试验性治疗。

谢 谢！