女性尿动力学检查的临床价值 南京军区福州总医院 宋岩峰

尿动力学有没有临床重要性？ 尿动力学检查能否改变临床决策？ 尿动力学检查能否改善临床治疗结果？ 循证医学在尿动力学领域提出的问题

在尿失禁中，多数情况是复杂的，病理学状态是多因素的、可变的、不定的，比如： 不同类型尿失禁病理和治疗完全不同，各有不同的尿动力学特征； 尿动力学对功能和功能障碍进行研究，确定致病因素。遵循知识和经验进行临床工作需要尿动力学做依据，以制定合理的治疗方法。

女性尿失禁常见类型 尿道内尿失禁（传统意义上的尿失禁），即不能由意志控制的膀胱内尿液由尿道流出，包括： 尿道外尿失禁： 功能性尿失禁 压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI ） 急迫性尿失禁（urge urinary incontinence, UUI） 充溢性尿失禁（overflow urinary incontinence，OUI） 混合性尿失禁（mixed urinary incontinence，MUI） 尿道外尿失禁： 解剖异常、尿瘘、输尿管异位、憩室 功能性尿失禁

发生机制：膀胱颈尿道近端高度活动性 尿道内括约肌缺陷 压 力 性 尿 失 禁 定义:无逼尿肌收缩,由腹压突然增加引起的尿液不自主性漏出。 表现:咳嗽、喷嚏、笑、走路、活动、跳跃等腹压突然增高情况下出现尿失禁。 发生机制：膀胱颈尿道近端高度活动性 尿道内括约肌缺陷

急 迫 性 尿 失 禁 定义: 逼尿肌不稳定，充盈中自发性收缩引起尿不自主性流出，失禁由尿急引起,而不是真正的充盈引起。 表现: 尿急、尿频、夜尿,不能自主控制排尿。 发生机制：逼尿肌不稳定,反射亢进

发生机制：出口梗阻,逼尿肌无力,膀胱过度充盈 充 溢 性 尿 失 禁 定义：膀胱过度充盈引起的尿溢出和失禁。 表现：尿频、尿淋漓不净、失禁、残余尿 发生机制：出口梗阻,逼尿肌无力,膀胱过度充盈

女性压力性尿失禁的鉴别诊断 复杂性女性压力性尿失禁可能存在的问题 任何不符合单纯女性压力性尿失禁诊断者均需鉴别诊断 尿流率下降 残余尿增多 下尿路梗阻 逼尿肌受损 排尿容量减少 伴尿频尿急 盆腔器官膨出 OAB 神经原性膀胱 间质性膀胱炎 泌尿系结核 泌尿系感染 不稳定尿道 OAB 神经原性膀胱 间质性膀胱炎 泌尿系结核 泌尿系感染 不稳定尿道 尿道狭窄 膀胱颈梗阻 神经原性膀胱 逼尿肌老化

尿失禁的特殊诊断和试验 病史 排尿日记 体检（脱垂、阴道炎、尿道肉阜） 压力试验(valsalva test) 尿垫试验(pad test) 棉签试验(Ｑ-tip test ) 膀胱颈抬高试验 (Mashall-Marchett test) 感觉和运动神经系统反射

尿动力学测定能够： 为尿失禁评估提供评定的金标准 确定或排除尿失禁的原因 获得下尿路功能障碍临床资料 （梗阻、感染、排尿困难、脱垂） 预测上尿路功能障碍的后果 （膀胱容量、逼尿肌亢进或减弱） 预测治疗的结果及可能出现的副作用 理解治疗失败的原因 为尿失禁评估提供评定的金标准

尿动力学检查的盆底解剖学基础 盆底整体理论 骨盆内肌肉、韧带、筋膜与器官的关系 1990-1993 Petros P. & Ulmsten U. 骨盆内肌肉、韧带、筋膜与器官的关系

盆底功能障碍与下尿路症状的关系 正常的尿道功能需要有牢固的结缔组织通过盆底肌肉的牵拉开放或关闭完成。 结缔组织松弛引起 ： 机械学上无力开放或关闭尿道—肌源性下尿路功能障碍 不能支持膀胱牵拉感受器—神经源性功能障碍

尿道开放闭合动力学 尿道开放闭合的先决条件——盆底三种肌力的联合作用

尿动力学在盆底疾病的应用 尿失禁 盆腔器官脱垂 夜尿症 尿道综合征 排尿困难

女性常用尿动力学检查技术 1、膀胱压力容积测定 2、膀胱压力流率测定 3、漏尿点压力测定（LPP） 4、尿道压力分布测定（UPP） 女性常用尿动力学检查技术  1、膀胱压力容积测定 2、膀胱压力流率测定 3、漏尿点压力测定（LPP） 4、尿道压力分布测定（UPP） 5、充盈期、排尿期肌电图测定

完全性膀胱测压 Pves Pabd Pdet EMG Q 充盈期 排尿期 FD ND SD UR 膀胱最大测压容积 （膀胱压力容积测定） 咳嗽 初感 初急 强烈尿急

尿流率参数及图形分析 正常图形应为“钟形”曲线 最大尿流率应大于20ml/s 图形异常提示可能存在膀胱功能障碍

储尿功能评价 Pdet Pves EMG 咳嗽 稳定膀胱 Pabt 不稳定膀胱

排尿功能评估 咳嗽 Pdet Pves Pabd EMG

---膀胱颈梗阻 排尿功能评估 Pdet Pves Pabd EMGave Qura

---尿道狭窄 排尿功能评估 Pdet Pves Pabd EMGave Qura 咳嗽

膀胱顺应性 腹压 正常 逼尿肌压 低顺应性 顺应性=200/40=5ml/cmH2O

逼尿肌过度活跃

尿流率参数及图形分析 下尿路梗阻 逼尿肌收缩力减弱 Vura [ml] 100 Qura [ml/s] 5 6 s PV VB MF VE 100 Qura [ml/s] 5 6 s PV VB MF VE ST 下尿路梗阻 逼尿肌收缩力减弱

压力性尿失禁尿流动力学 Pves Pabt EMG Pdet

压力性尿失禁的尿动力表现 膀胱测压各指标均正常，无逼尿肌不稳定收缩，顺应性正常。 功能性尿道长度缩短、最大尿道关闭压低、最大尿道压下降为主要诊断指标。 可分为尿道活动过度（Ⅰ、Ⅱ型），或尿道括约肌关闭功能缺陷（Ⅲ型）

急迫性尿失禁的尿流动力学

急迫性尿失禁的尿动力表现 病理生理基础为膀胱过度活动症（症状）和逼尿肌不稳定性收缩（尿动力学曲线）。 尿动力学表现：逼尿肌压曲线上出现逼尿肌过度活动并伴有相应尿急、漏尿症状。逼尿肌过度活动是指在充盈期、自发或激发状态下发生非随意收缩。但对收缩幅度大小没有最低限制（原有的限制标准＞15cmH2O不再有效），膀胱压力测定常出现膀胱不稳定、低顺应性或容积下降等。 尿道测压可以确定尿道关闭功能常无明显改变。

复杂性女性压力性尿失禁的评估目的 是否存在有临床意义的压力性尿失禁 压力性及合并急迫性的混合型尿失禁评估 合并盆底器官膨出的压力性尿失禁评估 分析抗压力性尿失禁手术术后的风险 逼尿肌功能的状况 有无膀胱出口梗阻

充溢性尿失禁的尿流动力学 Pabd Pves EMG Pdet 咳嗽

混合性尿失禁的尿动力表现 Pabd Pves EMG Pdet

充溢性尿失禁的尿动力表现 指当膀胱胀满，膀胱内压升高，超过了最大尿道压，有不自主流尿。 尿动力学表现：膀胱感觉迟钝、初感尿意膀胱容量、最大膀胱容量、残余尿PVR、顺应性均升高（超过膀胱极限后呈低顺应性），逼尿肌功能减弱，最大尿流率及最大尿流时逼尿肌压力均降低，尿线低平，排尿时间延长，达峰时间延后 此类型尿失禁需测量逼尿肌漏尿点压力DLPP：即充盈期发生漏尿的逼尿肌压力。该压力临界值为40 cmH2O。如果很高，可能会妨碍尿液从输尿管流出，导致上尿道扩张并对肾功能造成威胁。 。

逼尿肌—括约肌协同失调 肌电图 膀胱压 腹压 逼尿肌压

夜尿症尿动力学表现 EMG Pabd Pves Pdet

夜尿症尿动力学表现 逼尿肌不稳定收缩，膀胱容量减少、顺应性降低。 尿动力曲线可看出夜尿症患者逼尿肌不稳定性收缩是其主要原因，膀胱功能容量减少，顺应性降低是逼尿肌不稳定收缩的结果。 结合整体理论可知夜尿症常见于盆腔后部缺陷（子宫骶骨韧带薄弱）。

女性尿道综合征 中年以上妇女常见，表现为突发的膀胱刺激症状(尿频、尿急、尿痛)，耻骨及肾区疼痛，下腹坠胀，尿量减少，每次只排出少许尿液或滴血，尿不尽感，症状持续时间可长可短，但易反复发作。 尿动力表现类型 (1)不稳定性膀胱 (2)逼尿肌无力 (3)尿道高压 (4)膀胱颈梗阻，尿道压为双峰，膀胱颈压升高 (5)低顺应性膀胱 (6)逼尿肌-尿道外扩约肌协同失调

漏尿点压力测定（LPP） ---用于尿失禁的定性诊断 逼尿肌漏尿点压（detrusor leak point pressure, DLPP） 用于了解膀胱最大容量 > 40cmH2O，提示膀胱顺应性降低 在非神经性膀胱患者为梗阻 腹压漏尿点压（stress leak point pressure, ALPP） 用于判断尿道关闭功能 <60cmH2O 表示尿道内括约肌功能不全（ISD） 尿道关闭功能不良 >150cmH2O无漏尿，提示尿失禁症结不在尿道

不同类型POP的尿动力表现 尿道膨出--常出现压力性尿失禁Ⅲ型或混合性尿失禁 膀胱膨出--常出现急迫性尿失禁或混合性尿失禁。 子宫脱垂、阴道穹窿脱垂 --常出现充溢性尿失禁、逼尿肌收缩无力或逼尿肌-括约肌协同失调、逼尿肌不稳定等。

我院尿失禁患者尿动力学分析(272例) 类型 例数 尿动力特点 急迫性尿失禁 34 膀胱敏感，功能性容量小，顺应性下降，充盈期可见到DI。 压力性尿失禁 165 膀胱稳定，感觉、容量、顺应性及排尿均正常，腹压增加漏尿。 充溢性尿失禁 23 膀胱感觉迟钝，初感膀胱容量、最大膀胱容量、残余尿、顺应性均升高、逼尿肌功能减弱，最大尿流率及相应的逼尿肌压力降低。 混合性尿失禁 50 腹压增加漏尿，以急迫性为主可出现膀胱容量小，顺应性低、充盈期DI。以压力性为主可仅出现充盈期DI。