第七章 支气管哮喘 (Bronchial asthma) 南方医院呼吸科 罗雅玲 教授 授课时间：2010年10月28日 授课对象：口腔、预防、食品08级

哮喘：生命的杀手 邓丽君 1995/5/8 柯受良 2003/12/09 谢霆锋

定义 支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

这种慢性炎症导致气道反应性的增高，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 全球哮喘防治创议（global initiative for asthma，GINA）目前已成为防治哮喘的重要指南。

流行病学 全球约1.6亿患者； 我国患病率为1－4％； 发达国家高于发展中国家； 城市高于农村； 约40％患者有家族史。

哮喘患病率 5-15岁 13-15岁 年

病因 不清； 多基因遗传； 受遗传因素和环境因素双重影响。环境因素中主要包括某些激发因素，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等。

Related Gene 5q31 [total IgE and eosinophil levels; cytokines (interleukins -4, -5, and -13); CD14 (endotoxin receptor important in the initiation of the innate immune response)]; 6 [major histocompatibility complex, tumor necrosis factor complex (asthma inflammation); 11q13 [-chain of the high-affinity IgE receptor; 12q [asthma]; and 13q [atopy and asthma]; the ADAM33 gene, which encodes a protein-processing enzyme known as a metalloprotease,

Allergens Mite faeces (digestive enzymes) Pollen Animal dander (cats) Insect stings Food

发病机制 免疫机制 气道炎症 气道高反应性 神经机制

（一）免疫机制---TH1/TH2失衡学说 Th1细胞分泌IL-2和IFN-γ，主要功能是介导细胞免疫反应，消除细胞内细菌和病毒； Th2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-10，其功能是介导体液免疫反应；

参与哮喘免疫调节的主要细胞Th2细胞。 Th2 细胞分泌细胞因子实现其作用 ： （1）分泌IL-4，活化B淋巴细胞，进而促进肥大细胞生长； （2）分泌IL-5活化嗜酸性粒细胞，协同IL-4促进IgE合成；

总之，哮喘患者存在Th亚群失衡，Th2细胞数目增多或功能亢进，Th1细胞数目减少或功能低下，可能是哮喘发病的重要机制。

（二）气道炎症 气道炎症被认为是哮喘的本质 参与细胞：TH2 细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞/嗜碱性粒细胞、巨噬细胞 细胞因子和炎症介质相互作用，导致气道反应性增高，气道收缩，黏液分泌增加血浆渗出以及气道结构性改变

B TH2 MФ 1．粘液分泌 速发哮喘反应（IAR） IgE 2．微血管渗漏 MC 3．平滑肌收缩 支气管痉挛 变应原 组织胺, LTs, PGs, PAF, Tx 速发哮喘反应（IAR） 2．微血管渗漏 MC 3．平滑肌收缩 支气管痉挛 ECF 变应原 1. 微血管渗漏上皮受损脱落 IL-4 迟发哮喘反应（LAR） PAF, LTs, PG, PG, TX主要碱性蛋白 2．支气管粘 膜水肿 3．腺体分泌增加 IL-5， IL-3 IL-1 TH2 MФ EC IL-8 嗜酸细胞阳离子蛋白，神经毒素（ECP） 4．纤毛上皮剥脱NK，SP GM-CSF 5．基底膜。神经末梢暴露 6．支气管痉挛

（三）气道高反应性 （airway hyperresponsiveness,AHR） 气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应 目前普遍认为气道炎症是导致AHR的重要机制之一 AHR受遗传影响。喘患者气道反应性为正常气道100~1000倍。

（四）神经机制 支气管受复杂的自主神经支配 哮喘时自主神经功能失常 ： 胆碱能神经功能亢进 α－肾上腺素能效应增强 β－肾上腺素能效应低下 导致AHR和哮喘

Mechanisms Underlying the Definition of Asthma Risk Factors (for development of asthma) INFLAMMATION Airway Hyperresponsiveness Airflow Obstruction Symptoms Risk Factors (for exacerbations)

Modern view of asthma Allergen Macrophage Mast cell Th2 cell Eosinophil Mast cell Allergen Th2 cell Neutrophil Macrophage Vasodilatation New vessels Plasma leak Oedema Mucus hypersecretion hyperplasia Mucus plug Bronchoconstriction Hypertrophy/hyperplasia Cholinergic reflex Epithelial shedding Subepithelial fibrosis Sensory nerve activation Nerve activation

病 理 早期： 晚期： 嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润； 上皮细胞下纤维化，基底膜增厚； 平滑肌细胞增生，肌层增厚； 纤毛上皮剥离，基底膜暴露 粘膜下水肿，微血管渗漏，杯状细胞增生 平滑肌收缩，支气管痉挛。 晚期： 上皮细胞下纤维化，基底膜增厚； 平滑肌细胞增生，肌层增厚； 新血管形成； 结果：气道重塑

哮喘的气道炎症--支气管镜下改变 正常 哮喘 充血 水肿 狭窄 This picture, taken through a bronchoscope, illustrates the inflammation that is present in the airways of a patient with asthma, compared to that of a normal airway

哮喘患者与正常气道对比 Qutayba Hamid, 2003

一、症状 1、胸闷（轻微底支气管痉挛为主） 2、咳嗽（粘膜肿胀为主） 3、喘息（较重底支气管痉挛） 4、呼气性呼吸困难 临床表现 一、症状 1、胸闷（轻微底支气管痉挛为主） 2、咳嗽（粘膜肿胀为主） 3、喘息（较重底支气管痉挛） 4、呼气性呼吸困难

关键是“可逆”两字，症状和体征均可逆。 发作时：双肺哮鸣音＋肺气肿体征，感染时可有湿啰音。 缓解期：无症状、体征。 二、体征 关键是“可逆”两字，症状和体征均可逆。 发作时：双肺哮鸣音＋肺气肿体征，感染时可有湿啰音。 缓解期：无症状、体征。

实验室和其他检查 一、血常规： E↑（嗜酸性粒细胞）合并感染时N↑（中性粒细胞） 二、痰涂片：尖状结晶（退化的嗜酸细胞）、粘液栓、透明的哮喘珠、细菌。细菌培养可选择敏感药物。

（三）呼吸功能检查 通气功能检测 阻塞性通气功能障碍。呼气流速的指标均下降，如FEV1（第一秒用力呼吸容积），FEV1/FVC%（第一秒用力呼吸容积与用力肺活量比值），MMEF（最大呼气中期流速），PEF（呼气峰值流速）；残气量、功能残气量和肺总量增加。

支气管激发试验 吸入的激发剂为乙酰甲胆碱或组胺。FEV1在正常预计值70％以上可作此试验，在设定的激发剂量范围内，如FEV1下降>20％，可诊断为激发试验阳性。

支气管舒张试验 吸入支气管舒张剂如：沙丁胺醇或特布他林等，如FEV1较用药前增加>15％，且其绝对值增加>200ml，可诊断为舒张试验阳性。 PEF及其变异率测定 若昼夜PEF变异率≧20％，为阳性。

一般为呼吸性碱中毒，PaO2↓，PaCO2↓，PH↑； （四）动脉血气分析 一般为呼吸性碱中毒，PaO2↓，PaCO2↓，PH↑； 重症哮喘可表现为呼吸性酸中毒，PaCO2↑ PH ↓；

（五）胸部X线检查 缓解期无异常； 发作时有肺气肿、过度充气影像；

1、体外检测 血清特异性IgE增高； 2、在体试验 （1）皮肤变应原测试：阳性； （2）吸入变应原测试：（少用） （六）特异性变应原检测 1、体外检测 血清特异性IgE增高； 2、在体试验 （1）皮肤变应原测试：阳性； （2）吸入变应原测试：（少用）

诊 断

一、诊断标准 1、 反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。 2、 发作时双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长； 3、上述症状可经治疗或自行缓解；

4、 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征） 至少应有以下三项中的一项： 4、 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征） 至少应有以下三项中的一项： ①支气管激发试验或运动试验阳性； ②支气管舒张试验阳性； ③昼夜PEF变异率≧20％； 符合1－4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘

二、支气管哮喘的分期及病情严重程度分级 哮喘急性发作期 是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生或急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现偶尔可在数分钟内危及生命，故应对病情做出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。

哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 常有中断 单词单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑,尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常>30次/ｍｉｎ 辅助呼吸肌活动 及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 散在,呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率(次/ｍｉｎ) <100 100～120 >120 脉率变慢或不规则 奇脉 无, <10ｍｍＨｇ 可有, 10～25ｍｍＨｇ 常有, >25ｍｍＨｇ 无, 提示呼吸肌疲劳 使用β2受体激动 >80% 60%～80% <60%或<100Ｌ/min　 剂后ＰＥＦ预计值 或作用时间<2h 或个人最佳值百分比 ＰａＯ2(吸空气) 正常 ≥60 <60 ＰａＣＯ2 <45 ≤45 >45 ＳａＯ2(吸空气,%) >95 91～95 ≤90 ｐＨ － － 降低 降低 注:ＰａＯ2:动脉血氧分压;ＰａＣＯ2:动脉血二氧化碳分压;ＳａＯ2:动脉血氧饱和度;1ｍｍＨｇ=0.133ｋＰａ

慢性持续期 没有急性发作，但在相当多的时间内仍有不同频度和/或不同程度的出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等）。

哮喘慢性持续期病情严重度的分级 分 级 临 床 特 点 分 级 临 床 特 点 间歇(第1级) 症状<每周1次，短暂出现，夜间哮喘症状≤每月2 次，ＦＥＶ1≥80%预计值或ＰＥＦ≥80%个人最佳值,ＰＥＦ或ＦＥＶ1变异率<20%； 轻度持续(第2级) 症状≥每周1次,但<每天1次，可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状>每月2次,但<每周1次，ＦＥＶ1≥80%预计值或ＰＥＦ≥80%个人最佳值,ＰＥＦ或ＦＥＶ1变异率20%～30%； 中度持续 (第3级) 每天有症状，症状影响活动和睡眠，夜间哮喘症状≥每周1次，ＦＥＶ1占预计值为60%～79%或ＰＥＦ60%～79%个人最佳值,ＰＥＦ或ＦＥＶ1变异率>30% 重度持续 (第4级) 每天有症状，频繁出现，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限，ＦＥＶ1<60%预计值或ＰＥＦ<60%个人最佳值,ＰＥＦ或ＦＥＶ1变异率>30%

缓解期 症状体征消失，肺功能恢复，持续4周以上。

三、鉴别诊断 心源性哮喘 喘息型慢性支气管炎 支气管肺癌 变态反应性肺浸润

四、并发症 可并发气胸、纵隔气肿、肺不张； 长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。

治 疗

一、脱离变应原 找到并消除引起哮喘发作的变应原或非特异性刺激因素，去除诱发因素。

二、药物治疗 1、β2肾上腺素受体激动剂 短效：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗 长效：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗 2、 抗胆碱药 （一）支气管舒张剂 1、β2肾上腺素受体激动剂 短效：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗 长效：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗 2、 抗胆碱药 溴化异丙托品（异丙托溴胺）：M受体拮抗剂 泰鸟托品（噻托溴胺）：选择性M1、M3受体拮 抗剂 3、 茶碱类：氨茶碱

（二）抗炎药 糖皮质激素 吸入：倍氯米松、布地奈德、福替卡松、莫米松。 口服：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松 龙）。 口服：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松 龙）。 静脉：琥珀酸氢化可的松、甲泼尼松（甲基强的松龙）、地塞米松。 白三烯受体拮抗剂 扎鲁司特、孟鲁司特； 色苷酸钠及尼多酸钠 非糖皮质激素抗炎物； 其他药物 组胺H1受体拮抗剂 酮替酚、 阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定。

三、促进排痰 1. 祛痰剂 2. 气雾吸入 3. 物理治疗 4. 控制感染 5.补液

四、急性发作期的治疗 轻度 每日定时吸入糖皮质激素。出现症状时吸入短效β2受体激动剂。如效果不佳，加用口服β2受体激动剂或茶碱，或加抗胆碱药吸入。 中度 规则吸入β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂，也可加用口服白三烯拮抗剂。若不能缓解可口服糖皮质激素，氨茶碱静脉注射。 重度至危重度 持续雾化吸入β2受体激动剂、 抗胆碱药；或静滴氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服白三烯拮抗剂，静滴糖皮质激素。病情缓解后再口服给药。

五、哮喘的长期治疗 1、间歇至轻度持续 吸入β2受体激动剂,口服茶碱,吸入小量糖皮质激素。 2、中度持续 吸入糖皮质激素、吸入长效β2受体激动剂，口服β2受体激动剂，口服茶碱或白三烯拮抗剂，可加吸抗胆碱药。 3、重度持续 吸入糖皮质激素、β2受体激动剂、抗胆碱药，口服β2受体激动剂、茶碱控释片、皮质激素、白三烯拮抗剂。

六、免疫疗法 特异性免疫疗法 ：脱敏疗法 非特异性免疫疗法： 注射卡介苗、转移因子、疫苗。

重度哮喘的处理 1. 吸氧 2. 静脉补液 3. 扩张支气管 4. 抗感染 5. 促进拍痰 6. 机械通气 通气指症 1）Pa02<50mmHg 2）PaCO2>50mmHg 3）意识障碍伴昏迷 4）呼吸肌严重疲劳，哮鸣音减 弱或消失。 7.纠正水电解质紊乱及酸碱失衡

哮 喘 的 预 防 本病的预防可分为三级： 1、初级预防 去除周围环境中的各种致喘因子达到预防哮喘的目的。 2、次级预防 在哮喘患者无临床症状时给予早期诊断和治疗，防止病情的发展。 3、第3级预防 积极的控制哮喘的症状、防止其病情的恶化，减少并发症，改善预后。

掌握峰流速仪的使用方法，掌握正确的吸入技术（MDI或spacer用法），按GINA方案长期规律的治疗。 哮喘的教育与管理 掌握峰流速仪的使用方法，掌握正确的吸入技术（MDI或spacer用法），按GINA方案长期规律的治疗。

哮喘管理计划- 6 部分 四级哮喘治疗原则 教育 评价和监护哮喘 规律随访 急性发作 的治疗计划 避免诱因 建立个人诊治计划 哮喘严重度分级 初治适级治疗 如控制不满意则升级治疗 症状控制至少三个月后降级治疗 急性发作 的治疗计划 避免诱因 An asthma management plan consists of 6 parts. All are essential for success. 1. Educate the patient and develop a management partnership 2. Assess and monitor symptoms and lung function regularly 3. Avoid triggers 4. Establish an individualis ed medication plan 5. Plan to manage exacerbations when they occur 6. Provide regular follow up 建立个人诊治计划 GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（GINA）NHLBI/WHO 1998 Global Initiative for Asthma 4

哮喘长期管理的目标 达到并维持症状的控制 防止哮喘的发作 最低限度应用快速缓解药β2受体激动剂治疗 不需要再上急诊或住院 维持正常的活动水平，包括运动 尽可能的维持肺功能的正常 最少的（或无）药物的副作用

预 后 多数预后良好； 儿童哮喘临床控制率可达95％； 少数并发COPD、肺心病者预后不良。

哮喘完全控制，呼吸自由畅快 THANK YOU！

Summary 气道炎症性疾病 Bronchial inflammation 气道可逆性气流受限 Reversible airway limitation 分级 Classification 吸入疗法 Inhalation 局部激素的应用 Topical Steroid

思考题 支气管哮喘的常见诱因有哪些？ 支气管哮喘的气道炎症是什么样的炎症？ 支气管哮喘的典型临床表现，及常用于诊断和预后的实验室检查项目和诊断指标有哪些？ 如何对哮喘患者进行正确的教育和系统管理？