中国人民解放军第306医院 全军糖尿病诊治中心 许樟荣 心血管急诊时高血糖的处理 中国人民解放军第306医院 全军糖尿病诊治中心 许樟荣

Age-adjusted death rate 1980年以后美国糖尿病死亡情况 140 糖尿病 130 120 110 Age-adjusted death rate relative to 1980 100 癌症 90 80 70 心血管疾病 中风 60 1980 1984 1988 1992 1996 * Many diabetes deaths are due to cardiovascular causes. † Deaths due to cardiovascular causes in persons without diabetes. National Center for Health Statistics,US. 1998

糖尿病与心血管疾病 70%的2型DM患者死于心血管病,而其中约一半死于冠心病 2型DM者心血管病死亡危险性较非糖尿病者高2-4倍 冠心病患者是糖代谢异常的高危人群,而血糖升高又是心血管疾病死亡率增加的危险信号,两者之间的密切关系

高血糖是冠心病患者预后不良的强预测因子 欧洲心脏调查研究对4961例冠心病患者进行了血糖状况调查，其中1920例接受口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检测糖代谢状况 高达2/3的冠心病患者合并高血糖 如果单纯检测空腹血糖,会漏诊2/3的高血糖人群 中国心脏调查共入组符合冠心病诊断标准的住院患者3513例 高血糖人群的比例约为76.9%(糖尿病52.9%和糖尿病前期24.0%) 若不进行OGTT试验,仅依靠检测空腹血糖,将有87.4%的糖尿病前期个体和80.5%的糖尿病患者被漏诊

心血管系统并发症的治疗成本 Source: ISIS DM Therapy Monitor PhV Patient Interviews only includes TII DM patients with complications

降低HbA1c可以减少并发症的发生 视网膜疾病 肾病 神经病 大血管病变  17-21%  24-33% —  16%  69%  70%  63%  54%  60%  41% A1c UKPDS§ Kumamoto‡ DCCT†* 9  7% 8  7% *DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. †DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983. ‡Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117. §UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS). Lancet. 1998;352:837-853.

心肌梗死拉开糖尿病序幕 新近曾发作MI者空腹血糖受损(IFG)和糖尿病发生率显著增加 26795人－年随访（平均随访时间为3.2年） 结果显示 998例（12％）患者新发糖尿病 7533例基线无IFG（空腹血糖6.1-7 mmol/L）患者中，2514例（33％）新发IFG或糖尿病 如果将IFG血糖切点降至5.6 mmol/L,新发IFG患者比例增加到3859例/6229例（62％）

与基于人群的队列研究结果相比，该研究中新近发作MI者中IFG和糖尿病年发生率显著较高 糖尿病（3.7％对0.8-1.6％） 新发糖尿病或IFG的独立预测因素包括高龄、高血压以及应用β 受体阻滞剂、降脂药物和利尿剂。生活方式独立危险因素包括BMI较高、随访期BMI增幅较大、吸烟、地中海饮食积分较低以及每日饮酒多于1升

血糖水平可以预示心梗转归 台湾学者发现，急性心梗患者就诊时的血糖水平与预后独立相关 与血糖正常者相比，血糖为140mg－200mg /dl和≥ 200 mg/dl的心梗患者30天内发生不良事件的危险显著升高（OR分别为3.87和5.16）、三组患者1年内死亡率分别为3％、15％和18％ Ann Emerg Med 2007,49(5): 618

Intensification of Therapeutic Approaches Reduces Mortality in Diabetic Patients With Acute Myocardial Infarction The Munich registry Schnell O, et al. Diabetes Care 2004;27(2):433-460

1999年，冠状动脉造影、PTCA和支架在糖尿病患者要比在非糖尿病患者进行得明显更少。此期间,糖尿病患者与非糖尿病患者相比 慕尼黑Academic Schwabing 医院心肌梗死登记调研了糖尿病和非糖尿病患者急性心梗的住院过程，旨在改善质量管理和比较住院死亡率和治疗有效性（如PTCA、支架、GPIIb／IIIa受体拮抗剂、葡萄糖－胰岛素滴注等） 1999年，冠状动脉造影、PTCA和支架在糖尿病患者要比在非糖尿病患者进行得明显更少。此期间,糖尿病患者与非糖尿病患者相比 总的住院死亡率(29 对 16％，p< 0.01) 和入院后24小时内死亡率（14 对 5％，p< 0.01） 2001年，冠状动脉造影、PTCA、支架的应用率明显地高于1999年（p< 0.001），这些干预治疗是与在非糖尿病患者中进行的相平行。糖尿病患者中46％接受了葡萄糖－胰岛素滴注

糖尿病患者的总的死亡率和入院后24小时内死亡率分别降低到17％和4％（p< 0.028，p< 0.027，与1999年相比） Logistic回归分析发现，无论调整临床变量与否，治疗手段的增加与糖尿病患者急性心梗后死亡率下降有关（调整后的OR 0.14，p< 0.0001） 在糖尿病患者，强化地采用多种治疗手段，降低了这些患者急性心梗后的住院死亡率，与非糖尿病患者相比 总住院死亡率（12％和10％） 入院后24小时死亡率（均为4％）

在外科加强监护病房的强化胰岛素治疗 （ Intensive Insulin Therapy in The Surgical Intensive Unit ） N Engl J Med 2001；345：1359 – 67

背 景 高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中很常见 胰岛素治疗使血糖水平正常化是否能改善这些病人的预后，尚不明确 1、危重患者会发生应急性血糖升高和胰岛素抵抗，尽管有些患者先前并无糖尿病史。代谢率增加和体温升高是发生严重疾病或应激的人体自然反应。当人体处于应激状态时，体内脂肪酸分解，三羧酸循环，葡萄糖的酵解反应均加强，加之各种升糖激素的分泌水平增加，如生长激素，肾上腺皮质及髓质激素等，造成血糖增高。 以往认为，这种血糖的增高是人体的一种保护性反应，高血糖可能使葡萄糖在组织中的氧化，供能的过程加强，利于身体对危重病变的对抗，这只是一种推论，没有得到证实。所以，以往观点是不必将危重患者的血糖控制的过于严格，不超过200毫克／Dl即可。 2、但近年来对于高血糖会造成各种合并症增加的报道越来越多，而且有实验显示将心肌梗塞的患者的血糖控制在215毫克以下可明显改善预后。于是考虑在出现应激高血糖时将血糖严格控制在110毫克以下是否会改善预后及减少各种合并症的发生。 3、诺和诺德资助并参与这项研究的目的：通过对于这项具有能对临床上意义重大的治疗手段的介入，继续保持诺和诺德在胰岛素治疗领域的领先地位；并进军ICU，以此为打开ICU的钥匙，为下一步开拓NOVOSeven市场打下基础。

方 法 前瞻性、随机化、有对照 住进外科ICU接受机械通气的成年病人 强化胰岛素治疗组： 方 法 前瞻性、随机化、有对照 住进外科ICU接受机械通气的成年病人 强化胰岛素治疗组： 血糖维持在 80 - 110mg/dl (4.4-6.1mmol/L) 常规治疗组： 血糖超过 215mg/dl(11.9mmol/L) 时才输入胰岛素 血糖维持在 180 – 200mg/dl (10.0 – 11.1 mmol/L) 实验共进行1年，静脉使用诺和灵®R人胰岛素 在比利时的一家医院进行，考虑统计学的样本量要求，计划用两年的时间对2500例患者分组进行对照实验。但经过了1年时间进行了1500例患者研究，已经显示出强化治疗的明显好处。考虑医学伦理学的要求，实验提前终止。 观察对象是外科ICU中所有接受机械通气的患者，大部分是手术后患者。 强化治疗组使用输液泵进行胰岛素输注，将血糖严格控制在很窄的范围内，并且每1－4小时密切观察血糖变化，调整胰岛素用量。

患者资料 共有1548人完成了研究，其中强化治疗组783人，常规治疗组765人 入院时空腹血糖水平超过 110mg/dl 的患者为 75%，空腹血糖超过 200mg/dl 的患者为 12％ 进入ICU的原因中，62.5% 为心脏手术术后 进入ICU时，APACHE II分值中位数为 9 TISS－28 分值中位数为 43 既往有糖尿病史的患者为 13％

在ICU进行强化胰岛素治疗结果 使ICU死亡率下降42% 使住院死亡率下降34% 使ICU监护时间下降22%

结果（1） 病人在ICU的死亡率从常规治疗组的 8.0％降至 4.6％ 总住院死亡率降低 34％ 血流感染降低 46％ 作为两个主要观察指标，患者的ICU治疗期间的死亡率及总体住院死亡率均明显下降，有显著统计学意义。 而ICU的死亡率下降在前5天内两组间无显著差异。其差别主要体现在ICU治疗大于5 天的患者。 血液感染的检查主要包括C-反应蛋白，血培养，菌株测定及细菌凝血素的检测。

结果（2） 需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低 41％ 红细胞输血数降低 50％ 危重病多神经病降低 44％ 接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械通气和加强监护的时间 多神经病变指由于缺氧，缺血或代谢紊乱所导致的一组神经症状，如植物神经系统紊乱导致血压，心律的改变，神经的脱髓鞘病变，神经自律性，传导性减退导致的呼吸功能异常，运动系统异常，感觉功能异常以及神经病变所致的血管病变等等。 强化治疗可减少患者在ICU接受治疗的时间，对于患者的病情恢复及卫生经济学的医疗费用有效性都有很重要的意义。

结 论 在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在110mg/dl或以下的强化胰岛素治疗可降低并发症发生率和死亡率 N Engl J Med 2001；345：1359 - 67

DM and CHD 冠心病合并糖尿病的临床诊治路径 异常，请心脏病专家会诊， 正常，随访 治疗缺血（有创或无创） CHD 有或无 DM DM 有或无CHD 未确诊CHD ECG、ECHO、 运动试验 确诊CHD，ECG ECHO 运动试验如有阳性发现， 请心脏专家会诊 正常，随访 异常，请心脏病专家会诊， 治疗缺血（有创或无创）

DM and CHD 未确诊DM OGTT、血脂和血糖、 HbA1c，如发生MI或ACS, 血糖应控制在正常范围 新诊断出来的DM或IGT， DM 有或无CHD CHD 有或无 DM 未确诊DM OGTT、血脂和血糖、 HbA1c，如发生MI或ACS, 血糖应控制在正常范围 确诊DM， 筛查肾脏病变 如血糖控制不佳 HbA1c > 7％ 请糖尿病专家会诊 正常，随访 新诊断出来的DM或IGT， 伴或无伴代谢综合征， 请糖尿病专家会诊

对于新诊断出来的高血糖，检测HbA1c非常重要 血糖高， HbA1c正常，不着急下糖尿病诊断。病情稳定了，再复查OGTT 只要高血糖，都应该积极地降低血糖，努力将血糖控制在正常范围 避免低血糖，加强血糖监测 一次严重的低血糖发作，可以抵消糖尿病患者一辈子控制血糖带来的益处 空腹血糖正常不能除外糖尿病，餐后高血糖预示心血管危险性增加

胰岛素的使用 胰岛素治疗是确保治疗达标的重要手段，对一部分患者而言，是最后手段或唯一的手段 胰岛素治疗的方法因人而异 胰岛素治疗的好处不仅是来自于降血糖 扩血管 抑制血小板聚集 抗炎症 保护心脏 促进组织生长 胰岛素使用上，要改变观念，消除抵抗，改善适应技术与技巧

门诊病人开始胰岛素治疗原则 小剂量开始：6 － 8u 饮食和运动恒定 3－4天调节胰岛素1次 胰岛素剂量的调整：2 － 6u 监测血糖：血糖仪，3－4次/日 小剂量开始：6 － 8u 饮食和运动恒定 3－4天调节胰岛素1次 胰岛素剂量的调整：2 － 6u 注意低血糖：注意症状性低血糖

胰岛素注射的途径 皮下 肌肉 静脉点滴 胰岛素泵

常用胰岛素治疗方案 3次短效＋1次中效胰岛素强化治疗方案 速效胰岛素3餐前30分钟注射，初始用量建议：0.2-0.5单位/公斤体重/天 7:00 11:00 15:00 19:00 23:00 3:00 5:00 常用胰岛素治疗方案 35-40% 20-30% 35-40% 4-6 速效胰岛素3餐前30分钟注射，初始用量建议：0.2-0.5单位/公斤体重/天 中效胰岛素可在饭前半小时或睡前用，建议初始剂量为：4－6单位 

胰岛素与口服降糖药 联合治疗的优点 每日注射胰岛素1－2次，方便病人 病人容易接受 抵消胰岛素的增加体重副作用 平稳降低血糖

经典的联合治疗方案 足量磺脲类 + 睡前一次中效胰岛素磺脲类 + 双胍类 + 睡前中效胰 双胍类 + 胰岛素 拜唐苹 + 胰岛素 双胍类 + 拜唐苹 + 胰岛素 超长胰岛素类似物睡前皮下注射补充基础胰岛素 TZDs + 胰岛素联合治疗？

联合方案中胰岛素的选择 早 午 晚 睡前 口服降糖药 口服降糖药 口服降糖药 中效胰岛素 30R 口服降糖药 30R 早 午 晚 睡前 口服降糖药 口服降糖药 口服降糖药 中效胰岛素 30R 口服降糖药 30R 50R 口服降糖药 50R 降糖药+胰岛素 降糖药 降糖药+胰岛素

联合方案中胰岛素的调整 胰岛素0.1－0.2 iu /kg /日 早餐前全日量的2/3，晚餐前全日量的1/3 3－4日增减2 iu 重点监测午餐后2h血糖

胰岛素及其治疗方案的选择 这些因素均可影响胰岛素种类和治疗方案的选择，但是目前这一方面的研究仍然较少 个人经验 患者喜好 相对价格 顺应性 病理生理 个人经验 患者喜好 相对价格 顺应性 安全性 这些因素均可影响胰岛素种类和治疗方案的选择，但是目前这一方面的研究仍然较少 National Institute for Clinical Excellence (NICE) Diabetes management guidelines. http://www.nice.org.uk

单纯基础胰岛素治疗的局限性 没有针对2型糖尿病的主要分泌缺陷 缺乏足够的胰岛素控制餐后血糖升高 针对空腹血糖调整剂量而非针对餐后血糖控制 这一方案不易达到长期血糖控制

胰岛素的临床应用 有多种胰岛素治疗方案可供选择 这些方案尽量模拟生理状态下的胰岛素分泌 基础分泌和餐时分泌 如三餐前使用短效胰岛素加睡前中效胰岛素方案时餐前短效胰岛素模拟餐时分泌而中效胰岛素模拟基础的分泌 具体选择时应根据个体化的原则，考虑病情、细胞残存情况、患者的依从性和经济状况等

2型糖尿病的胰岛素治疗 磺脲类继发失效患者使用胰岛素的原则 可先在继续口服降糖药的基础上，睡前使用一次中效或长效胰岛素 可选择早晚餐前各注射一次中效和短效的混合制剂 中效和短效的比例个体差异较大，中效50%－80%，短效20%－50% 胰岛功能很差者，同1型糖尿病

胰岛素的副作用 低血糖： 体重增加 皮下脂肪营养不良 胰岛素浮肿

胰岛素的副作用 胰岛素过敏 屈光不正：与胰岛素治疗后血糖的变化，导致晶体和玻璃体的渗透压改变有关，属一过性，血糖平稳后可消失 胰岛素抗体

胰岛素治疗中注意的问题 黎明现象 Dawn Phenomenon 体重增加 －4.0 kg/年 低血糖 黎明现象 Dawn Phenomenon 低血糖后的高血糖 Somogyi Phenomenon 体重增加 －4.0 kg/年

胰岛素治疗中注意的问题 空腹 + 三餐后2h + 睡前血糖 三餐前 + 三餐后2h+睡前+0:00AM +3:00AM 饮食和活动稳定的患者可每周监测2－3天5次或7次血糖 “宁高勿低”的原则

老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽 应用强化治疗模式（每日3－4次）控制好血糖后，可酌情换用较方便的治疗模式（每日2次，30R或50R） 注射次数越多，病人不方便，血糖控制越理想，不容易低血糖 注射次数越少，病人越方便，血糖控制越不理想，容易低血糖

冠心病合并糖尿病治疗目标 血压 血糖 血脂 收缩压/舒张压 ＜ 130/80 mmHg 尿蛋白＞ 1克/24小时 ＜ 125/75 mmHg HbA1c ≤ 6.5％ 空腹血糖 ＜ 6.0 mmol/L 餐后血糖 ＜7.5 mmol/L (2型糖尿病) 7.5 ～ 9.0 mmol/L (1型糖尿病) 血脂 总胆固醇 ＜ 4.5 mmol/L LDL-C ≤ 1.8 mmol/L HDL-C 男性＞ 1.0 mmol/L,女性＞ 1.2 mmol/L 甘油三酯 ＜ 1.7 mmol/L TC/HDL-C ＜ 3

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