NCCN 非小细胞肺癌 指南最近更新与解读 V.1. 2010 中南大学湘雅二医院 胡春宏

NCCN指南的共识等级 分级 证据水平 共识等级 1 高 达成共识 2A 较低 2B 未达共识 3 任何 存在较大分歧

更新一：NSCLC的分期 第六版 T/M描述 第七版 T/M N0 N1 N2 N3 T1 (≤2cm) T1a IA IIA IIIA IIIB T1 (>2-3cm) T1b T2 (≤5cm) T2a IB T2 (>5-7cm) T2b IIB T2 (>7cm) T3 T3 (侵犯) T4 (相同肺叶结节) T4 (扩散) T4 M1 (同侧肺) T4 (胸腔积液) M1a IV M1 (对侧) M1 (远端) M1b 红色字体代表较上版有更新

更新二：NSCL-1 原：outer half of lung

更新三：NSCL-2 1 3 2 IA期(外周 T1ab，N0)增加说明：推荐术中进行支气管镜评估 增加支气管内超声(EBUS)作为治疗前评估的一项选择（2B级推荐） 确诊为纵膈淋巴结阴性且不能手术者，增加“根治性放疗”或“局部切除”的选择

更新四：NSCL-3 删除“化疗” 列为“优选” 删除“术后或同步放化疗后的巩固化疗“ 由2B级推荐改为3级 删除“纵隔” 增加“高风险患者的定义“：分化差的肿瘤、血管侵袭、楔形切除，最小边缘，肿瘤>4cm，累及内脏与胸膜，Nx

IALT：含顺铂辅助化疗的主要获益在前5年 中位随访90个月 (N=1867) OS (辅助化疗 vs. 对照) HR=0.91 95%CI=0.81-1.02 P=0.10 绝对获益：3.9% HR=1.45 95%CI=1.02-2.07 P=0.04 前5年 (治疗阶段） 5年后 (随访阶段） HR=0.86 95%CI=0.76-0.97 P=0.01 绝对获益：5.4% 交互检验 DFS (辅助化疗 vs. 对照) HR=0.88 95%CI=0.78-0.98 P=0.02 绝对获益：4.3% HR=1.33 95%CI=0.89-2.00 P=0.16 前5年 (治疗阶段） 5年后 (随访阶段） HR=0.85 95%CI=0.75-0.95 P=0.006 交互检验 P=0.04 Arriagada R, et al. J Clin Oncol 2009; in press.

IALT：含顺铂辅助化疗的主要获益在前5年 中位随访90个月 (N=1867) Arriagada R, et al. J Clin Oncol 2009; in press.

JBR10：含顺铂辅助化疗II期患者更能获益 中位随访9.3年 (N=482) OS (辅助化疗 vs. 对照) HR=0.78 95%CI=0.61-0.99 P=0.04 绝对获益：11% HR=1.03 95%CI=0.70-1.52 P=0.87 (11年 vs. 9.8年) II期 IB期 HR=0.68 95%CI=0.50-0.92 P=0.01 (6.8年 vs. 3.6年) 交互检验 P=0.09 Butts CA, et al. J Clin Oncol 2009; Data in press.

JBR10：II期患者最能获益 中位随访9.3年 (N=482) Butts CA, et al. J Clin Oncol 2009; Data in press.

JBR10：IB期肿瘤≥4cm有生存获益趋势 中位随访9.3年 (N=482) Butts CA, et al. J Clin Oncol 2009; Data in press.

IALT与JBR10研究结果比较 IALT (中位随访90个月) (辅助化疗 vs. 对照) HR 95％CI 全组 (P=0.10) 0.91 0.81-1.02 I 1.01 0.81-1.26 II 0.92 0.73-1.15 III 0.85 0.72-1.11 JBR10 (中位随访9.3年) (辅助化疗 vs. 对照) HR 95％CI 全组 (P=0.04) 0.78 0.61-0.99 IB 1.03 0.70-1.52 II 0.68 0.50-0.92 Arriagada R, et al. J Clin Oncol 2009; in press. Butts CA, et al. J Clin Oncol 2009; Data in press.

IALT与JBR10研究结果差异原因 (1) “死亡”的定义不同 肺癌相关死亡 非肺癌相关死亡 IALT 治疗相关死亡  继发肿瘤死亡 肺癌进展死亡 未知原因死亡 JBR10 Douillard JY, et al. J Clin Oncol 2009; Data in press.

IALT与JBR10研究结果差异原因 (2) 化疗方案和剂量不同 顺铂是辅助化疗中的核心方案 长春瑞滨是唯一证实长期随访后仍能显著改善生存的三代化疗药物 IALT JBR10 铂类 顺铂 剂量 80-120mg/m2 单一剂量 其他化疗药物 长春地辛 长春瑞滨 长春碱 依托泊苷 Douillard JY, et al. J Clin Oncol 2009; Data in press.

可能影响IALT与JBR10研究结果的其他原因 基线特征与患者的选择 生物标志物 IALT：ERCC1 JBR10：RAS 肺癌分期的更新 Douillard JY, et al. J Clin Oncol 2009; Data in press.

IALT与JBR10研究结果带来的启示 需要对死亡原因给予标准化定义和深入分析 应根据生物标志物更好地对患者进行选择，并设定分层分析 更新的肺癌分期系统对辅助化疗的治疗决策有所裨益 基于这些研究的结果 辅助化疗可改善II和III期可手术的NSCLC患者的生存期，然而IB期且肿瘤>4cm的患者是否适合辅助化疗仍然存在争议 顺铂联合长春瑞滨是辅助化疗推荐的方案，因其疗效持久，并在不同研究中得到了重复验证 Douillard JY, et al. J Clin Oncol 2009; Data in press.

更新五：NSCL-5 1 2 4 3 由于肿瘤可切除，因此单独为T3侵犯的肺上沟瘤列出治疗途径 根据是否可切除确定T4侵犯肺上沟瘤的治疗方案 删除“放疗” 辅助化疗解释为“如果未作为初始治疗”

更新六：NSCL-6 原为“IIIB期(T4N0-1)”

更新七：NSCL-7 增加“淋巴结取样” 删除 “放化疗+化疗” 增加 “放疗”作为序贯治疗 删除治疗选择“有效患者再次接受手术切除”

更新八：NSCL-8 增加“根据切缘状态而制订治疗方案” 原为“同步”， 现改为“诱导” 增加“±RT(如未曾接受)或观察” 从2B级改为3级 增加“选择性患者定义”，辅助化疗的实施基于新辅助化疗的方案和患者的耐受性

更新九：NSCL-11 增加“立体定向放射外科手术(2B级)” 增加“立体定向放射外科手术(2B级)” 原为“切除”， 现为“局部治疗”

更新十：NSCL-12 增加“不推荐常规随访 进行PET或脑MRI”

更新十一：NSCL-13 (1) 原为“2A“ 增加“厄洛替尼用于EGFR基因突变患者”，支持文献为“ee”

更新十二：NSCL-14 增加“如有临床指征” 删除“2B级” 删除“3级” 增加“贝伐单抗或西妥昔单抗维持治疗(1级)” 增加“评估肿瘤缓解情况” 增加“如有临床指征” 删除“3级” 删除“2B级” 增加“贝伐单抗或西妥昔单抗维持治疗(1级)” 增加“厄洛替尼(2B级)或多西他赛(3级)” 增加“观察”

更新十三：NSCL-15 增加“含铂两药化疗(如 一线接受厄洛替尼[2B级]” 必须为突变EGFR突变患者

更新十四：NSCL-D 增加“培美曲塞顺铂治疗腺癌和大细胞癌及NSCLC未分化组织学类型(无特异性组织学亚型)“

晚期或转移性疾病的全身治疗(1) 晚期疾病 基线预后因素可预测生存(疾病分期、体重减少、体力状态、性别) 与最佳支持治疗相比，含铂化疗可延长生存期，改善症状控制并获得更好的生活质量 在选择化疗方案时，NSCLC的组织学类型尤为重要 新一代含铂联合化疗的疗效达到平台水平，总缓解率(≈25-35%)、至肿瘤进展时间(4-6个月)、中位生存期(8-10个月)、1年生存率(30-40%)和2年生存率(10-15%) 没有一个特定的含铂化疗方案疗效显著优于其他方案 身体状况不佳(PS 3-4)的患者不能从化疗中获益，厄洛替尼治疗EGFR突变阳性患者除外

晚期或转移性疾病的全身治疗(2) 一线治疗 贝伐单抗+化疗或单纯化疗可用于PS 0-1的晚期或复发NSCLC患者。贝伐单抗应持续使用直至疾病进展 西妥昔单抗+长春瑞滨/顺铂可用于PS 0-2的晚期或复发NSCLC患者 厄洛替尼可用于EGFR突变的患者 有证据表明，与顺铂/吉西他滨相比，顺铂/培美曲塞治疗非鳞癌患者疗效更好且毒性更低 推荐两药联合化疗方案；增加第三种化疗药物并不延长生存期，除外贝伐单抗或西妥昔单抗治疗初治的PS 0-1的NSCLC患者。 单药或含铂联合方案是PS 2或老年患者的合理选择

晚期或转移性疾病的全身治疗(3) 一线治疗 (续) PS 3或4的患者并不推荐使用全身化疗 对于局部晚期NSCLC，化放疗好于单纯放疗：同步化放疗优于序贯化放疗 对于晚期疾病，经证实含顺铂联合方案优于最佳支持治疗，可改善中位生存期6-12周，并将1年生存率提高1倍(绝对改善10-15%) 顺铂或卡铂联合以下任何一种药物均证实有效：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、依立替康、依托泊甙、长春碱、培美曲塞 新药/非铂化疗联合如证明有活性且毒性可耐受，则是合理的治疗选择(例如吉西他滨/多西他赛) 如果患者已知携带KRAS突变，应首选除厄洛替尼以外的治疗

晚期或转移性疾病的全身治疗(4) 维持治疗 连续性维持治疗：基于注册临床试验设计，生物靶向药物联合常规化疗，其中生物靶向药物应持续使用直至疾病进展或毒性不可耐受。尚未有随机试验结果支持使用常规化疗药物进行连续性维持治疗 含铂化疗联合贝伐单抗治疗4-6周期后，贝伐单抗连续维持治疗(1类) 顺铂长春瑞滨联合西妥昔单抗治疗4-6周期后，西妥昔单抗连续维持治疗(1类) 除鳞癌患者外，顺铂联合培美曲塞4-6周期后培美曲塞连续维持治疗(2B类) 连续性维持治疗(Continuation maintenance): 是指完成一线治疗4-6周期后疾病无进展，使用至少一线方案中的一种药物持续继续治疗。 转换性维持治疗(Switch maintenance): 初始治疗4-6周期后疾病未进展，选择一线方案以外的另一种药物继续治疗。

晚期或转移性疾病的全身治疗(5) 维持治疗 (续) 转换性维持治疗：近期两项研究表明，对于一线4-6周期治疗后疾病未进展患者，给予培美曲塞或厄洛替尼维持治疗能改善无进展生存期和总生存期 除鳞癌患者外，4-6周期一线含铂化疗后使用培美曲塞维持治疗(2B类) 4-6周期一线含铂化疗后，使用厄洛替尼维持治疗(2B类) 4-6周期一线含铂化疗后，使用多西他赛维持治疗(3类) 对不接受治疗的患者进行密集随访是替代转换性维持治疗的合理选择

晚期或转移性疾病的全身治疗(6) 二线治疗 三线治疗 对于一线治疗期间或之后疾病进展的患者，二线治疗可选择多西他赛、培美曲塞或厄洛替尼单药治疗 多西他赛经证实优于最佳支持治疗，长春瑞滨或异磷酰胺，可改善生存期/QOL 对于腺癌和大细胞癌患者，培美曲塞疗效优于多西他赛且毒性较低 与最佳支持治疗相比，厄洛替尼可显著改善生存并延缓症状恶化 三线治疗 与最佳支持治疗相比，厄洛替尼治疗可显著延长生存期

THE END