莫西沙星在盆腔感染中的应用 中山大学附属一院妇产科 姚书忠

盆腔感染 盆腔感染,也称为盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease,PID)，是妇女常见疾病，它包括 子宫内膜炎(endometritis) 输卵管卵巢炎(salpingo-oophoritis) 盆腔结缔组织炎(pelvic parametritis) 盆腔脓肿(pelvic abscess) 盆腔腹膜炎(pelvic peritonitis)

盆腔感染--- 概况 定义 发病率 常见致病菌 感染途径 炎症的转归 防治原则

盆腔感染--- 定义 过去PID包括急性盆腔炎(APID)和慢性盆腔(CPID)炎， 近几年美国疾病控制和预防中心（CDC）认为慢性盆腔 炎的术语并不恰当，从病灶的细菌培养结果显示，所谓 的慢性盆腔炎再次发作，实际上是又一次盆腔炎的发作。 现多将慢性盆腔炎称为急性盆腔炎的并发症或后遗症， 所以现盆腔炎多指急性盆腔炎。

盆腔感染--- 发病率 　　　PID在一些性生活紊乱及性病泛滥的国家中是最常 见的疾病。在工业化国家里，生育年龄组女性PID每年 的发生率可达１０－２０／１０００，估计美国每年 有高达１００万人患此病，其中需住院治疗者约２０ 万人。我国PID患者亦有增加趋势，但尚无此方面确切 的统计数字,大约可达到9.5-14.0 ／1000,由于PID临 床症状的不典型性及相对差的临床诊断可信性，统计 出的数字可能还明显低估了实际发病率。

盆腔感染--- 致病菌 1. 正常情况下需氧菌与厌氧菌寄居于阴道内，形成正常阴道菌群，多菌群在阴 道内形成一种平衡的生态。 需氧菌包括阴道杆菌（占大多数）、棒杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌 表皮葡萄球菌、大肠杆菌和加德纳尔菌。 厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、类杆菌、梭杆菌等。 支原体及念球菌。 2. 当机体免疫力低下，内分泌变化或外来某种因素（组织损伤、性交等）破 坏了这种生态平衡，这些常驻的菌群便会成为致病菌引起感染。 3. 女性盆腔炎的病原体主要为各种化脓菌，而且多为混合感染。

盆腔感染--- 致病菌 目前，盆腔感染中的致病菌主要包括 葡萄球菌 需氧菌 链球菌 大肠杆菌 消化链球菌 厌氧菌 脆弱类杆菌 除此三种常见厌氧菌以外，最近的研究表明二陆拟杆菌和二向拟杆菌也是常见的厌氧性致病菌，对青霉素耐药，对抗厌氧菌抗生素敏感 产气夹膜梭状芽孢杆菌 性传播的病原体：如淋菌、沙眼衣原体、支原体等

盆腔感染--- 致病菌 国内外致病菌种类基本相同，只是比例有所差别。国 外现以淋菌及沙眼衣原体感染为最多，占60%-80%,其 他为厌氧菌及需氧菌多种微生物的混合感染。国内则 以后者感染为主，但性传播疾病引起者亦有增加趋 势。

盆腔感染--- 致病菌 需氧菌---葡萄球菌 革兰阳性球菌 多上行感染至宫颈、子宫、输卵管粘膜。 分为金黄色、表皮、腐生葡萄菌，其中以金葡菌致病力最强，易引起局部组 织坏死化脓，脓液色黄、稠厚、无臭味。 本菌对一般常用的抗生素可产生耐药，根据药敏试验用药较理想。

盆腔感染--- 致病菌 需氧菌---链球菌 革兰阳性球菌 以乙型链球菌致病力最强，能产生溶血素和多种酶，使感染扩散。 本菌对青霉素敏感，积极治疗基本无死亡。 可在成年女性阴道内长期寄居。

盆腔感染--- 致病菌 需氧菌---大肠杆菌 革兰阴性杆菌 为肠道寄生菌，一般不发病。 在机体抵抗力下降时引起严重感染，甚至产生内毒素休克。 常与其他致病菌发生混合感染，产生稠厚脓液和粪臭味。 易产生耐药菌株，可在药敏试验指导下用药

盆腔感染--- 致病菌 厌氧菌---消化链球菌 革兰阳性球菌 易滋生于产后子宫内坏死的蜕膜碎片或残留的胎盘中 产生粪臭味脓液 能破坏青霉素的β-内酰胺酶，对青霉素有抗药性。 产生肝素酶，促进凝血，导致血栓性静脉炎。

盆腔感染--- 致病菌 厌氧菌---脆弱类杆菌 革兰阴性杆菌 与其他细菌产生严重混合感染，产生粪臭味脓液 常引起严重盆腔感染，造成盆腔积脓，恢复期长。 对青霉素易产生耐药

盆腔感染--- 致病菌 厌氧菌---产气夹膜梭状芽孢杆菌 革兰阴性杆菌 多见于创伤组织感染及非法堕胎等的感染中 分泌物恶臭，组织内有气体。 易产生中毒性休克、弥散性血管内凝血及肾衰 对克林霉素、甲硝唑及三代头孢霉素敏感

- 盆腔感染--- 致病菌 性传播的病原体 常见为淋菌、沙眼衣原体、支原体，其中衣原体可在正常女性阴道内寄生。 是工业化国家中导致 PID 的主要病原体，约占60%-70%。 与多种微生物感染导致的 PID常可混合存在，且在感染过程中可相互作用。 这类病原体造成的宫颈炎、子宫内膜炎为阴道内的细菌上行感染创造了条件。

盆腔感染--- 感染途径 经阴道、宫颈、子宫内膜、输卵管粘膜上行感染 经淋巴系统蔓延 盆腔中其他脏器感染后，直接蔓延至内生殖器。 经血循环传播

盆腔感染--- 炎症转归 痊愈 多数情况下，当机体防御功能较好并得到有效治疗时， 炎症反应轻、局限、消退快、恢复彻底。 痊愈 多数情况下，当机体防御功能较好并得到有效治疗时， 炎症反应轻、局限、消退快、恢复彻底。 扩散 当机体防御功能降低或病原体毒力较强且未得到有效治 疗时，感染往往严重并向周围或全身扩散。形成急性腹 膜炎、败血症、甚至感染性休克而危及生命。 转为慢性 急性炎症治疗不彻底而形成。可好转、痊愈，也可 急性发作。其远期后遗症主要为输卵管性不孕、异位妊 娠和慢性盆腔疼痛，影响患者的身心健康和工作。

盆腔感染--- 防治原则 注意个人卫生，保持阴部清洁，尤其是经期、孕期、产褥期。 医务人员在宫腔操作、处理分娩及手术过程中均应严格无菌操作。 对带菌带虫者，积极合理治疗，做好隔离工作，避免交叉感染。 对急性盆腔感染患者要积极、彻底治疗，以防产生并发症。 必要时进行手术治疗，除去病灶。

PID 盆腔炎性疾病（PID）主要在年轻的性成熟女性中流 行，最常见的发病年龄为20-35岁之间的妇女。 PID中 以输卵管急性炎症最为常见。炎症可延及周围的组织器 官及卵巢、盆腔腹膜及盆腔结缔组织，因此这些组织的 炎症常同时发生。

PID --- 病因 1.产后、剖宫产后及流产后感染 细菌上行通过剥离面或残留的胎盘、胎膜、子宫切口等至肌 层、输卵管、卵巢及盆腔腹膜发生炎症后经破损的粘膜、胎 盘剥离面通过淋巴、血行播散到盆腔。 通过对上生殖道细菌培养的研究，明确证明PID是多重微生 物感染，包括阴道的厌氧菌和需氧菌。 早期后穹窿穿刺细菌培养研究发现，80%的PID是多种微生物 混合感染。 最近经腹腔镜取出物培养估计此数字为50%左右。

PID --- 病因 2 .月经期卫生不良 月经期宫颈口开放，子宫内膜剥脱面血窦扩张，为 上行的细菌提供良好的滋生环境。如在月经期性交 或使用不洁的月经垫，可使细菌侵入发生炎症。

PID --- 病因 3.妇科手术操作后 任何通过宫颈粘液屏障的手术操作导致的盆腔感染， 都称医源性PID，如放置宫内节育器、人工流产、 输卵管通液、子宫输卵管造影术、宫颈糜烂电熨术、 宫腔镜检查等。 操作时必须注意手术者的手及所用器械以及病人的 严密消毒，严格掌握手术的适应症。

PID --- 病因 4 .邻近器官炎症的蔓延 5 .PID 再次急性感染 最常见者为急性阑尾炎、憩室炎和腹膜炎等。 5 .PID 再次急性感染 在免疫力低下时， PID所造成的盆腔内粘连、输卵管积水等 后遗症易造成 PID 的再次急性发作。 6. 淋菌及沙眼衣原体自尿道炎、前庭大腺炎、宫颈炎 等上行至输卵管和卵巢。

PID --- 发病高危因素 1.年龄与性活动 有多个性伴侣，不使用避孕措施，生活在性传播疾病高发 区的已有月经来潮的十几岁女孩发生PID的危险性最高。 流行病学调查研究表明，有多个性伴侣者患PID的发生机 会将增加5倍。 丹麦有学者研究PID的发生率随年龄的增加而下降，75%的 患者小于25岁，性活动频繁的年轻女性患病机会为1/8就， 随年龄增加此几率逐渐下降，25岁以上女性患此病机会降 至1/80。

一 PID --- 发病高危因素 年轻女孩患PID危险性增加的原因有： 年轻女性宫颈移行带外翻区较大 雌激素的高涨使宫颈粘膜通透性增加 保护性衣原体较少 性行为上的冒险行为等

PID --- 发病高危因素 2.避孕措施 采用屏障式的避孕工具，如避孕套，可减少PID的发生率。 服避孕药(OCP)可减轻患者输卵管的病变程度，可能因为增加了 宫颈粘液的粘稠度，减少了月经量，改变了局部的免疫反应。 放置宫内节育器(IUＤ)头几个星期内有引起PID的危险。WHO的 一项分析发现放置IUＤ头20天PID发生率为2/1000，随访8年， 发生率降至1.4/1000。 双侧输卵管结扎(BTL)不能防止PID发生，但发生后多半症状较 轻。

PID --- 发病高危因素 3.阴道冲洗 4.下生殖道的炎症

PID诊断标准 下腹痛 宫颈举痛 附件区压痛 体温〉38℃ 异常的宫颈或阴道排液 沙眼衣原体或淋病双球菌的实验室证据 至少具备下列三项主要标准 下腹痛 宫颈举痛 附件区压痛 此外，下列标准中具备一项或以上时，增加诊断的特异性 体温〉38℃ 异常的宫颈或阴道排液 沙眼衣原体或淋病双球菌的实验室证据 血沉加快或C反应蛋白升高

PID诊断标准 对一些有选择的病例必须有下列的确定标准 阴道超声或其他影像诊断技术的阳性发现，如显示输卵管 增粗、伴或不伴官腔积液 　增粗、伴或不伴官腔积液 输卵管卵巢脓肿或腹腔游离液体 子宫内膜活检阳性 腹腔镜下有与PID一致的阳性所见

PID 重症及典型的PID病例根据病史、查体及实验室检查，诊断不难， 但此部分患者仅占PID的4%左右。 Sweet等报道轻到中度占36%，亚临床感染者占60%，故临床上绝 大多数PID为轻到中度及亚临床感染者. 这部分患者可无明确病史，临床症状轻微，或仅表现又下腹部 轻微疼痛，白带稍多，给临床诊断带来了困难。

PID --- 辅助检查 随着现代诊疗技术的提高，检查手段也趋于多元化，这大大提 高了PID 的确诊率。近年来，报道较多，相对实用，有辅助诊 断价值的方法有下列几种： 1.阴道分泌物的湿片检查 阴道分泌物镜下每高倍视野有3个以上白细胞诊断PID的敏感性 达87%，其敏感性高于血沉、 C反应蛋白以及经过内膜活检或腹 腔镜证实的有症状的PID 所呈现外周血的白细胞计数值。 湿片中如无炎症细胞则是排除PID的最好指标。 方法简便、经济、实用.

PID --- 辅助检查 2.子宫内膜活检 可得到子宫内膜炎的组织病理学诊断，是一种比腹腔 镜创伤小又能证实PID 的方法。 有研究证实子宫内膜活检的诊断敏感性达92%，特异性 为87%。 并可同时取材做细菌培养。 但此方法多需2-3天获得结果，故在一定程度上限制了 其在临床上的广泛使用。

PID --- 辅助检查 3.超声等影像学检查 是目前最常用的检查手段，与腹腔镜检查有很好的相 关性。 超声多普勒通过测定血流来反映输卵管的充血程度， 从而提高对早期诊断的敏感性，其阳性预测值可达91%， 阴性预测值达100%。 CT、MRI有时也可显示出清晰的盆腔器官影像，但因其 价格高不能普遍应用于临床。

PID --- 辅助检查 4.腹腔镜检查 目前被认为是诊断PID的金标准 它可在直视下观察盆腔器官的病变情况，并可同时取材进行细 菌鉴定及培养而无阴道污染的可能。 腹腔镜下诊断的最低标准为输卵管表面可见到充血、输卵管壁 水肿及输卵管表面与伞端有渗出物。 但其价格昂贵，需要在手术室和麻醉下进行，故应用受限。 其只能看到器官表面，故有20%的病例不能做出明确诊断。

PID --- 辅助检查 5.其他实验室检查 白细胞增多（ 大于10000） 血沉增快（大于20㎜/h） C反应蛋白升高（2mg/dl) 上述检查虽对临床诊断有所帮助，但均缺乏敏 感性和特异性。

PID --- 治疗 全身治疗 　重症者应卧床休息，给予高蛋白流食或半流食， 头低脚高位为宜，以利于盆腔内渗出物的聚集，使 炎症局限。补充液体，纠正电解质紊乱及酸碱平衡， 高热时给予物理降温等对症治疗。

PID --- 治疗 抗生素治疗 抗生素的合理应用是治疗PID的关键，今年由于新的 抗生素的不断问世，临床上已可以对急性炎症达到微 生物学的治愈（治愈率84%-98%）。 一般是根据病因以及发病后已用过何种抗生素作为参 考来选择用药，多选用需氧菌、厌氧菌以及淋菌、沙 眼衣原体兼顾的广谱抗生素。 药物种类要少，毒性小。抗生素要求达到足量。

CDC推荐PID口服抗生素的治疗方案 A：氧氟沙星400mg，口服，每日2次，共14天，或左氧沙星500mg， 口服每日1次，可加用甲硝唑500mg，口服， 每日2次，共14天 B：头孢三嗪250mg，肌注一次，或头孢西丁2g，肌注加丙磺舒1g单 次口服，或其他肠道外第3代头孢菌素（如头孢唑肟、头孢噻肟） 加强力霉素100mg，口服，每日2次，共14天，可加用甲硝唑500mg， 口服，每日2次，共14天.

CDC推荐PID静输抗生素的治疗方案 A：头孢替坦2g，每12小时1次，或头孢西丁2g，静脉注射，每6小 时1次加强力霉素100mg，静脉注射或口服，每12小时1次（病人 临床症状缓解后至少再用24小时，出院后继续口服强力霉素 100mg，每日2次，共14天） B：克林霉素900mg，静脉注射，每8小时1次，加庆大霉素负荷量 静脉或肌注(2mg/kg)，接着用维持量(1.5mg/kg)，每8小时1次 （病人临床症状缓解后至少再用24小时，出院后继续口服强力 霉素100mg，每日2次，14天，或克林霉素450mg ，口服，每日1 次，共14天）

PID --- 治疗 中药治疗 手术治疗 经药物治疗48h-72h,体温持续不降，肿块加大， 出现肠梗阻及脓肿破裂，或有中毒症状时，应及时行 外科紧急处理。

输卵管卵巢脓肿 多由急性输卵管炎、急性盆腔结缔组织炎发展 而来，盆腔手术后的感染及妇科临近器官的炎症如 阑尾炎、憩室炎等亦可形成输卵管卵巢炎。输卵管 卵巢炎多由多种微生物的混合感染造成。当脓肿已 形成时，因脓肿内的低氧环境，据报道分离出来的 细菌60%-100%为厌氧菌。过去认为脓肿中的脓液是 无菌性的，这多是由于获取标本的方法不当或缺乏 厌氧菌的分离培养鉴定技术造成。最近的研究证实 脓肿中含有大量的细菌，其含量在107-109/ml。

输卵管卵巢脓肿 输卵管卵巢脓肿好发于30-40岁的妇女，其中25%-50%的 患者有不育史。 脓肿形成后，多有寒战、高热，下腹痛。 部分患者发病迟缓，脓肿形成较慢，高热腹痛不明显。 有报道近35%的患者经外科手术证实有输卵管卵巢脓肿， 而无发热。 妇检可在子宫的一侧或双侧或子宫直肠陷凹处触及包块， 有波动感。 累及直肠、膀胱可有刺激症状

输卵管卵巢脓肿 患者应半卧位休息，使脓液沉积于盆腔底部，高蛋 白半流食。给予合理抗生素，克林霉素或甲硝唑与 氨基糖甙类抗生素联合应有被认为是治疗的标准方 案，但此方案对肠球菌无效。给药至症状缓解，体 温下降后，尚需继续给药1周以上，以巩固疗效。

输卵管卵巢脓肿 Landers等报道早期抗生素治疗后48-72小时， 约20%的患者无反应，疼痛持续，脓肿继续增大， 31%的患者数周及数月后仍需手术。尽管如此， 经过抗生素治疗的患者中，14%后来获得了宫内 妊娠。

输卵管卵巢脓肿 药物治疗48-72小时效果不好或诊断有疑问及可疑脓肿 破裂应行手术干预。 临床观察脓肿的直径〉8cm或双侧发生者往往保守治疗 无效，抗生素治疗的效果与脓肿的大小成反比。 手术的方式包括脓肿切开引流，途径有经腹、经阴道、 腹腔镜下等几种。单侧附件切除以及全子宫双附件切 除术等。

输卵管卵巢脓肿 经阴道后穹隆切开引流常用于脓肿聚集在子宫直肠 窝或阴道直肠窝。此方法可应用于对抗生素耐药又 希望保留生育者。选此方法时，应严格挑选适应证， 脓肿为单房，位于中线部位，且由于脓液的积聚使 直肠阴道隔上1/3部分分开者，效果好，并发症少， 成功率可达80%-90%。最近报道在B超引导下切开引 流术，使成功率得以上升。

输卵管卵巢脓肿 经皮穿刺引流一般引流后48小时应再次行影像学检查。 放置脓腔的引流管可用来进行脓腔的灌洗。Nelson报 道经直肠超声引导下穿刺引流成功率达93%。 腹腔镜下引流可同时取得诊断与治疗的效果，尤其适 用于诊断仍有疑问者。但由于炎症时组织的充血、粘 连，手术时需十分小心，避免副损伤。

输卵管卵巢脓肿 单侧附件切除适用于单侧输卵管卵巢脓肿，全身一般情况尚好， 并有生育要求的年轻女性。Lander报道的病例中，71%为单侧输 卵管卵巢脓肿。有报道单侧附件切除术后，17%的患者需再次手 术，14%的患者可能获得宫内妊娠。 全子宫双附件切除术是治疗输卵管卵巢脓肿较为彻底的方法， 适用于病情重，年龄大已无生育要求者。术后应放置引流。

盆腔感染--- 治疗 盆腔感染在生育期妇女中发病率很高，如果在急性期得不到 及时、有效的治疗，很多急性盆腔感染就会转变为慢性，产生严 重并发症，因反复发作而长期应用抗生素产成耐药，形成恶性循 环 。最后导致手术治疗，给患者带来的不仅是机体的损伤，更是 精神上的伤害。所以，急性期快速有效的控制炎症才是治疗盆腔 感染的关键。在我国，混合感染发病率很高，至少超过其他国家 30%。因此，治疗需要选用在软组织中吸收好的广谱抗生素。

混合感染的常见菌 Pathogen Percentage Mixed Infection Ureaplasma urealyticum （解脲脲原体） 37.7% (49/130) 33.3% are mixed infection * Nisseria gonorrhoeae （淋病奈瑟菌） 6.9% (9/130) 50% are mixed infection * Chlamydia trchomatis （沙眼衣原体） 26.0% (52/200) 52.8% are mixed infection ** Mycoplasma （支原体） 47.5% (95/200) 42% are mixed infection **

盆腔感染--- 治疗 莫西沙星（商品名 拜复乐）--第四代喹诺酮 在第三代的基础上显著增强了对革兰阳性菌和非典型病原体的 抗菌活性，增加了对厌氧菌的抗菌活性，抗菌谱更为广泛、全 面。经Charles E. Edmiston等人2003年进行环丙沙星、莫西 沙星、左氧氟沙星、哌拉西林及亚胺培南对14种需氧菌和19种 厌氧菌敏感性的试验中表明90.8%的需氧菌对莫西沙星敏感， 97.1%的厌需氧菌对莫西沙星敏感。

拜复乐的良好药代动力学特性 达峰时间快，平均为1h 生物利用度高达91% 半衰期长达12小时 24小时血药浓度仍高于盆腔主要致病菌的MIC90 快速杀菌，6小时内99.99%的细菌可被杀死

拜复乐-优化的分子结构是快速治愈的基础 阿扎环 O OH F O N N H O NH H3C H 增强抗革兰阳性菌活性 *HCI 优化的分子结构为快速杀菌、快速治愈的基础。他决定了拜复乐具有快速治愈呼吸系统感染抗生素的必备条件 新一代喹诺酮莫西沙星在结构上有两个特点： 1）8-位上的甲氧基—此为第四代喹诺酮的特征环（加替沙星亦有此环)； 2）7-位上的阿扎环—此为莫西沙星的专利环（在国内法律保护不允许仿制）尤其是可减少主动外排所致耐药，此为喹诺酮类交叉耐药的主要机制，莫西沙星的专利环保证了其耐药性低的绝对优势。 总之，分子结构优势：1）在保持原有革兰阴性菌的抗菌活性的基础上，增强了革兰阳性菌及厌氧菌的抗菌活性 2）药代动力学改善，副作用降低 3）耐药性显著降低 H 减少耐药性的产生，无光毒性 改善药代动力学，增强抗厌氧菌活性

拜复乐的安全性-肝肾双通道代谢与消除 平衡消除-经肝脏代谢52%，经肾脏代谢45% 减少了肝、肾功能损害所致药物蓄积 肾功能损害及轻度肝功能损害患者，使用拜复乐无须调整剂量 拜复乐的平衡消除 肾脏代谢 肝脏代谢 其他 52％ 45％

拜复乐的安全性-副作用少而轻微 拜复乐引起的副作用大多数是轻中度，自限性的 中枢神经系统副反应的发生率很低 肾功能不全者无需调整剂量