小 儿 补 液

病例分析 患儿，黄× × ，男，9月。 因“腹泻3天”于2009年11月20日入院。大便次数由3～4次/日渐增至8～9次/日，为蛋花汤样便，量多，无粘胨、脓血。发病第一日呕吐4次，为胃内容物，非喷射性。入院当天患儿精神软，尿量明显减少。 查体：T 37℃，P 130次/分，R 40次/分，W 8kg ,Bp 11/8Kpa，精神萎靡，呼吸深快，哭声响亮，哭时泪少，皮肤弹性差，四肢稍冷，唇红、干燥，前囟1cm×1cm，凹陷，眼窝稍凹陷。心肺㈠，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，脉搏搏动有力，毛细血管充盈时间2秒， NS㈠。 辅助检查： 生化：Na+ 135mmol/L，K+ 4.56mmol/L，Cl- 105mmol /L，CO2－CP 17mmol/L 。 粪常规：稀水样便，镜检未见异常。

问题 还须了解哪些病史资料? 结合病例资料讨论病例特点。 作出初步诊断及诊断依据。 进一步辅助检查。 小儿腹泻的治疗原则及具体液体疗法。(第一天静脉补液)

病情变化 入院第二天（08：00～09：00）：患儿出现二次抽搐，表现为意识丧失，双目凝视，牙关紧闭，四肢强直，无发热，无大小便失禁，每次持续约1～2分钟。 考虑什么原因？ 怎么处理？

还须了解哪些病史资料 不洁饮食史 病程中喂养情况（母乳、辅食、配方奶？） 有无发热、咳嗽流涕、异常哭闹、过度摇头、抽搐等病史 有无长期抗生素等药物使用史，有无过敏史 既往病史，喂养史，出生史

还须询问哪些病史资料 不洁饮食史 无 病程中喂养情况（母乳、辅食、配方奶？） 部分母乳喂养，未改变饮食习惯，呕吐后不能进食

有无发热、咳嗽流涕、异常哭闹、过度摇头、抽搐等病史 否认发热、咳嗽流涕等疾病史 有无长期抗生素等药物使用史，有无过敏史 否认药物服用史及过敏史。 既往病史，喂养史，出生史 足月顺产，出生体3kg，生后部分母乳喂养，4个月添加辅食，现已添加肉泥，既往身体健康。

病例特点 9月男婴，秋季发病。 消化系统疾病：以腹泻为主，8～9次/日蛋花汤样便，无粘胨物，伴呕吐，无热，尿量明显减少。饮食习惯无改变，无不洁饮食，无抗生素服用史 。粪便常规无明显异常。 查体：T 37℃，P 130次/分，R 40次/分，Bp11/8Kpa，精神萎靡，呼吸深快，哭时泪少，皮肤弹性差，四肢稍凉，前囟凹陷，眼眶稍凹陷，唇红、干燥，腹平软，肠鸣音活跃。 生化： Na+ 135mmol/L，CO2－CP 17mmol/L

初步诊断 秋季腹泻（轮状病毒性肠炎） 中度等渗性脱水 代谢性酸中毒 辅助检查

诊断依据（一） 秋季腹泻（轮状病毒性肠炎） 男性，9个月，秋季起病。 腹泻3天。大便次数增多，8～9次/日蛋花汤样便，无粘胨、脓血，量多。伴有尿量明显减少。 有脱水征。 粪便镜检正常。 返回诊断

诊断依据（二） 脱水 水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少,伴有钠钾等电解质的丢失。 评价方法：程度、性质。

程度 轻度 中度 重度 失水量／体重％ 〈5 （50ml/kg） 5～10 （50～100ml/kg） 〉10 返回 轻度 中度 重度 失水量／体重％ 〈5 （50ml/kg） 5～10 （50～100ml/kg） 〉10 （100 ～ 120ml/kg） 精神状态 稍差 萎靡、烦躁不安 极度萎靡、表情淡漠、昏睡 前囟和眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深凹陷、两眼凝视 皮肤 稍干燥，弹性可 苍白干燥弹性差 发灰有花纹、干燥弹性极差 口唇粘膜 稍干 干燥 极干燥 眼泪 哭时有泪 哭时减少 哭时无泪 尿量 稍减少 明显减少 极少或无尿 循环情况 正常 四肢稍凉 休克症状，脉细速血压下降

性质 钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，故常用血钠来判定脱水性质。

低渗 等渗 高渗 发生率％ 血钠mmol/l 细胞外液量 细胞内液量 精神状态 脱水症状 循环障碍 20～50 40～80 2～12 血钠mmol/l 〈130 130～150 〉150 细胞外液量 极度减少 明显减少 减少 细胞内液量 细胞内水肿 无明显改变 细胞内脱水 精神状态 极度萎靡可昏迷 萎靡 烦渴烦躁不安 脱水症状 严重 程度不同 较轻 循环障碍 易休克 中度以上脱水 返回诊断

诊断依据（三） 代谢性酸中毒 腹泻病史。 R 40次/分，呼吸深快，唇红。 血CO2－CP 17mmol/L。 返回诊断

进一步辅助检查 大便细菌培养+药敏 轮状病毒检测 动脉血气 感染指标：血常规、CRP、血涂片 尿常规

治疗原则： 静脉补液：维持水、电解质、酸碱平衡。 循环监测：24小时出入量、血压、心率、脉搏、毛细血管充盈时间、脱水体征改善情况。 动脉血气、电解质的监测。 对症治疗： 肠黏膜保护剂 微生态疗法 饮食调节

静脉补液 适应症：中重度脱水，吐泻严重者 1、第一天补液 定量 定性 定速

总量＝累积损失量＋继续损失量＋生理需要量 定量 总量＝累积损失量＋继续损失量＋生理需要量 轻度： 90～120ml/kg 中度：120～150ml/kg 重度：150～180ml/kg 注意：以上为总量的补充标准

定性 等渗性脱水—1／2张含钠液 低渗性脱水—2／3张含钠液 高渗液脱水—1／3张含钠液 注意：临床判断脱水性质有困难时，先按等渗性脱水处理。

定速（一） 累积损失 液量：1／2总量 性质：根据脱水性质确定 速度：8～12小时内均匀输入 （约8～10ml/kg.h）   定速（一） 累积损失 液量：1／2总量 性质：根据脱水性质确定 速度：8～12小时内均匀输入 （约8～10ml/kg.h） 重度脱水者此阶段分为两步

定速（二） b.维持补液 液量：总量－累积损失量＝1／2总量 性质：根据继续损失的量和速度选择. 速度：12～16小时内均匀输入   定速（二） b.维持补液 液量：总量－累积损失量＝1／2总量 性质：根据继续损失的量和速度选择. 速度：12～16小时内均匀输入 （约5ml/kg/h）

第一天补液 总量：120～150ml/kg（中度脱水） 即：960～1200ml（8Kg） 以1000ml计算 补液性质和速度： （8小时内补入） 继续补液量：500ml —— 1/3张含钠液 （16小时内补入）

如何配制 1/2张含钠液 500ml 1/3张含钠液 500ml

常用混合溶液 NS 10%GS 1.4%SB 张力 1:1含钠液 1 1/2 1:2含钠液 2 1/3 1:4含钠液 4 1/5 1/2 1:2含钠液 2 1/3 1:4含钠液 4 1/5 2:1含钠液 等张 2:6:1含钠液 6 2:3:1含钠液 3 4:3:2含钠液 2/3

   混合溶液 溶液分子数总和（含钠液） 混合溶液 张力 ＝ 总液体量 (A:B:C) A张×Va+B张×Vb+C张×Vc ＝ Va+Vb+Vc

混合溶液 ＝ ＝ ＝ 张 2:3:1液 张力 总液体量 1×2＋0×3＋1×1 2＋3＋1 1 2    混合溶液 2:3:1液 张力 NS张力×2 ＋GS张力×3 ＋1.4％SB张力×1 ＝ 总液体量 1×2＋0×3＋1×1 ＝ 2＋3＋1 1 ＝ 张 2

混合溶液 ＝ ＝ ＝ 张 2:6:1液 张力 总液体量 1×2＋0×6＋1×1 2＋6＋1 1 3    混合溶液 2:6:1液 张力 NS张力×2＋GS张力×6 ＋1.4％SB张力×1 ＝ 总液体量 1×2＋0×6＋1×1 ＝ 2＋6＋1 1 ＝ 张 3

配制麻烦，临床上多用10％氯化钠（11张）和5％碳酸氢钠（3.5张）配制溶液。 例如：配制500ml2：3：1液需NS，10％GS，1.4％SB各多少ml？ 计算得 NS=500×2/（2＋3＋1）＝167ml 10%GS＝500×3／（2＋3＋1）＝250ml 1.4%SB=500×1/(2+3+1)=83ml 配制麻烦，临床上多用10％氯化钠（11张）和5％碳酸氢钠（3.5张）配制溶液。 再计算得 5％碳酸氢钠＝500×1／（2＋3＋1）／3.5≈25ml 10%氯化钠＝500×2/(2+3+1)/11≈15ml 同理配制500ml2：6：1溶液需 10％氯化钠≈10ml 5％碳酸氢钠≈15ml 10％葡萄糖≈500ml

思考： 用10％氯化钠和5％碳酸氢钠配制500ml的2：1等张含钠溶液。 10％氯化钠＝[500×（2/3）]/11＝30ml 余液用糖水补足

病情变化 入院第二天（08：00～09：00）：患儿出现二次抽搐，表现为意识丧失，双目凝视，牙关紧闭，四肢强直，无发热，无大小便失禁，每次持续约1～2分钟。 考虑什么原因？ 怎么处理？

病因及处理 低钙惊厥 低镁 原因：酸中毒纠正 处理：10％葡萄糖酸钙1～2ml/Kg.次或5～10ml/次 加同量5％～10％GS稀释后缓慢静脉推注 每日1～3次 低镁 处理：25％硫酸镁0.1ml/Kg.次，深部肌肉注射 2.5％硫酸镁2～4ml/.次，静脉滴注 6～8小时一次

病情变化（二） 入院第二天患儿脱水症状明显改善，但出现乏力，腹胀情况。 考虑什么原因？ 怎么处理？

病因及处理 低钾血症 原因：酸中毒纠正－钾内流 脱水纠正－稀释 处理：静脉补钾 补钾总量：婴儿3～4mmol/kg.d(0.2～0.3g/kg.d) 儿童2～3mmol/kg.d(0.15～0.2g/kg.d) 需补钾量（mmol）=(4-测得血钾) *体重（kg）*0.6 1mmol钾＝0.8ml的10％KCL

补钾原则 不宜过早—见尿补钾 不宜过浓—浓度<0.3％ 即500ml液体中10％KCl≤15ml 不宜过量—每日总量<3～4.5ml/kg 不宜过快—每日总钾输注时间>8小时 不宜过短—持续补钾4～6天

补液总原则 先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 见尿补钾 见惊补钙 宁酸勿碱

The End

相关生理学概念 血浆渗透压：由血浆中的溶质数目决定，包括晶体渗透压、胶体渗透压； 血浆胶体渗透压决定组织间液与血液的交换 血浆晶体渗透压决定细胞内液与血液的交换

正常血浆渗透压：280－320mOsm/l 5％葡萄糖（1升为例） 0.9％NaCl 1000×5％×103 ＝278（mOsm/l） 180.158 0.9％NaCl 1000×0.9％×103×2 ＝ 308（mOsm/l） 58.443

相关生理学概念 张力：溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压，即有效渗透压。 等张溶液：能使红细胞的体积和形态保持正常的溶液。 高张溶液、低张溶液

相关生理学概念 张力 渗透压 5％葡萄糖 10％葡萄糖 1.9％尿素

液体疗法时常用的溶液 非电解质溶液：主要供给水及部分能量 5％葡萄糖液—等渗 10％葡萄糖液—高渗 0张溶液

电解质溶液： 补充液体容量，纠正电解质、酸碱、渗透压紊乱。   液体疗法时常用的溶液 电解质溶液： 补充液体容量，纠正电解质、酸碱、渗透压紊乱。 等张液有： 0.9％氯化钠 1.4％碳酸氢钠 1.87％乳酸钠 1.1％氯化钾 0.9％氯化铵

液体疗法时常用的溶液 临床常用溶液张力计算 10％氯化钠 5％碳酸氢钠 10％氯化钾 11张 3.5张 8.9张

混合溶液 因血液中［Na+］:［Cl－］＝3∶2，而NS液［Na+］:［Cl－］＝3：3，其中［Cl－］浓度偏高，因此生理盐水不生理。 因此我们常用混合液是NS:SB=2:1，其中［Na+］:［Cl－］＝3：2比较生理，且有纠酸作用。

常用混合溶液： NS 10%GS 1.4%SB 1:1含钠液 1 1:2含钠液 2 1:4含钠液 4 2:1含钠液 2:6:1含钠液 6 1:2含钠液 2 1:4含钠液 4 2:1含钠液 2:6:1含钠液 6 2:3:1含钠液 3 4:3:2含钠液

   混合溶液 溶液分子数总和（含钠液） 混合溶液 张力 ＝ 总液体量 (A:B:C) A张×Va+B张×Vb+C张×Vc ＝ Va+Vb+Vc

混合溶液 ＝ ＝ ＝ 张 2:3:1液 张力 总液体量 1×2＋0×3＋1×1 2＋3＋1 1 2    混合溶液 2:3:1液 张力 NS张力×2 ＋GS张力×3 ＋1.4％SB张力×1 ＝ 总液体量 1×2＋0×3＋1×1 ＝ 2＋3＋1 1 ＝ 张 2

混合溶液 ＝ ＝ ＝ 张 4:3:2液 张力 总液体量 1×4＋0×3＋1×2 4＋3＋2 2 3    混合溶液 4:3:2液 张力 NS张力×4 ＋GS张力×3 ＋1.4％SB张力×2 ＝ 总液体量 1×4＋0×3＋1×2 ＝ 4＋3＋2 2 ＝ 张 3

常用混合溶液： NS 10%GS 1.4%SB 1:1含钠液 1 1:2含钠液 2 1:4含钠液 4 2:1含钠液 2:6:1含钠液 6 1:2含钠液 2 1:4含钠液 4 2:1含钠液 2:6:1含钠液 6 2:3:1含钠液 3 4:3:2含钠液 张力 1/2 1/3 1/5 等张 2/3

配制麻烦，临床上多用10％氯化钠（11张）和5％碳酸氢钠（3.5张）配制溶液。 例如：配制500ml2：3：1液需NS，10％GS，1.4％SB各多少ml？ 计算得 NS=500×2/（2＋3＋1）＝167ml 10%GS＝500×3／（2＋3＋1）＝250ml 1.4%SB=500×1/(2+3+1)=83ml 配制麻烦，临床上多用10％氯化钠（11张）和5％碳酸氢钠（3.5张）配制溶液。 再计算得 5％碳酸氢钠＝500×1／（2＋3＋1）／3.5≈25ml 10%氯化钠＝500×2/(2+3+1)/11≈15ml 同理配制500ml4：3：2溶液需 10％氯化钠≈20ml 5％碳酸氢钠≈30ml 10％葡萄糖≈500ml

思考： 用10％氯化钠和5％碳酸氢钠配制500ml的2：1等张含钠溶液。 10％氯化钠＝[500×（2/3）]/11＝30ml 余液用糖水补足

口服补液盐（ORS）： 配方 mmol/l 渗透压 （g/L） 电 解 质 220 330 NaCl 3.5 Na HCO3 2.5 Na+ Cl－ HCO3－ K+ GS NaCl 3.5 60 60 电 Na HCO3 2.5 30 30 解 KCl 1.5 20 20 质 GS 20 110 220 合计 90 80 30 20 110 330 ORS张力＝2／3张

小儿腹泻的液体疗法 （一） 口服补液 适应症： 1、腹泻时预防脱水。 2、轻中度脱水无明显周围循环障碍。 禁忌症： （一）   口服补液 适应症： 1、腹泻时预防脱水。 2、轻中度脱水无明显周围循环障碍。 禁忌症： 1、明显腹泻呕吐心肾功能不全休克等。 2、口服补液过程中呕吐频繁，出现脱水加重者。

重度脱水累积损失补充 扩容阶段：重度脱水或中度脱水伴明显周围循环障碍者。 量：20ml/kg（总量‹300ml） 性质：2：1等张含钠液 速度：30－60分钟内输完 剩余累积损失补充: 量: 1／2总量-扩容量

第二天及以后的补液： 一般可口服补液，腹泻仍很频繁或口服不足继续静脉补液 （1）生理需要量：每日60～80ml/kg 1／5张含钠液 12～24小时内均匀输入。 （2）异常继续损失量：丢多少补多少 1／2～1／3张含钠液 12～24小时内均匀输入 （3）补钾，补能量。

补钾 原则： 不宜过早—见尿补钾 不宜过浓—浓度<0.3％ 即500ml液体中10％KCl≤15ml 不宜过量—每日总量<30～45ml/kg 不宜过快—每日总钾输注时间>8小时 不宜过短—持续补钾4～6天

补液原则： 先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 见尿补钾 风惊补钙 宁酸勿碱

小 儿 补 液   小儿体液平衡特点。 液体疗法。

小儿体液平衡特点 多 快 差

多 1、体液总量多，占体重80%，主要是组织间液多为45%，而成人为30%，新生儿1周内血K+上升、CL-上升，乳酸上升、HCO3下降。 2、不显性失水多，体重计算约为成人的2倍。

快 1、水交换快，婴儿每日的水交换量约等于细胞外液的1/2，而成人仅为1/7，快3-4倍。 2、消化道的液体交换快，正常人每日分泌消化液，约为血浆量的1-2倍或细胞外液的2/3，绝大部分回吸收，极少量随大便排出，婴儿的交换率是成人的7倍。

差 1、肾脏浓缩功能差，正常成人尿比重1.035，而新生儿和小婴儿尿比重1.020,易发生代谢产物滞留及高渗性脱水。 2、肾小球滤过能力差、滤过率低，故容易出现水肿。 3 肾脏调节酸碱能力差，易致代谢性酸中毒。

液 体 疗 法 脱水的评价 相关生理学概念 临床常用液体 液体疗法

病例： 男，8个月，因“发热、腹泻三天”于2005年11月6日入院。患儿于三天前开始发热，体温37.5－38.5℃，下午及夜间为著。自服退热药物体温可暂时下降，几小时后又升高。发热后出现腹泻，大便为黄色蛋花汤样，开始每日7－8次，今天大便10余次，每次量较多，无粘液、脓血。曾在外院就诊，口服“阿莫西林、黄连素”等治疗，无好转。今天呕吐四次，胃内容物，进食或饮水后即呕吐，非喷射状，尿量减少，精神不佳，时而烦躁。 体格检查：T 38.6℃（腋温）P 136次/分 R 32次/分 BP 80/50mmHg W 8kg 身长71cm 头围44cm，急性病容。精神差，烦躁不安。皮肤干燥，弹性较差，前囟凹陷，眼窝凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥，口周稍苍白，肺（－） ，心率136次/分，心音有力，腹平软，肠鸣音活跃。四肢稍凉，NS（－）。

病例： 辅检： 血常规：WBC 9×109/L,中性分叶粒细胞0.4,淋巴细胞0.6, RBC4.6×1012/L, Hb120g/L。 血CRP：2.1mg/l。 生化：钾 4.45mmol/L，钠138mmol/L，钙2.37mmol/L。 尿常规、粪常规：正常。

诊断思路： 8个月婴儿，秋季急性起病，主要表现腹泻、呕吐伴发热。 诊断：婴儿腹泻 秋季发病，大便呈蛋花汤样并发脱水，大便镜检正常。 诊断：秋季腹泻 烦躁不安，皮肤干燥弹性较差。前囟凹陷，眼窝凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥，四肢稍凉，尿少。血钠138mmol/L。 诊断：中度等渗性脱水

治疗 液体疗法 方法： 静脉补液 方案（第一天） 累积损失量：500ml ½张液 8h匀速滴入 维持补液：余500ml根据具体情况补入 思密达、金双歧口服 饮食调节