机械性损伤病人的护理 ——胸部损伤病人的护理 机械性损伤病人的护理 ——胸部损伤病人的护理

学习目标 1.详述对胸部损伤病人的护理评估和护理措施。 2.说出胸部损伤病人存在的护理诊断 3.概述对胸部损伤病人的护理目标和护理评价。 4.能对胸部损伤病人进行护理评估，并能应用护理程序实施整体护理。 5.能对胸部损伤病人的病情变化、治疗反应进行观察和初步分析处理。 6.能把胸部损伤病人的护理的能力迁移到类似疾病病人的护理

护理评估 （一）健康史 1.一般资料 2.受伤史 （二）身体状况 （三）心理和社会支持状况

护理诊断 1.气体交换受损 2.心输出量减少 3.疼痛 4.焦虑/恐惧 5.清理呼吸道无效 6.潜在并发症 肺不张、肺部或胸腔感染、 6.潜在并发症 肺不张、肺部或胸腔感染、 心脏压塞

护理措施 （一）现场急救 （二）维持正常呼吸功能 （三）病情观察 （四）维持正常心输出量 （五）减轻疼痛与不适 （六）预防感染 （七）床旁急救 （八）心理护理

（一）现场急救 1、连枷胸：加压包扎。 2、开放性气胸：立即封闭伤口。 3、大量闭合性气胸或张力性气胸： 立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。

（二）维持呼吸功能 1.保持呼吸道通畅，预防窒息 2.吸氧 3.病情稳定者给予半卧位 4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰 5.遵医嘱使用祛痰药 6.雾化吸入 7.协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症 8.必要时吸痰 9.必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸 高浓度吸氧可使胸腔气体吸收的速度提高２～４倍，明显缩短肺完全复张的时间． 肋骨骨折病人注意不要剧烈咳嗽，以免影响骨折愈合。 半卧位：有利于呼吸，引流。深呼吸运动：促使更多的肺泡扩张。

（三）病情观察 1.严密观察生命体征的变化。 2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。 3.有无气管移位、皮下气肿。 4.有无心包填塞征象 心包填塞：又称心脏压塞，常发生于心脏损伤患者，也常见于心脏手术后。心前区闷胀、疼痛、呼吸困难、烦躁不安、面色苍白、脉搏细弱、血压下降或不能测出，但静脉压升高，大于15，有时可扪及奇脉。少量积液即可使心包腔内压力升高，压迫心房和腔静脉，并限制心室舒张，降低心房和心室压力阶差，从而减少了回心血量和心排出量。致使静脉压升高，动脉压降低，产生急性循环衰竭，即心脏压塞。 奇脉：平静呼吸时，呼气时脉搏增强，吸气时脉搏减弱或消失，又称吸停脉。

（四）维持正常心输出量 1.迅速建立静脉通路。 2.合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。 3.剖胸止血术

（五）减轻疼痛与不适 1. 肋骨骨折： 胸带固定 1%普鲁卡因封闭 2. 连枷胸： 悬吊牵引 内固定术 3. 非药物性 4. 遵医嘱使用止痛剂

（六）预防感染 1. 密切观察体温变化 2. 配合医师及时处理伤口 3. 鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰 4. 保持胸膜腔闭式引流通畅 5. 遵医嘱使用抗生素 6. 开放性伤口，注射破伤风抗毒素

（七）床旁急救 1. 解除心脏压塞 2. 作好剖胸探查术前准备 3. 快速输血，抗休克治疗 4. 心脏骤停，心肺复苏

（八）心理护理 1.加强病房巡视，增进与病人的交流。 2.鼓励病人说出恐惧、紧张的原因。 3.耐心倾听病人的诉说，认真解答病人提出的每一个问题。 4. 关心体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心。 5. 介绍各项检查治疗护理相关知识。

健康教育 （一）急救知识 （二）介绍各项检查治疗护理相关知识 （三）出院指导

（一）急救知识 1.急诊术前指导 2.变开放性损伤为闭合性损伤 3.刺入心脏的异物不急于拔除 4.家属应详细介绍病人的受伤史

（二）介绍各项检查治疗 护理相关知识 1.解释各项检查、治疗的意义和注意事项 2.体位指导 3.指导练习腹式深呼吸、有效咳嗽 （二）介绍各项检查治疗 护理相关知识 1.解释各项检查、治疗的意义和注意事项 2.体位指导 3.指导练习腹式深呼吸、有效咳嗽 4.鼓励病人早期活动 腹式深呼吸可缓解疼痛，减轻呼吸困难，有效咳嗽排痰可以及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染，促进肺扩张。 早期活动：利于肺复张，增强胃肠蠕动，促进食欲，增强体质，防止下肢深静脉血栓。

（三）出院指导 1.注意安全，防止意外事故的发生。 2.出院后1、3月回院复查，如突然出现胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、心慌、咯血等立即就医 3.休息与活动。 4.饮食。

胸膜腔闭式引流的实施与护理 （一）目的 （二）原理 （三）适应证 （四）胸膜腔闭式引流装置 （五）胸膜腔闭式引流管的安置 （六）护理措施 胸腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。 目的：排除胸膜腔内的液体及气体，并预防其反流。重建胸膜腔内负压，使肺复张。平衡压力，预防纵隔移位（全肺切除）。适应证：气胸、血胸、脓胸、心胸外科手术后。

（一）目 的 1. 排除胸膜腔内的液体及气体，并预防其反流。 2. 重建胸膜腔内负压，使肺复张。 3. 平衡压力，预防纵隔移位（全肺切除）。

胸膜腔闭式引流装置

（二）原 理 胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。

（三）适应证 气胸 血胸 脓胸 心胸手术后

胸膜腔闭式引流管的安置 目的 部位 管径 ———————————————— 排液 腋中/后线第 1.5~2cm 6~8肋间 目的 部位 管径 ———————————————— 排液 腋中/后线第 1.5~2cm 6~8肋间 排气 锁骨中线第 1cm 2肋间 排脓 脓腔最低点 1.5~2cm

（六）护理措施 1. 保持管道的密闭 2. 严格无菌操作，防止逆行感染 3. 保持引流管通畅 4. 观察和记录 5. 拔管（指征、方法） 6. 拔管后的护理

1.保持管道的密闭 （1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。 （2）保持引流瓶直立，长管没入水中3~4cm。 （3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。 （4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。 （5）妥善固定引流管，防止滑脱。 （6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。 （7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。

2.严格无菌操作，防止逆行感染 （1）引流装置应保持无菌。 （2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。 （3）引流瓶低于胸壁引流伤口60~100cm。 （4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。 （5）胸腔闭式引流的护理由护士完成。

3. 保持引流管通畅 （1）半卧位 （2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压 （3）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位

4. 观察和记录 （1）注意观察长玻璃管中的水柱波动 （2）观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录

（六）护理措施 1. 保持管道的密闭 2. 严格无菌操作，防止逆行感染 3. 保持引流管通畅 4. 观察和记录 5. 拔管（指征、方法） 6. 拔管后的护理

案例：胸部损伤病人的整体护理 情境一 某医院病区场景：一位年轻小姐，因车祸刚被送进医院，病床上的她痛苦面容，面色苍白，口唇紫绀，呼吸急促，手按右侧胸部，痛苦地呻吟，年轻的护士小洪正紧张忙碌着…… 当医生不在场的情况下，护士应该先做些什么？你对病人病情的初步印象是什么？护士应该进一步收集哪些资料？ （一）急救处理 迅速建立静脉输液通道 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 （二）肋骨骨折伴有张力性气胸 （三）身体状况：生命体征是否平稳 检查疼痛的部位与性质、骨折的位置和性质 有皮下气肿 开放性创口 气管位置等。

情境二 评估资料显示 案例中李小姐，20岁，某高校学生，反校途中发生车祸，即被送入途中某医院。诊断：右侧胸部受伤。目前病人神志清楚但表现极度不安, 面色苍白口唇发绀,气促;主诉胸闷胸痛并随体位变动、咳嗽加剧；体检：病人胸壁软化、无伤口，吸气时胸壁向内凹陷,呼气时软化胸壁向外突出，胸壁有皮下气肿，按之有压痛；血压90/60mmHg，脉搏90次/分；右侧胸廓饱满，气管向健侧移位，患侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱；查看胸部X线结果显示：多根多处肋骨骨折，患侧肺萎陷，肋膈窦消失。 思 考:  根据现有的资料，病人已有哪些存在的问题或潜在的危险？我们该怎样去帮助她呢？

（一）存在的问题 气体交换受损 疼痛 焦虑和恐惧 （二）潜在的风险 窒息 休克 继发性的肺部 心脏 心血管损伤 肺炎 脓胸 （三）需要的帮助 变开放创口为闭合创口 处理骨折 及时补充液体防止休克

情境三 案例中李小姐，于入院的第3天发生寒战，测体温39.8 ℃、脉搏90次/分、呼吸24次/分；白细胞计数升高；引流液混浊，胸膜腔穿刺抽出的血液涂片检查，红细胞与白细胞的比值达100:1（正常为500：1）。 根据以上情况分析，病人病情发生了什么变化？并提出若干个护理诊断或医护合作解决的问题。