第十一章 胸部损伤 第一节 胸壁软组织损伤 第二节 肋骨骨折 第三节 外伤性血、气胸

第一节 胸壁软组织损伤 一、损伤机制 致伤因素直接作用所致。机械性外力所致的损伤多见，也可见于高温损伤及化学性损伤（强酸、强碱烧伤）。 第一节 胸壁软组织损伤 一、损伤机制 致伤因素直接作用所致。机械性外力所致的损伤多见，也可见于高温损伤及化学性损伤（强酸、强碱烧伤）。 二、临床表现 疼痛：受伤局部疼痛，呼吸时加重，常因疼痛而影响呼吸运动。 局部损伤：挫伤（皮下出血、肿胀）、创口、创面（烧伤、烫伤）。锐器、火器所致的创口应注意是否与胸腔相通。火器伤时应行X线检查以确定弹丸的位置。 瘢痕：

三、法医学鉴定 1.损伤的认定：根据伤后病志记载的检查所见和鉴定时检查所见。胸背部伤痕的存在是认定的依据，根据损伤的特点推定损伤的种类和致伤物的性状。 2.损伤程度评定： 重伤：成人烧、烫伤总面积(Ⅰ度烧、烫伤面积不计算在内)在30%以上或Ⅲ度在10以上；儿童总面积在10%或者Ⅲ度在5%以上。面积低于上述程度，但出现休克。 轻伤：挫伤占体表面积6%以上、单个创口长 度在10cm以上（儿童达8cm）或创口累计总长度达15cm；胸壁穿透创；成人浅Ⅱ度烧烫伤占体表面积5%以上；深Ⅱ度烧烫伤在2%以上； Ⅲ度0.1%以上。 轻微伤：未构成轻伤的损伤。

3.伤残程度： 《道路交通事故伤残评定》中规定： 八级：瘢痕形成达体表面积20%以上。 九级：瘢痕形成达体表面积12%以上。 《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中规定： 九级：瘢痕面积30~39%。 十级：瘢痕面积＜30%。

第二节 肋骨骨折 一、损伤机制 1.直接暴力：多为钝性外力，也可为锐器或火器。暴力直接撞击胸壁使肋骨在暴力作用处向内弯曲而折断。骨折端多折向胸内，常刺破肋间血管、胸膜、肺组织，产生气胸和(或〉血胸。 2.间接暴力：均为钝性外力。暴力→胸廓的前后方→胸廓受到挤压、变形→肋骨过度向外弯曲，在腋中线附近发生骨折。骨折断端常向外突出,有时可刺破皮肤，形成创口。 3. 病理性骨折：轻微外力→肿瘤、营养不良的肋骨骨折。 1~3肋（短、有锁骨和肩胛骨保护）、8~10肋（不直接连接于胸骨）、11和12肋（游离）—不易发生骨折。因此，肋骨骨折多见于4~7肋。

二、临床表现 1.症状：局部疼痛：随呼吸、咳嗽等胸廓运动而加重。呼吸困难：是由于通气的需要量超过通气器官的通气能力所引起。必须同时具备症状和体征，实验室指标仅做参考。症状：自觉气短，空气不够用，胸闷不适。体征：呼吸频率增快，幅度加深或变浅，或有周期性呼吸，节律异常，鼻翼煽动，紫绀，不能平卧等。（见于多根多处肋骨骨折） 咯血、咯痰带血：肺、支气管损伤，咯血量大—大支气管损伤。泡沫样血痰：胸部暴震伤。

2.体征： 局部软组织损伤征象。 骨折征象：压痛、间接压痛（胸廓挤压试验），骨擦音。 呼吸运动及呼吸音减弱。 胸廓变形：肋骨骨折明显移位。 反常呼吸：当相邻的3根以上肋骨发生双侧骨折或同时有肋骨、肋软骨关节脱位，骨折部分的胸壁失去同胸廓的骨性连接，产生胸壁软化或浮动胸壁，称为“连枷胸”，在自主呼吸运动中，出现反常呼吸运动。

四、法医学鉴定 1.肋骨骨折的认定：根据胸部外伤史，骨折处有直接压痛和间接挤压痛，有骨擦音，结合X线片的骨折所见可明确诊断，X线片具有确诊价值。体征明显，但X线片未显现骨折的影像可能是常规正侧位拍片未能将骨折（腋中线附近）显现出来，应更换角度再拍片；也可能伤后所拍片显示不清，可经过一周左右再拍片，此时因骨折端坏死吸收，将骨折显露。此外，肋软骨骨折在X线片中不能显现，可作三维CT扫描来确定，或动态观察骨痂形成情况。

2.新鲜和陈旧性肋骨骨折的判定：根据体表损伤愈合情况、X线片所见。 X线片：新鲜骨折无骨痂、骨折线锐利，陈旧性有骨痂形成或已骨性愈合。 3.损伤程度：一处单纯性线形肋骨骨折为轻微伤；多数肋骨骨折为轻伤；肋骨骨折致使呼吸困难(肋骨骨折致气胸、血气胸、连枷胸等)属重伤。因肋骨骨折端刺破肺者，按气胸或血气胸分别评定损伤程度；刺穿心者亦同。 呼吸困难的认定：症状、体征和病理基础（多根多处骨折）。 4.伤残程度：《交通》八级：12肋以上骨折。九级：8肋以上骨折或4肋以上缺失。十级：4肋以上骨折或2肋以上缺失。《工伤》十级：肋骨骨折愈合后无功能障碍。

第三节 外伤性气胸、血胸 一、外伤性气胸 1.损伤机制： 第三节 外伤性气胸、血胸 一、外伤性气胸 1.损伤机制： (1)闭合性气胸：闭合性是相对的。空气进入胸膜腔后，原来破裂的伤口闭合，胸膜腔不再与外界相通，不再有空气进入胸膜腔。或胸壁未完全破坏，胸膜腔未通过胸壁与外界相通。多见于肋骨骨折，断端刺破肺组织,或胸壁上较小的穿透性创伤。 (2)开放性气胸：见于胸壁锐器伤和火器伤。空气自由出入胸膜腔的通道 。 (3)张力性气胸：常见于肺和支气管裂伤。肺部裂口具有活瓣作用，吸气时肺内压力增加，活瓣开启，空气进入胸膜腔；呼气时活瓣关闭，空气只入不出，使胸膜腔内空气量不断增多,压力也越来越高，肺的压迫和对纵隔的推移也就愈来愈严重。

2.临床表现： (1)闭合性气胸：小量（＜30%）：一般无明显症状。 闭合性 中量（30~60%）： 大量（＞60%）：胸部紧闷和气短，可出现呼吸困难，气管向健侧移位，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。 (2) 开放性气胸：可出现呼吸困难，严重者可出现休克（纵隔摆动） 。 (3)张力性气胸：呼吸、循环功能严重障碍。表现为严重呼吸困难，烦躁不安，甚至昏迷，伤侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸音消失等。 (4)咯血、血性泡沫痰等。 (5)X线片：肺萎陷，纵隔移位，膈肌位置低，可有液平。

3.法医学鉴定： （1）气胸的认定： 根据症状、体征、 X线片所见可明确诊断。 X线片和CT所见具有确诊价值，CT可更好地显示气胸的量。 （2）损伤程度： 轻伤：气胸不伴有呼吸困难。 重伤：气胸伴有呼吸困难。如何认定呼吸困难非常重要，在法医学上认定呼吸困难必须同时具备呼吸困难的指标和病理基础。有以下征象之一者可作为并发呼吸困难的依据：①伤侧肺压缩达1/2以上；②肺压缩伴有明显纵隔移位；③显著的纵隔气肿。张力性气胸并发纵隔气肿、隔腋肿或导致呼吸困难,属重伤。 

二、外伤性血胸 1.损伤机制：见于钝器伤、锐器伤及火器伤。血液进入胸膜腔即形成血胸。血胸合并气胸即为血气胸。出血部位多来自肋间血管（肋骨骨折或锐器刺伤）， 也可来自胸腔内大血管、 破裂的肺组织。一般根据胸腔内积血量，将血胸分成3类：小量血胸，积血少于500ml；中量血胸，积血约500~1500ml；大量血胸，积血1500ml以上。

2.临床表现：视血胸出血量的多少及出血速度快慢而有不同。小量血胸者，临床症状和体征可不明显。中量、大量血胸者，均有呼吸及循环功能障碍的表现，伤者感气短、气促，呼吸困难，面色苍白或紫绀，有压迫感和严重胸痛。胸背部有软组织损伤或创。呼吸促、脉搏快、弱，血压降低。叩诊伤侧浊音，听诊呼吸音消失。 X线正位片见液性阴影外侧高、内侧低,膈肌外形消失。如伴有气胸，则可见液平面。小量血胸的X线检查仅见肋膈角变钝。胸腔穿刺抽出血液即可诊断。

3.法医学鉴定： （1）血胸的认定：根据伤后症状、体征，X线胸腔阴影可考虑为血胸，经胸腔穿刺或引流出血液，即可确诊。X线片不能区别血胸与液胸，CT扫描可明确诊断。 （2）损伤程度： 轻伤：外伤性血胸，不伴有呼吸困难者。 重伤：外伤性血胸或血气胸并发呼吸困难者。血胸后经开胸手术者？ 呼吸困难的认定：同时具备呼吸困难指标和病理基础。X线检查证实伤侧胸腔积液超过1/2胸腔容积，可考虑评为重伤。