第三章 外科病人的体液失调 长江大学临床医学院 外科教研室

第一节 概述 正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常运行的基本保证。

体液的组成 体液 细胞外液（20%） 细胞内液（男40%，女35%） 组织间液 血浆（5%） 功能性细胞外液 非功能性细胞外液

功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持机体的水和电解质平衡上，有着很大的作用。故又称为功能性细胞外液。 无功能性细胞外液：有一小部分的组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，虽也有着各自的生理功能，但维持体液平衡的作用甚小，故又称无功能性细胞外液。

离子 ： 细胞外液中主要 阳离子 : Na 阴离子 CI HCO3 蛋白质 细胞内液中主要 阳离子 K Mg 阴离子 : HPO4 2+ 2-

一、体液平衡和渗透压调节 体液及渗透压的稳定是由神经-内分泌系统调节的 1.体液渗透压的稳定: 神经——内分泌系统 1.体液渗透压的稳定: 神经——内分泌系统 2.血容量的恢复和维持: 肾素——醛固酮系统

二、酸碱平衡的维持 机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境，血浆动脉为7.40±0.05 2肺系统 CO２排出 维持酸碱平衡 1缓冲系统 H２CO３／HCO３ 2肺系统 CO２排出 3肾系统 Na—H 　交换，排Ｈ 　　　　　　　　　　HCO３ 重吸收 　　　　　　　　　　ＮＨ３＋Ｈ　ＮＨ４　　排出 　　　　　　　　　　尿酸化　　　排Ｈ　

三、水、电解质、酸碱平衡在外科的重要性 1．手术方面 围手术期的体液平衡是手术成败的基本保证 2．急危重症忽视水电平衡即易发生MODS 3．伴内科慢性疾病，水电平衡难维持更容易出现术后并发症

第二节 体液代谢的失调 体液平衡失调表现为三个方面，即容量失调、浓度失调和成分失调 　　第二节 体液代谢的失调 体液平衡失调表现为三个方面，即容量失调、浓度失调和成分失调 1．容量失调 ：等渗体液的丢失或增加　2．浓度失调 ：细胞外液中的水分减少或增加 3．成分失调 ：除细胞外液钠外，其他离子的减少或增加

一、水和钠的代谢紊乱（脱水） 定义 ：细胞外液的容量不足称为脱水，因 体液容量取决于水的多少 又称缺水。

分类 根据钠在脱水过程中的含量分为： 等渗性缺水 （又称急性缺水， 混合性缺水） 血钠浓度 渗透压无明显改变的细胞外液减少，外科病人最常见。 等渗性缺水 （又称急性缺水， 混合性缺水） 血钠浓度 渗透压无明显改变的细胞外液减少，外科病人最常见。 低渗性缺水 （又称慢性缺水 ，继发性缺水） 血钠浓度低 渗透压低的细胞外液减少 高渗性缺水 （又称原发性缺水） 血钠浓度高 渗透压高的细胞外液减少

病因 1．等渗性脱水： 2．低渗性脱水： ⑴消化液急性丢失 ⑴胃肠道消化液持续丢失 ⑵体液丧失在感染区或软组织内 ⑵大创面的慢性渗液 3．高渗性脱水： ⑴摄入水分不够 ⑵水分丧失过多 2．低渗性脱水： ⑴胃肠道消化液持续丢失 ⑵大创面的慢性渗液 ⑶应用排钠利尿剂 ⑷等渗性脱水补水过多

脱水的常见原因 原因 病症 脱水性质 消化液丢失 呕吐、腹泻、小肠瘘、肠梗阻胃肠减压、胰瘘等 一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发低钾、代谢性酸、碱中毒。 血浆成分丢失 烧伤、创伤、腹膜炎等 一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发酸中毒 摄入不足 摄水不够，鼻饲高浓度要素饮食，静脉注射大量高渗盐水溶液 一般为高渗性 水分丧失过多 高热大量出汗、烧伤暴露方法 高渗性 排尿过多 药物利尿不当

病理生理 死亡 细胞内液外移 细胞外液容量 入血循环 尿量 血管收缩 肾血管收缩 细胞内、外液缺水 重要器官功能衰竭MODS 主供心、脑、肺、肝等血供 血循环量 肾血管收缩 尿量 细胞内、外液缺水 死亡 重要器官功能衰竭MODS

临床表现 表现与细胞外液的丢失多少、血钠的改变程度、发生的快慢有关 1．中枢神经系统 ⑴等渗性 体液丢失 ＞ 6% 淡漠、嗜睡、休克 　　　　 临床表现 表现与细胞外液的丢失多少、血钠的改变程度、发生的快慢有关 1．中枢神经系统 ⑴等渗性 体液丢失 ＞ 6% 淡漠、嗜睡、休克 ⑵低渗性 头晕、视觉模糊 软弱乏力 ⑶高渗性 烦躁不安、躁狂、谵妄、昏迷

临床表现 2．胃肠系统 ⑴等渗性 恶心、厌食 呕吐 腹胀 ⑵低渗性 恶心 呕吐 舌边齿痕 ⑶高渗性 口渴、唇舌干燥 唾液少

临床表现 3．心血管系统 ⑴等渗性 浅静脉萎陷 心率加快 低血压、休克 ⑵低渗性 脉软弱 血压不稳 ⑶高渗性 心率加速 血压偏低

临床表现 4．其他 ⑴等渗性 尿少 皮肤弹性弱，尿比重增高 ⑵低渗性 尿少 尿钠减少，尿比重降低 ⑶高渗性 体温增高 口唇皮肤干燥 尿少 尿比重增高

诊断 1．病因调查分析 2．临床观察指标 中枢、胃肠、心血管、其它。 3．实验室检查 ⑴RBC压积、RBC计数、Hｂ高于正常值 　　　　 诊断 1．病因调查分析 2．临床观察指标 中枢、胃肠、心血管、其它。 3．实验室检查 ⑴RBC压积、RBC计数、Hｂ高于正常值 　 正常值135—145ｍｍｏｌ/L 　　　　　　　 低渗 ＜ 135ｍｍｏｌ/L 高渗 ＞ 150ｍｍｏｌ/L 等渗 135—150ｍｍｏｌ/L ⑵血钠测定

　　　　 预防 积极处理和治疗原发病是防治缺水的最根本措施，如肠梗阻。

　 治疗 1．原则： 缺什么？补什么。 2．基础需要量 钠：4－5g 钾：3－4g

3． 缺水后需要的额外液体补充量 ⑴水补充量=RBC压积（ 测定值—正常值 ) 　　﹡体重（Kｇ）﹡ 0.2 ⑵根据临床症状 中度缺水=体重 5% 　　　　　　　　　　　　　　　　　 重度缺水=体重 7% ⑶根据医嘱和护理记录单 胃肠减压量、引流管量、尿量、排汗量、敷料渗出量等估算

4．调整血钠需要量 低渗缺水钠盐需要量（ｍｍｏｌ）=（血钠正常值—测定值）﹡ 体重 ﹡ 0.6（女0.5） （1克氯化钠约等于 17 ｍｍｏｌＮａ和Ｃｌ） 高渗缺水补水量（ml）=（血钠测定值—正常值）mmol/L ﹡体重Kg﹡ K K为常数 男=4 女=3 婴儿=5

5．补液中的注意事项 ⑴防治缺水 能经胃肠道最好且安全 其次静脉 ⑵根据计算的液体要参考病人的全身情况选择剂型和速度 ⑶输液量 第一个24小时输日基础需要量+1/2额外需要量 第二个24小时再输当日基础需要量+ 剩余1/2额外量 ⑷补液过程中 要同时兼顾低钾血症、酸中毒等的治疗

水过多 是指由于水分摄入超过排出，造成体液，主要是细胞外液的容量过多，又称水中毒。血浆水分相对较多而血钠浓度降低，故又称稀释性低钠血症。

原因 1、抗利尿激素分泌过多，接受过多的静脉输液。 2、肾功能不全，接受过多的静脉输液。 3、低渗性脱水晚期由于胞外液低渗，细胞外液向细胞内转移。可造成细胞内水肿，如此时输入大量水分就可引起水中毒。

临床表现和诊断 主要表现为循环负荷过重和中枢神经系统的症状。

中枢神经系统症状 脑症状出现最早而且突出，可发生各种神经精神症状，严重者可因发生脑疝而致呼吸心跳骤停。

预防和治疗 预防重于治疗。治疗主要运用脱水利尿剂。

二、体内钾的异常 （一） 低钾血症 定义：血清K<3.5mmol/L引起的以肌细胞功能障碍为主的病症，称为低钾血症

病因 1.长期禁食、进食量不足 2.补液超过4天未补钾 3.呕吐、持续胃肠减压、小肠瘘等 4.钾从肾排出过多 5.钾向细胞内转移

临床表现 1、肌无力 四肢软弱无力，逐渐躯干和呼吸肌 2、肠麻痹 厌食、恶心呕吐、腹胀肠蠕动消失 3、神经系统 腱反射减退或消失，软瘫 4、心脏传导阻滞和节律异常 典型心电图早期T波降低、变宽、变平或倒置随后S—T段降低，QT间期延长、U波

诊断 根据缺钾病史、临床上肌无力、胃肠道 症状、心电图改变、血钾〈3.5mmol/L。

治疗 ⑴口服氯化钾 1—2g/天； 1、积极治疗原发病，减少或中止钾继续丢失 2、补钾 ⑵静滴10%氯化钾：每500ML液体加入 10—15ml，日量6—8g。

注意事项 （１） 口服安全； （２） 静脉补钾：①浓度不过（<0.3%）；②速度不过快（<60gtt/min），严禁静推；③量不过大（3—6g/d,最多6—8g/d）；④见尿补钾（40ml/h）；⑤大量补充钾盐时最好作心电图监测。

（二）高钾血症 定义：血清钾〉5.5mmol/L称为高钾血症，是一种短时间内可危及生命的体液失衡

病因 ⑴进入体内的钾量过多 ⑵肾排钾功能减退 ⑶细胞内钾移出 缺氧、溶血、酸 中毒、重度感染、创伤 病因 ⑴进入体内的钾量过多 ⑵肾排钾功能减退 ⑶细胞内钾移出 缺氧、溶血、酸 中毒、重度感染、创伤

临床表现 ⑴ 早期 :模糊或淡漠、感觉异常、四肢软弱 ⑵ 严重 :皮肤苍白、低血压、湿冷、心跳缓慢、心律不齐甚至骤停 ⑶心电图 T波高而尖、QT间期延长、QRS波增宽、P—R间期延长

诊断 根据高钾病史，尤其有肾功不全 有 神志和心功能表现心电图改变 血钾 >5.5mmol/L

治疗 1、立即停用一切含钾的溶液、药物和食物 2、排除体内蓄积的钾 ⑴使钾暂时转入细胞内 ⑵阳离子交换树脂的应用 ⑶透析疗法 ⑷抗心律失常 10%葡萄糖酸钙20ml静滴

三、低钙血症 当血清钙降低（<2mmol∕L，正常值为2.25—2.75 mmol∕L）引起神经肌肉兴奋性增高的症状称低钙血症。

急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、甲状旁腺功能减退、胰瘘或小肠瘘。 病因 急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、甲状旁腺功能减退、胰瘘或小肠瘘。

主要表现为神经肌肉的兴奋性增加，根据病因和临床表现，血清钙低于正常，可确诊。 临床表现和诊断 主要表现为神经肌肉的兴奋性增加，根据病因和临床表现，血清钙低于正常，可确诊。

预防和治疗 积极治疗原发病，并补充钙剂。

第三节 酸碱平衡的失调

一、 代谢性酸中毒 最为常见，由于酸性物质的积聚或产生过多，或体内HCO3－丢失过多（正常值为24 mmol/L）

PH<7. 35 代谢性酸中毒 体内HCO3减少 呼吸性酸中毒 体内CO2蓄积 PH >7 PH<7.35 代谢性酸中毒 体内HCO3减少 呼吸性酸中毒 体内CO2蓄积 PH >7.45 代谢性碱中毒 体内HCO3增加 呼吸性碱中毒 体内pCO2减少 如果同时存在上述两种酸碱失调，称为混合性酸碱平衡失调

病因 （１）碱性消化液丢失 （２）酸性物质过多 （３）肾功能不全

临床表现 ⑴呼吸深而快 RR 40~50次/分 酮味（烂 苹果味） ⑵疲乏、眩晕、嗜睡、烦躁 ⑶面色潮红、RH下降 BP偏低 ⑷严重神志不清、昏迷 ⑸对称性肌张力减退、腱反射减弱

诊断 病史、临床、血气分析PH<7.35HCO3<25mmol/L （代偿期PH可正常，但PCO2、HCO3－、BE均降低。）

治疗: ⑴解除病因和纠正缺水 ⑵轻度酸中毒一般不需治疗 ⑶5%NａHCO3需要量（ｍｌ）= （CO2-CP正常值-测定值）﹡2

二、 代谢性碱中毒 1.病因: ⑴酸性胃液丢失过多 ⑵碱性药物使用过多 ⑶使用利尿剂后 ⑷缺钾

2.临床表现: ⑴呼吸变浅变慢 ⑵嗜睡、谵妄、神经错乱 ⑶严重时昏迷 2.临床表现: ⑴呼吸变浅变慢 ⑵嗜睡、谵妄、神经错乱 ⑶严重时昏迷

3. 诊断: 病史、临床、血气分析a. PH>7. 45 b 3.诊断: 病史、临床、血气分析a.PH>7.45 b.HCO3－ >25mmol/L （代偿期PH可正常，但HCO3－ 、BE增高）

4.治疗: ⑴因丢失胃酸过多或使用利尿剂引 起先输等渗盐水，当尿量>40mL/h，测定CI、K，根据测定值决定是否补充KCl ⑵酸需要量（mmol）=（Cl正常值—测定值） ﹡体重 ﹡ 0.2 =（HCO3测定值-正常值）﹡体重﹡0.4

5.注意事项: 按公式计算出的需要量一般第一天只给1/2量 5.注意事项: 按公式计算出的需要量一般第一天只给1/2量

呼吸性酸中毒 因肺泡通气功能障碍，不能有效排出体内生成的CO2，使体内CO2蓄积造成PCO2增高，PH值降低，称呼吸性酸中毒。

病因 （１）呼吸道梗阻 （２）医源性因素 （3）慢性阻塞性肺部疾病

临床表现和诊断 病人有呼吸困难，气促、紫绀、胸闷，严重者血压下降、谵妄、昏迷。血气分析显示PO2↓、PCO2↑、PH↓，CO2CP正常或增高。

治疗 尽快治疗引起呼吸性酸中毒的病因，改善肺泡通气功能，迅速排出蓄积的CO2。必要时可行气管插管或气管切开，使用呼吸机以改善换气。

呼吸性碱中毒 因肺泡通气过度，CO2排出过多，引起血PCO2↓、PH↑，称呼吸性碱中毒，又称低碳酸血症。

病因 某些导致病人过度呼吸的疾病可引起呼吸性碱中毒。

临床表现和诊断 血气分析显示PCO2↓、HCO3－↓、PH↑，结合病史可作出诊断

治疗 积极治疗原发疾病，增加病人呼吸死腔。

the end thank you