儿 童 骨 健 康 西南医院儿科 熊建平

一、骨健康的定义 从骨的发育学角度讲，骨健康是骨的发育、形态与功能的正常； 从骨的生理学角度讲，骨健康是骨的营养、骨的代谢和骨量的正常

（一）儿童骨健康的理解 从胎儿到青春期骨的发育形态、营养代谢和骨量正常以及骨能正常发挥生理功能和抵御骨疾病的能力； 骨健康研究的是骨的营养、骨的代谢与骨量形成的过程及其影响因素以及探究保护、促进、增强儿童骨骼生长发育、营养与代谢的医学的、社会的环境的技术与方法。

从出生到青年时期，女性骨量从70克增加到2400克，男性从95克增长到3300克，儿童时期的骨骼发育是人一生骨发育的关键时期。现代医学证明，更年期后骨质疏松症的概率主要取决于青少年期骨量的积累，骨量不足是骨健康不良的一个基本表现，少儿期的骨健康将影响人一生的骨健康。

（二）儿童骨骼的亚健康状态 当骨骼在发育进程中受到任何因素的影响（包括营养、疾病、环境、运动、遗传等）造成代谢以至骨质和抗御疾病能力的改变而未出现其他临床症状前的阶段。

二、骨的营养 迄今为止，已证实大约有20余种营养素与骨的生成有较密切的关系，这些营养素按其重要性可分为基本骨营养素和一般骨营养素。前者是指那些构成骨的基本成分以及骨形成必不可少的营养素；后者是指可促进骨声称的营养素。

（一）基本骨营养素 维生素D； 维生素K； 钙； 磷； 镁。 被称为骨的五大基本营养素。

1、维生素D 对骨的作用：是最重要的骨营养素，对骨的生成和骨代谢起着至关重要的作用。 需求量：10ug/d，应低于20ug/d。 膳食来源：深海鱼类。 影响吸收和利用的因素：植酸、煎炸食物妨碍其吸收和利用，脂类有利于其吸收，维生素A、E、C可增加其稳定性。

维生素D的主要作用 增加小肠钙结合蛋白的合成，促进钙的吸收； 促进钙在肾小管的重吸收； 调节甲状旁腺的功能，促进溶骨； 调节降钙素的分泌，增加骨钙沉积等；

2、维生素K 对骨的作用：促使骨钙素羧化，使其与羟基磷灰石上的钙结合，完成骨的矿化；此外可抑制前列腺素和IL-6合成，抑制骨的吸收，也是一种重要的成骨营养素。 需求量： 2ug/kg.d。 膳食来源：蔬菜以菠菜含量最多。 影响吸收和利用的因素：磺胺类药物妨碍其吸收，对酸不稳定。

3、钙 对骨的作用：钙是骨矿的基本成分。 需求量：儿童钙的日推荐量。 膳食来源： 影响吸收和利用的因素：

钙对骨的作用 占骨重的39%，占骨矿物质57%。 骨中的钙99%以羟基磷灰石的形式存在，其余的1%以6种不同形式的磷酸钙结晶存在，是骨内外钙磷交换的主要矿物质。

儿童钙的日推荐量 年龄阶段 DRLs 0-6个月 300mg/d 6个月-1岁 400mg/d 1-3岁 600mg/d 4-10岁 >11岁 1000mg/d

钙的主要膳食来源 每100克食物中含钙超过100mg的常见食物为干酪（799mg）、花生仁（284mg）、干海带（348mg）、紫菜（264mg）、豆腐（164mg）、小白菜（159mg）、牛奶（105mg）。

钙吸收和利用的影响因素 维生素D和硼有助于提高钙的吸收与生物利用度。 与镁在3：2、与磷2：1时，生物利用度最高。 过量的蛋白质、脂肪以及植酸、咖啡因、茶和乙醇都妨碍钙的吸收和生物利用度。

4、磷 对骨的作用：也是骨矿的基本成分。 需求量：因年龄而异。 膳食来源：南瓜子和黄豆中含量最高。 影响吸收和利用的因素：乳糖和维生素D有利于磷的吸收和提高其生物利用度，过量摄入铁、铝、镁可妨碍其吸收并减少其生物利用度。

磷对骨的作用 占骨重的20%，占骨矿物质35%。 磷还参与骨基质中蛋白多糖的合成，也是一种重要的骨基本营养素。

儿童磷的日推荐量 0-6个月 150mg/d 6个月-1岁 300mg/d 1-3岁 450mg/d 4-6岁 500mg/d 7-10岁 >11岁 1000mg/d

5、镁 对骨的作用：是骨矿的三种基本成分之一。 需求量：也因年龄而异。 膳食来源： 影响吸收和利用的因素：

镁对骨的作用 人体中的镁65%存在于骨骼中，约占骨重的4%，占骨矿物质8%。 镁在骨矿的表面，可以与周围组织液交换，对维持血镁水平有重要的作用。

儿童镁的日推荐量 0-6个月 30mg/d 6个月-1岁 50mg/d 1-3岁 100mg/d 4-6岁 150mg/d 7-10岁 >11岁 350mg/d

镁的主要膳食来源 镁虽然普遍存在于食物中，但不同食物中镁的含量差别也大。 约有45%的膳食镁来自蔬菜、水果、谷物和坚果，29%来自奶、肉和蛋。

镁吸收和利用的影响因素 有助于提高镁的吸收与生物利用度的有：维生素B1、B6、C、D、锌、磷。 妨碍镁的吸收和生物利用度的有：奶制品中的钙、蛋白质、脂肪、植酸和肌醇。

（二）一般骨营养素 目前已确认可促进骨生成的营养素约20余种，除上述5种基本骨营养素外，蛋白质、维生素C、维生素A、烟酸、柠檬酸、乳酸、肌醇、磷脂、氟、锌、硼、锰、锶、铜、碘等营养素对骨的正常营养代谢也十分重要。

1、蛋白质 蛋白质是骨的基本成分之一，约占骨重的35%，主要以糖蛋白的形式存在，对维持骨的生理功能有重要的作用。 研究证实，富含赖氨酸与脯氨酸的蛋白质（全麦、玉米面、黄豆、豆腐、鸡肉和奶制品中富含）对骨的健康有利。 但是，过量蛋白质摄入可增加尿钙的排出，对骨健康有负面影响。

2、维生素C 维生素C是促进骨生成的一种重要营养素，其主要作用是促进骨胶原的合成，以及在锌的协同下，促进非胶原蛋白的合成，对促进骨有机质的生成有重要作用。 还可抑制骨的吸收，增加绝经妇女的骨密度。

3、维生素A 维生素A对于维持正常骨代谢起着重要作用：

4、氟 氟是重要的成骨元素，骨中的氟浓度通常在300-600ug/g； 生理量的氟具有促进成骨细胞的分化和增殖，使糖胺聚糖与羟基磷灰石结构结合，具有促进成骨细胞生成、调节骨基质合成等作用。 氟对骨有双重作用，小儿每天摄入超过3mg时，可致氟斑牙和慢性氟中毒，长期超过5mg/d时可引起氟骨症。

5、硼 硼是一种重要的成骨元素，对骨的形成和骨的重建有重要作用，特别是在维生素D和镁缺乏的情况下，硼可有效地促进骨的生成。

6、锌、铜 锌、铜对骨基质的合成有重要作用，锌、铜缺乏时，胶原纤维合成障碍，非胶原蛋白前体不能转变为成熟的非胶原蛋白，从而影响骨的钙化。

7、锰 锰可调节骨骼和骨矿物质的代谢，对维持正常的甲状旁腺功能、调节维生素D代谢以及调节靶器官对PHT及活性维生素D的敏感性有重要作用。 它还是硫酸软骨素合成酶的必需因子，对骨有机质的合成有重要作用。

8、锶 与蛋白质、氟一样，锶既是促骨生成的营养素，又是抗骨营养素。 小剂量的锶（≤4umol/kg.d）可抑制骨吸收，促进膜内骨形成，增加骨小梁的数量，还可增加前成骨细胞活性，促进骨基质合成； 高剂量的锶，特别是低钙饮食时，可降低25-羟化酶活性而导致佝偻病和骨矿化不全，并可取代羟基磷灰石中的钙，使骨钙含量下降而导致骨变形。

热 点 讨 论 代表大多数与会专家的意见和建议的荟萃

佝偻病的临床诊断更应该注重的资料是什么？ 维生素D缺乏的病史：包括喂养史、生活史和生长发育情况，现提出应特别注意小儿是否为早产儿、出生低体重儿、体弱多病等。 重要体征的发现：颅骨软化、方颅、肋串珠、肋膈沟、手脚镯、鸡胸和漏斗胸以及X或O型腿等。

为何佝偻病小儿在经维生素D治疗后BALP仍持续升高？ 可能小儿同时合并缺锌，因为BALP是一种含锌酶，BALP含量增高而其活性不高。

临床如何正确维生素D制剂？ 预防：生后3周到2岁以内的小儿即使在有配方奶喂养等情况下都可考虑每天给予维生素D的预防量（400-600U），口服吸收率约50%。（可耐受量800-2000U） 治疗：推荐一次性投药30万U，根据小儿佝偻病症状是否存在，1个月后可酌情再次或多次给药（同量）。

人工配方奶喂养的小儿还需要另外补钙吗？ 还是需要的。因为每100毫升配方奶中含元素钙约60-80mg，每天即使奶量在700毫升以上，其总钙量才与日推荐量基本接近，但配方奶中的钙的吸收率（在30%左右）明显低于母乳中的钙吸收（65%）。

25-(OH)VitD3是否可作为佝偻病诊断的金指标？ 暂时还不考虑将其作为佝偻病的诊断金指标，原因有二：其一，应采静脉血进行检测，且检查价格偏高，家长依从性差；其二，需要配备相应的试验设备，不利于基层医院开展。

如何判断是有维生素D中毒的可能？ 除临床表现有肢体疼痛、肿胀（软组织钙化）以及肾损害等症状外； 25-(OH)VitD3水平的检测： 30-60ng/ml (75-150mmol/L) 理想水平 >100ng/ml (>250mmol/L) VitD过量 >150-400ng/ml(>375-1000mmol/L) VitD中毒

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