個案管理於國小氣喘學童校園及居家照護之應用成效與城鄉比較研究 DOH92-HP-1118 國立陽明大學 于 漱 2004/09/16

研究人員 計畫主持人： 國立陽明大學護理系于漱副教授 協同主持人： 臺北榮總護理部尹祚芊主任 國立台灣大學衛生政策與管理研究所李蘭教授 研究人員：黃淳霞、李麗君 專任研究助理：楊桂鳳 　　　　　　　　　　　　　　

前 言 研究背景 學校衛生法第十二條 大傷病之學生，應加強輔導與照顧；必要時，得調整其課業及活動。 前 言 研究背景 學校衛生法第十二條 學校對患有心臟病、氣喘、癲癇、糖尿病、血友病、癌症、精神病及其他重 大傷病之學生，應加強輔導與照顧；必要時，得調整其課業及活動。

我國健康照護體系 醫學中心 區域醫院 地區醫院 基層醫院 居家照護 促 進 健 康 服 務 篩 檢 及 預 防 服 務 復 健 緊 急 救 療養性照護 衛 生 所 安寧照護 社區衛生預防保健服務 急性醫療服務 復健及後續性服務

個案管理 Weil & Karls (1985) - 個案管理是一為確保個案獲得支持性、有效性及符合成本效 　 - 個案管理是一為確保個案獲得支持性、有效性及符合成本效 益的必須服務，而與相關單位協調之邏輯性的步驟與過程。 - 是一個共同合作的過程，包括評估、計畫、執行、協調、監 測和評值的過程步驟來滿足個人健康需求的服務及提倡符合 成本效益且高品質的服務(ICMA & CMSA)。

個案管理步驟 Excelsion (1987) ： 1.評估： 2.計畫： 3.協調與轉介服務： 4.監測： 包括生理/醫療、社會、功能、心 理與財務上的評估。 2.計畫： 包括目標設定、需要確認、訂定服 務計畫、資源配置。 3.協調與轉介服務： 　包括提供服務；轉介服務與協調服 　務。 4.監測： 　包括個案狀況、服務體系、危機評 　估、是否需再評估與改變服務內容 此四要素乃為一循環、持續的過程。

校園的慢性病個案管理 校園慢性病個案管理的特色 - 氣喘學童其或許身體、病理上有病，但其所面臨的問題明顯的延申至心理、社會、適應等層面。 - 照護應結合個人、 家庭、學校。 校 護 父 母 (主要照顧者) 老 師 氣喘學童 醫療院所

發展校園慢性病學童個案管理模式時的原則 1.以學童及其照顧者(父母)為中心的計畫。 2.除提供慢性病學童所需要之健康照護與指導外，對象尚包括家長或主要照顧者、老師。 3.強調資源的整合：除家庭、學校內資源外，亦重視社區相關資源的整合；而後者指社區中的健康資源，如學童就診或轉診的醫院機構院所。 4.學校護士本身即為個案管理師，負責氣喘等慢性病學童之健康照護計畫擬定、提供、協調、轉介、追蹤與評值等工作。 為提昇氣喘學童之照護與生活品質 應致力於發展氣喘學童之個案管理模式（照護藍圖）的建立與工具之發展，目的即是將個案管理的概念與模式運用於校園中。

研究目的 1.瞭解學童本身(依年齡與能力決定)、家庭主要照顧者、學校導師對校護所提供之管理模式與內容之接受情形。 2.發展氣喘病學童個案管理模式(照護藍圖) 與工具，將其試用於都市化程度不同地區國小，瞭解校護對此模式與工具應用之接受度、應用困難並分析其原因。 3.依國小校護在校園中推行氣喘之個案管理介入需求所需的知識、技能(即需求) 提供各國小校護所需之在職教育。

研究結果 (1) 研究目的一 研究方法與研究對象 瞭解目前校園實施慢性病個案管理的情形，與分析學童本身(依年齡與 能力決定)、家庭主要照顧者、學校老師對校護所提供之管理模式與內容之接受情形 以質性研究法進行資料的收集與分析；所得資料作為建構模式與發展工具之依據。 研究方法 採個人訪談法 -- 針對台北縣各學校負責學校衛生之工作人員(包括訓 導主任、衛生組長、老師與校護)進行訪談。 研究對象：38/77所學校，其中： - 校護有26名 - 契約護士6名 - 老師6名 研究工具：研究人員、錄音機或錄音筆。

表三 台北縣國小校護調查期間對於慢性病個案管理現況呈現分析 題 目 學校護士( n=26) 人數(%) 原因分析 1.目前校園提供之慢性病學童健康服務(以氣喘為例) 沒有 6（23.0） 有，項目 針對疾病急性期處理 疾病建檔、列冊管理 與老師溝通協調 個別的衛教指導 協助依醫囑給藥 17（65.4） 認同校護有責任照顧與管理。 目前做的管理為零星式、片斷式的管理； 對於整個校園慢性病個案管理的觀念無整體的認識。 2.管理成效如何 還好 1 成效不佳 14 無法評值或未評值 2 無法或不知如何評值，不知成效如何

目前學校未行慢性病(氣喘)個案管理或管理成效不佳的原因 層面 原　　因 校護因素 學生人數過多管理上困難，尤其是大型學校，校護工作負荷過重 非護理工作佔據過多時間 緊急照護為主 校護本身新進人員，對業務不熟 不知如何著手 需兼負其他行政工作（如人事），無暇顧及、心有餘而力不足 獲得支援少，尤其若是契約護士只能聽命校長；專業自主性受限 校護的觀念不正確：認為氣喘的過敏原是無法避免的 認為以前校護沒作，為什麼我要做 家庭因素 家長不希望學校知道孩子有病 家長不認同這項工作; 認為隨著年齡即會逐漸改善 覺得氣喘是體質的關係，長大就好了 因為地域性的關係,空氣品質差,沒辦法 家長經濟壓力大，無暇照顧小孩的健康問題 單親家庭照顧困難 與祖父母同住（隔代教養家庭），無力照顧

目前學校未行慢性病(氣喘)個案管理或管理成效不佳的原因 層面 原　　因 老師因素 老師工作是以教學為主；認為非老師職責 教學工作繁忙無暇瞭解 老師想瞭解，但對疾病認知不足；對疾病認知及照護沒信心 老師不配合，校護不知道學生來源 老師本身的觀念：學童有問題(發作時)送醫即可，不需管理與瞭解 老師對於疾病的認知及照護沒信心 體育老師無法知道慢性病學生名單 校長因素 校長不支持，認為與教育無關 校長應該先接受訓練 學校校長配合度不高 學校握有校護人事權(契約護士)，校長把護士當幹事用。

目前學校未行慢性病(氣喘)個案管理或管理成效不佳的原因 層面 原　　因 主管機構因素 主管機關(教育主管機構)未認同學童慢性病盛行率持續上升，慢性病 　學童健康管理之重要性日益增加。 衛生主管機關無有關此方面的政策 其他因素：衛教教材因素: 應該對學生、老師、家長給不同衛教內容與單張 與老師溝通常需花費時間，可先以書面資料溝通 與家長面對面溝通的時間及機會少,可透過不同方式聯絡,如書面電話

研究結果 (2) 研究目的二 研究方法與研究對象 發展氣喘病學童個案管理模式(照護藍圖) 與工具，將其試用於都市化程度不同地區國小，瞭解校護對此模式與工具應用之接受度、應用困難並分析其原因。 研究工具： 　照護藍圖（即個案管理模式） 　各項管理記錄工具 　問卷。 研究對象： - 氣喘學童 (考慮年齡與能力) - 家長或家庭主要照顧者 - 班級導師 - 校護 研究步驟： 照護藍圖的測試與修正 1.研究小組成員發展設計 2.三位社區護理專家、兩位資深校護進行討論座談 3.四位專科醫師進行照護藍圖內容之審查（正確性） 4.十二位校護進行氣喘學童個案管理模式(照護藍圖)的 試用與提供意見進行修正

照護藍圖（Care MAP） 一種以護理為主之簡要、結構式護理計畫藍圖；強調長期性、多樣性的內涵 　 - 隨著個案狀況、階段不同應有不同的管理目標；故可說是一種依時間及特 定事件，有順序的流程； 　 - 經由整合過程提供一持續性、有計畫的照護，使品質、成本、效率間達到 平衡為目的 內容： 　 - 依疾病過程訂定每個過程中應達到的目標及應提供的健康照護計畫 - 疾病過程與分期、管理目標(預期效果)、醫護措施或活動(健康照護內容)。 運用於校園時之參與人員 - 氣喘病學童與家長 - 學校護士（及醫療小組成員） - 學校教職員 - 社區資源（醫院診所）

氣喘病學童個案管理模式(照護藍圖) 1.氣喘病學童個案管理模式(照護藍圖)發展的幾個概念 （家長）的參與； 　1.以學童為中心；個案管理上，除校護外，亦需涵蓋學校(老師、同學)與家庭 （家長）的參與； 2.依氣喘嚴重度(間歇發作、輕度持續、中度持續、重度持續性氣喘) 而設計不 　同階段之管理目標、管理期限、管理內容與健康照護內容 3.管理目標與管理期限會隨氣喘嚴重度之不同而有調整：隨疾病嚴重度愈的加 　 劇，管理目標的範圍加大；管理的間隔縮短（如間歇發作型僅需指導訪；而 重度者則應隨時觀察評估）；且管理目標亦由預防性處置（間歇性發作）進入 至疾病發作時的處置（如輕度持續性氣喘）及緊急狀況時的處置（中重度持續 性氣喘）、以至於如有可能住院則需涵蓋出院後返家或返校時的處置。

氣喘病學童個案管理之名項記錄與工具 目的：提供學校護士照護氣喘學童及進行各項記錄與分析 內容： 1.氣喘病學童照護指引 - 護理指引 - 尖峰呼氣流速計使用方法 - 氣喘病常用藥物及其副作用表、 - 吸入藥物正確使用方法。 2.氣喘病學童個案管理護理記錄 3.學童疾病照護家長聯繫單 4.轉診記錄單 　 - 學生個人資料 　 - 在校園校護進行個案生理評估 　 - 轉診回條

氣喘病學童健康問題之問卷發展與設計 1.問卷發展原因 2.問卷之設計發展 3.問卷種類 　第二年研究計畫中主要使用的研究工具即為問卷，主要目的在測量與比較 措施介入後有關氣喘學童、家長或主要照顧者、老師、同學與校護在氣喘 照護知識、態度與能力的改善情形。 2.問卷之設計發展 　結合文獻查證、質性訪談結果、專家意見 3.問卷種類 　包括十二種量表；即分別針對四種對象（學童、家長、老師、校護）。

研究結果 (2) 表一 本研究所發展使用之量表 照護知識量表 照護態度量表 照護能力量表 氣喘學童 + 氣喘學童家長 氣喘學童老師 校 護

研究結果 (3) 表二 本研究照護量表效度 知識問卷 態度問卷 能力問卷 氣喘學童之CVI值 1.00 家長問卷之CVI值 0.74 表二 本研究照護量表效度 知識問卷 態度問卷 能力問卷 氣喘學童之CVI值 1.00 家長問卷之CVI值 0.74 0.96 老師問卷之CVI值 0.95 0.94 校護問卷之CVI值 0.89

研究結果 (4) 表三 本研究照護量表信度 家長 0.69 0.58 (0.66) 0.91 老師 0.77 0.85 0.81 校護 表三 本研究照護量表信度 知識問卷Cronbach’s α係數 態度問卷 Cronbach’s α係數 能力問卷 家長 0.69 0.58 (0.66) 0.91 老師 0.77 0.85 0.81 校護 0.84 0.75 0.95 學童 0.73 0.42 (0.54)  0.88 註:（）內數值表示修正量表後之Cronbach’s α係數:

校護對此模式與工具應用之接受度與困難 照護藍圖 各項記錄墳工具 - 各項記錄之應用：無問題 　 確能提供一整體且清楚的架構進行氣喘等慢性病學童的個案管理。 各項記錄墳工具 - 各項記錄之應用：無問題 - 護理指引： 　　可幫校護節省許多時間(可行性高)，文字上可再求精簡。

研究結果 (5) 研究目的三 研究方法與研究對象 依國小校護在校園中推行氣喘之個案管理介入需求所需的知識、技能(即需求) 提供各國小校護所需之在職教育。 依問卷調查、個人訪談與專家座談進行資料的收集。 研究工具： 　照護藍圖（即個案管理模式） 　各項管理記錄工具 　問卷 研究對象： - 氣喘學童 (考慮年齡與能力) - 家長或家庭主要照顧者 - 班級導師 - 校護：12位校護進行氣喘學童個案管理模式(照護藍 　　　　 圖)的試用與提供意見進行修正

國小校護進行校園氣喘個案管理介入之在職教育需求與內容 需 求 在職教育內容 氣喘疾病生理機轉與嚴重性分 級 氣喘的用藥（作用、副作用） “尖峰呼氣流速計”的使用、時 機、記錄與判讀方式 校園氣喘個案管理的整體概念 （個案管理概念與照護藍圖） 1.氣喘疾病照護 2.氣喘藥物使用 3.個案管理的基本概念於校園中之 運用 4.個案管理模式之介紹與運用 5.氣喘學童之照護藍圖介紹與應用 6.個案管理之各項工具介紹與實務 應用

第一年已完成工作項目 (1).發展氣喘學童個案管理模式（照護藍圖）。 (2).發展氣喘學童個案管理模式各項記錄工具。 (3).發展問卷（包括校護、學童、家長、老師之知識、態度與能力量表; 共十二份量表）。 (4).規劃在職教育課程內容與舉辦研討會。 (5).發展校園氣喘個案管理工作手冊。 (6)進行試用，並完成試用情形之分析結果將做為第二年計畫之參考與依據。

第二年年究計畫 研究目的： 1.推行氣喘學童個案管理模式，進行以學生為中心，結合學校與家 庭之力量共同提升氣喘學童之照護與生活品質。 2.瞭解氣喘學童本身(依年齡與能力決定)、家庭主要照顧者、學校 導師對氣喘所擁有之健康照護知識、態度與行為，並分析其影響 因素 3.探討氣喘個案管理模式介入後對該疾病之改善情形，包括在健康 照護知識、態度、行為、疾病嚴重度之改變情形。

第二年研究流程 “聯繫教育局、衛生局、學校” 前 測 後測 (I)(II) & 評值效果 分類：高都市化與低都市化地區抽樣： 抽出八個鄉鎮市區 隨機分組：實驗組與控制組 （高都市化與低都市化地區） 進行質性資料收集 連繫、取得學校與校護名單 徵得其同意參與及協助研究進行 進行質性訪談：瞭解研究對象對氣喘的看法、接受度與原因分析 “聯繫教育局、衛生局、學校” 徵得所有對象同意參與研究 簽署同意書（學童由監護人同意） 實驗組進行在職訓練 個案管理、追蹤與輔導 前 測 後測 (I)(II) & 評值效果

城鄉分級（2003年台北縣人口統計) http://www.ris.tpc.gov.tw/p9/person_allhose.cfm 城鄉分級（2003年台北縣人口統計) http://www.ris.tpc.gov.tw/p9/person_allhose.cfm 第一群（高都市化程度）： 板橋市、三重市、永和市、中和市、新莊市、新店市、土城市、蘆洲市、樹林市、汐止市 第二群（中都市化程度）: 三峽鎮、鶯歌鎮、淡水鎮、瑞芳鎮 第三群（低都市化程度）: 五股鄉、泰山鄉、林口鄉、三芝鄉、石門鄉、八里鄉、平溪鄉、雙溪鄉、貢寮鄉、金山鄉、萬里鄉、深坑鄉、坪林鄉、石碇鄉、烏來鄉 正式施測實驗分組 都市化 實驗組 控制組 高 三重、新莊 新店、汐止 板橋、中和 低 石門、八里 泰山 貢寮、萬里、 三芝

謝謝聆聽 敬請多多指導