双眼视觉 诊处案例 江苏省眼镜协会 徐显固

考核1： 某男20岁，主诉：视近有重影， 无法集中注意力，不想近距离工作。 考核1： 某男20岁，主诉：视近有重影， 无法集中注意力，不想近距离工作。 R -3.00/-1.00×180 L -2.50/-1.00×10 PD=62mm 矫正视力1.0 远距 2exo 近距 14exo 近距+1 15exo NRA/PRA=+1.50/-2.50 NPC=9cm 计算性、梯度性AC/A？如何诊处？

AC/A=6.2+[-14-(-2)]/2.5=1.4 梯度性=15-14=1 诊断： 近外斜明显大于远斜、低AC/A、NPC>6、NRA低常、+2通过困难，基本诊断集合不足，但还要查单双眼Amp，是否假性。 处理： 近视伴外斜，屈光不正足矫的原则。 外隐斜首选视觉训练：BO、推进训练、聚散球、裂隙尺训练。 训练失败可考虑1/4棱镜处方（BI）。

考核2： 某女18岁，主诉：有复视，眼紧张、疲劳，视物远近均出现模糊。 考核2： 某女18岁，主诉：有复视，眼紧张、疲劳，视物远近均出现模糊。 R.+3.50 L.+4.00 PD=64mm 矫正视力1.0 NRA/PRA=+2.50/-1.00 远距 1exo 近距 12eso 近距+1 1eso NPC=3cm 计算性、梯度性AC/A？如何诊处？

AC/A=6.4+[12-(-1)] ÷2.5=11.6 梯度性=12-1=11 诊断：近内斜明显大于远斜、高AC/A、NPC接近鼻尖、PRA低常、-2通过困难，基本诊断集合过度。 处理： 远视伴内斜，屈光不正足矫的原则。 近距正镜附加(内隐斜÷AC/A )，近内斜达正位。 BI棱镜视觉训练改进负融像集合功能。

考核3：某男33岁，主诉：看远重影、模糊、头痛，现开车困难。 R. -5.50 L.-4.50 PD=66mm 矫正视力1.0 NRA/PRA=+2.00/-1.50 远距 11eso 近距2eso 近距+1 4eso 计算性、梯度性AC/A？如何诊处？

AC/A=6.6+(2-11)/2.5=3 梯度性=4-2=2 诊断： 远内斜明显大于近距、典型散开不足。且略低AC/A、NRA低常、-2通过困难。 处理： 近视伴内斜，最佳视敏度，最低度数的原则，主推渐变焦。 首选BO棱镜，用于远距或全时配戴。 视觉训练。如聚散球训练，交替出现生理性复视，以增进负融像性集合。

考核4：某男20岁，主诉：常有复视， 不太喜欢群体活动，见人多会有恐怖。 R.+2.00/+1.00×90 L.+1.50/+0.75×90 PD=64mm 矫正视力1.0 NRA/PRA=+1.50/-2.50 远距 9exo 近距 2exo 近距+1 6exo 计算性、梯度性AC/A？如何诊处？

AC/A=6.4+[-2-(-9)] ÷2.5=9.2 梯度性=6-2=4 诊断： 远外斜明显大于近斜、计算高AC/A梯度正常、NRA低常、+2通过困难，基本诊断散开过度。 处理： 远视伴外斜，欠矫的原则。 外斜首选视觉训练（聚散球、裂隙尺、推进训练） 远距BI棱镜缓解，近距负镜附加。也可远距增加负镜减小远距外斜，若因此引起近距内斜，建议用双光（近距可正镜附加）

考核5：某女18岁，主诉：重影、视疲劳，一会清楚一会模糊。 R.-4.50 L.-5.00 PD=58cm 矫正视力1.2 NRA/PRA=+1.50/-2.75 远距 7exo 近距 8exo 近距+1 12exo 计算性、梯度性AC/A？如何诊处？

AC/A=5.8+[-8-(-7)] ÷2.5=5.4 梯度性=12-8=4 诊断： 远近外斜基本相同、AC/A正常、NRA低常、+2 通过困难，基本诊断单纯外隐斜。 处理： 近视伴外斜，足矫的原则。 首选视觉训练。BO棱镜训练增加正融像性集合，对青少年很有疗效。 BI棱镜缓解。处方应满足雪德准则，正相对集合是外隐斜的两倍。

考核6：某男17岁，主诉：视近、视远模糊，还出现视疲劳和复视。 R. -4.00 L. -4.50 PD=62mm 矫正视力1.2 NRA/PRA=+1.75/-1.50 远距 7eso 近距 8eso 近距+1 2eso 计算性、梯度性AC/A？如何诊处？

AC/A=6.2+（8-7）÷2.5=6.6 梯度性=8-2=6 诊断： 远近内斜基本相同、正常AC/A、PRA低常、-2通过困难，基本诊断单纯内隐斜。 处理： 近视伴内斜，低矫的原则，建议渐变焦。首选BO棱镜，若近内斜明显大于远距，可近用正附加+BO棱镜+BI视觉训练 视觉训练改进负融像性集合

考核7： 某男22岁，诉近距工作视疲劳，开车视物模糊。 考核7： 某男22岁，诉近距工作视疲劳，开车视物模糊。 OU +2.50D =1.0 Amp: OU 10D BCC: -0.75 MEM:-0.25 NRA:+1.50D PRA:-2.50D Flipper: OD 1cpm OS 1cpm OU 0cpm

诊断： Amp≥9.5 (15-22×0.25=9.5) PRA低常、+2通过困难、单双眼调节灵敏度低常、MEM<+0.25，诊调节超前。 处理： 渐进多焦点。 散瞳+单光。 单光+视觉训练（感受、排序、交替、字母表；双眼分视、单视训练；翻转拍训练）

考核8：某男20岁，诉看书半小时感觉模糊、疲劳。 OU -5.0D =1.0 Amp:OU 7D MEM:+1.0D NRA:+2.50D PRA:-1.25D Flipper:OD 3cpm OS 3cpm OU 1cpm

诊断： Amp<10（15-20×0.25）、PRA低常、 -2通过困难、单眼调节灵敏度低常、MEM>+0.75，诊调节不足。 处理： 单光（非球面镜片、抗疲劳镜片） 视觉训练+正镜。 排序、交替、字母表训练；双眼分视、单视训练；聚散球远近交替训练；翻转拍训练。

考核9： 眼外肌运动检查发现：9个方位看到一个浅红色亮点，说明什么？若在2方位看到一红一白，呈水平分离，分离量不大，又说明什么？应如何检查诊处？

九方位都看到一个浅红色亮点，眼外肌运动正常。 仅2方位看到一红一白，共同性斜视。 应作水平麻痹及检查： 瞩患眼随灯光向左、向右转动， 感觉向哪方偏斜加大？ R红片，向右或左加大？（内同外交）

考核10： OU -4.0=1.0 PD=60mm NRA/PRA=+1.50/-2.50 马氏杆检查：当点线重合时，综合验光仪外置棱镜显示： 6m远用： 3BI 40cm近用：12BI 计算性AC/A？如何检查诊处？

远距：3exo 近距：12exo AC/A=6+[-12-(-3)] ÷2.5=2.4 诊断：近外斜明显大于远斜、低AC/A、 NRA低常、 +2通过困难，疑集合不足，可再作PNC确诊。 处理：近视伴外斜足矫的原则，大外斜忌验配渐变焦。 有效的视觉训练。（聚散球、集合卡、裂隙尺、推进训练） 训练失败，棱镜处方。

OU-4.00D=1.2 PD=58mm NRA/PRA=+2.00/-1.50 综合验光仪VonGraefe检查： 6m远用：2BI 考核11： OU-4.00D=1.2 PD=58mm NRA/PRA=+2.00/-1.50 综合验光仪VonGraefe检查： 6m远用：2BI 40cm近用：11BO 计算性AC/A？如何检查诊处？

远距：2exo 近距：11eso AC/A=5.8+[11-(-2)] ÷2.5=11 诊断： 近外斜明显大于远斜、高AC/A、PRA低常、-2通过困难，疑集合过度，可再作PNC确诊。 处理： 近视伴内斜低矫的原则，首选渐变焦。 近距BO棱镜补偿或正镜附加(11÷11=+1) BI棱镜视觉训练改进负融像集合功能。

考核12： R.-2.00D L.-6.50D 矫正视力1.0 近距Worth测试 ：患眼看不到绿色，如何处置？ 作影像不等检查：发现水平对齐视标大小超出一个边框，如何处置？

用四孔灯作不同距离段检查，查患眼是否都看不到绿色？通过微调左眼光度是否能有所改善？无望则诊左眼抑制。可通过同视机、立体镜、实体镜训练，有效消除抑制，完成融像。 对影像不等，可选择不同厚度、不同折射率、不同曲率弯度、不同设计（球/非球）的-6.5D镜片，与右眼匹配，找出影像不等最小范围的一只或选配角膜接触镜。

临床实习： 3.马氏杆检查： R.马氏杆 L.旋转棱镜“0”置水平，观察线在点的下方。 什么情况？ L.旋转棱镜如何处理？

线在点的下方： 判定：右眼上隐斜/左眼下隐斜。 L.旋转棱镜应加BU棱镜； 或R.加BD棱镜。直至点线重合。

补充：眼外肌检查要点 头部不动，眼睛随灯光移动。 看到几个光点？ 若两个：相对位置（水平、垂直） 相对间距（变大或变小） 注视位1~6，再返回1自主性扫视。 重复1~2；1~5；1~8之间的快速扫视。

补充：眼外肌检查要点 共同性/非共同性 位置、水平、垂直 距离、变大、变小 共同性： 一条/<5 △ 非共同性：多条/>5 △ 一个亮点，浅红（眼外肌运动正常）

补充：眼外肌检查要点 确定水平偏斜方向（内同外交）。 向左或向右注视时，偏斜加大。 例：左眼向左注视时，偏斜加大， 诊：左眼外直肌麻痹。

补充：眼外肌检查要点 确定垂直向麻痹：（三步） 1.确定那一眼上斜。（上斜眼看到目标，比另一眼要低） 2.确定向左或向右注视时，偏斜加大。 3.确定向左肩或向右肩倾斜时，偏斜加大。

1.右眼眼位高： 右下直肌或右上斜肌 左上直肌或左下斜肌…有问题。 2.通过向右或向左注视，更加明显确认内、外斜。 3.结合歪头试验，确认是否垂直分离加大。 若有则内斜肌有问题，反之则是直肌问题。

眼位检查要点（马氏杆）： 点光源、第一眼位稳定性。 水平方向不分左右（内同外交）。 垂直方向分左右（下就是上，上就是下）。

眼位检查要点（马氏杆）： 眼位：指双眼相对应位置的属性。 第一眼位：原在位。双眼向前直视注视目标位矢轴五米以外 第二眼位：上下左右四个注视位（2、8、5、6） 第三眼位：右上、右下、左上、左下四个注视位（3、4、7、9）

眼位检查要点（VonGraefe）： 操作过程注意遮盖3~5S。 近用近距，远用远距。 注意依托，速度均匀，切勿跳动，1~2△/S，临界更要慢一些。 注意沟通表述：

眼位检查要点（VonGraefe） ： 患眼报告：看到几个视标？ 一个（是否有遮盖？调大BU分离） 两个（上右下左） 很好玩…慢慢变成垂直对齐 水平对齐 接近临界时，提前报告。 很好玩…又分离（上左下右）

临床病例……

例1:阙思蒙 远距3exo 近距10eso 分析：看近内斜明显大于看远，疑集合过度。但是否散开不足、单纯外？ 散开不足(看远内斜大于看近)排除。 是集合过度？单纯外？需补充检查：1.AC/A 2.PRA/NRA 3.PNC

1.集合过度…高AC/A，散开不足…低AC/A； 2.集合过度…PRA减弱，负镜通过困难。 3.集合过度…NPC接近鼻尖。

解读 AC/A比值

计算性AC/A比值 瞳距cm+（近距隐斜－远距隐斜）／近调节刺激 符号：“内正外负” 阙：设PD=60mm

梯度性AC/A比值 1.近梯度（刺激）AC/A= （±1D后近隐斜－近隐斜）/1D 阙：近距10eso， ±1D为1exo

梯度性AC/A比值 2.远梯度AC/A= （加负镜后隐斜－远隐斜）/负镜所增调节 阙：远距3exo 加-2D为11eso AC/A=[11-（-3）]/2=7 △/D

集合过度诊处： 近距正镜附加最有效。 训练改进负融像集合，效果相对差。 因为内斜用底内棱镜训练。（加底外棱镜，是正相对集合；加底内棱镜是负相对集合）

例2：陈鹏 远距3exo 近距13exo 分析：看近外斜大于看远，疑集合不足。但是否散开过度、单纯外？ 散开过度（看远外斜大于看近）排除。 是集合不足（真、假）、单纯外？需补充检查： 1.AC/A 2.NRA/PRA 3.PNC 4.Amp

1.集合不足…低AC/A，散开过度…高AC/A； 2.集合不足…NRA减弱。 3.集合不足…NPC大于6cm。 4.假性集合不足…单、双眼Amp都异常，实际是调节问题。

计算性AC/A比值练习 陈：设PD=60mm AC/A=PD+（近－远）/2.5 =6+[-13－（-3）]/2.5

集合不足诊处： 合理的屈光矫正。 有效的视觉训练。 （聚散球、集合卡、裂隙尺、推进训练） 训练失败，棱镜处方。

聚散方面的5个常用体征 一.眼位： 近距>远距，集合问题。内斜（过度）外斜（不足） 远距>近距，散开问题。内斜（不足） 外斜（过度） 近距=远距，单纯内外斜。

聚散方面的5个常用体征 二.AC/A比值： 高AC/A，集合/散开过度， 低AC/A，集合/散开不足， 正常AC/A，单纯内外斜。

聚散方面的5个常用体征 三.NRA/PRA： 正相对调节（PRA）低常： 近视过矫、集合过度、调节不足、散开不足、单纯内斜 负相对调节（NRA）低常： 近视欠矫、集合不足、调节过度、散开过度、单纯外斜

聚散方面的5个常用体征 四.集合近点（NPC）： 集合过度近鼻尖； 集合不足>6cm。 五.正镜（+2.0）通过困难： 调节过度、散开过度、集合不足 单纯外斜

调节方面的5个主要体征 一.Amp： ≥是过度、<2D是不足、其他正常 二.NRA/PRA： 负调节（NRA）低常-过度 正、负都低常-灵活度异常

调节方面的5个主要体征 三.MEM： <+0.25 过度 >+0.75 不足、疲劳 四. 正镜通过困难-过度 <+0.25 过度 >+0.75 不足、疲劳 四. 正镜通过困难-过度 负镜通过困难-不足、疲劳 正负都困难-灵活度异常 五. 单眼调节灵活度都下降

补充： 屈光检查 规范流程

一、单光配镜（球镜类） 1.问诊及瞳距测量； 2.点瞳及旧眼镜检测； 3.眼外部检查； 4.远雾视； 5.电脑、检影验光；

问题点： 配戴原矫正眼镜，油笔对准瞳孔中心点瞳，焦度计对该点屈光度、轴位、尤其棱镜度、基底、光学中心水平偏差、光学中心高度、光学中心垂直互差进行测定

关键点： 是否在正常耐受范围 ： 人眼差异三棱镜效应的生理耐受： 水平方向为2.5△ 垂直方向为0.5△

例1： 瞳高测量：R=24mm，L=21mm； 棱镜测量： Rp=1.9△BU Lp=0.4△BU 问诊：相对垂直视标开口分辨困难 检查：W4点看到5点 结果：患眼有斜视

例2：焦度计菜单转换 Rp=5△(37) Lp=3.6△(327) 棱镜分为X-Y、P-B、mm三种： 1.X-Y为直角坐标底向标示法， 水平分为内 “I” 外“O” 垂直分为上“U” 下“D” 2.P-B”为极坐标底向标示法，360度底向标示法。把坐标分为四个象极，按角度表示的一种方法

Rp=5△(370)= 4△(I)/3△(U) 勾股定律：（32+42）开方=5 公式：tgQ=Y/X tgQ=3/4=0.75 (查表Q=370) Lp=3.6△(3270)=2△(D)/3△(I) 是否超生理耐受？？？

一、单光配镜（球镜类） 6.综合验光仪主观检查； 6.1双眼相关数据输入； 6.2单眼散光表检查； 6.3单眼MPMVA；先右眼后左眼，分别检查完成后，转入： 6.4双眼平衡； 6.5双眼MPMVA；

一、单光配镜（球镜类） 7.试戴调整； 8.出具处方； 9.预后说明。

二、单光配镜（球/柱类） 1~5略； 6. 综合验光仪主观检查； 7~9略。

6.1．双眼相关数据输入； 6.2. 单眼首次MPMVA； 6.3. 单眼交叉圆柱镜精调散光； 6.4. 单眼再次MPMVA；先右眼后左眼，分别检查完成后，转入： 6.5. 双眼平衡； 6.6. 双眼MPMVA；

三、屈光参差类： 完成上述检查后，增补： 1. 调节幅度（Amp）测量； 2. 远距、近距Worth4点视标检查； 3. 立体视觉检查； 4

补充 调节视标 调节幅度的测量

四、渐变焦配镜类 完成上述检查后，增补： 1. 调节幅度（Amp）测量； 2. NRA/PRA检查； 3. 近附加（ADD）检查； 3

补充： 老视及老视验光

老视验光方法 常规试验性附加 商业性附加 公式法附加 交叉圆柱镜（JCC/FCC） 雾视法（加+5.0D，再慢慢递减）

四、渐变焦配镜类 4.远用光度试戴调整； 5.远用、近用Worth4点视标检查； 6.立体视觉检查； 7.单眼瞳高测量； 8.（马氏杆或VonGraefe）基本眼位检查。

渐变焦验配关键点： 1.远用视力处理要妥当： 远用视力尽可能达正常视力1.0； 解决双眼远用视力均衡问题； 老年患眼长期戴镜，特别是近视，轻易不要改变原屈光或增加散光； 近视能浅则浅，远视能深则深；

2.近用视力定位要准确： 一定选近用对数视力表；（最大一行0.1，最小一行0.8） 个性的近用距离；（33、40、60mm） 近附加至看清0.5~0.6，最多0.8；（保留一定调节）

验光时近用灯光不要太亮；（自然光） 双眼视力不平衡，最终要注意保持近用视力较接近； 3.远用、近用试戴调整 4.配镜目的：时尚、方便、快捷

谢谢，希望大家向他一样开心！ 徐显固 13952265495