PCI规范和指南 北京大学第一医院 霍 勇

发展快（每年20-30%增加） 地区发展不平衡 整体水平低 发展潜力巨大 中国冠心病介入治疗的共识 发展快（每年20-30%增加） 地区发展不平衡 整体水平低 发展潜力巨大

三项制度: 构成中国心血管介入诊疗规范化的框架

三项制度：认证制度 培训制度 质控制度 三项制度: 构成中国心血管介入诊疗规范化的框架

一、认证制度 全国心血管介入资质认证 卫生部—制定标准 省市自治区——具体实施 人员认证 机构认证 迄今已有21个省市自治区完成了认证工作 2009年 10月31日前全国完成

二、培训制度 卫生部心血管介入诊疗培训基地 二、培训制度 卫生部心血管介入诊疗培训基地 各省申报 初评 实地考查 终评

国家质控中心 省市自治区质控中心 （全国已成立省级以上质控中心39个单位） 已建成全国质控网络 三、质控制度 质量控制和指标监控 国家质控中心 省市自治区质控中心 （全国已成立省级以上质控中心39个单位） 已建成全国质控网络

国家心血管介入病例注册系统 开始于2009年7月1日，卫生部网站 世界上第一个国家全面实时注册 注册资料的使用和安全性，及其功能 （1）医院考核指标 （2）人员和医院认证依据 （3）医疗事故处理 （4）用于科研方面

1，行政管理 政策法规： 强制性 2，协会学会 指南共识： 非强制性 3，医疗机构和职业者： 自我规范，继续教育 非强制性 规范化的三个层面 1，行政管理 政策法规： 强制性 2，协会学会 指南共识： 非强制性 3，医疗机构和职业者： 自我规范，继续教育 非强制性

冠心病介入治疗有关指南 2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南 2007年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南 2004年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2005年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南 update 2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南 2007年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南 2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南

冠心病药物治疗与血运重建 急性冠脉综合征（ACS） 稳定型冠心病 （SCAD） 非ST段抬高ACS （ UA+NSTEM） ST段抬高MI （STEMI） 药物治疗 PCI / CABG

表1 慢性稳定性冠心病PCI推荐指征 指征 推荐类别 证据水平 证据来源 有较大范围心肌缺血的客观证据 Ⅰ A ACME，ACIP 自体冠状动脉的原发病变常规置入支架 BENESTENT， STRESS 静脉旁路血管的原发病变常规置入支架 SAVED， VENESTENT 慢性完全闭塞病变 Ⅱa C 外科手术高风险患者 B AWESOME 多支血管病变无糖尿病，病变适合PCI BARI， ARTS，Hoffman等，Takagi等，Daemen等 多支病变合并糖尿病 Ⅱb 经选择的无保护左主干病变 SYNTAX，MAIN-COMPARE

不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI 非ST段抬高ACS （ UA+NSTEM） 早期侵入策略 早期保守策略 早期(4～48小时内)完成常规心导管检查并行血运重建(包括PCI和CABG) 早期保守策略 首先进行药物治疗，根据无创检查结果判断有无心肌缺血，再决定是否行CAG或血运重建治疗(包括PCI和CABG)

不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI 主要临床试验结果: 早期侵入优于早期保守？ Conservative Invasive VANQWISH ISAR- COOL RITA-3 VANQWISH MATE VINO TIMI IIIB TRUCS TACTICS- TIMI 18 FRISC II Conservative Invasive

表2 非ST段抬高ACS患者PCI指征推荐 指征 推荐类别 证据水平 证据来源 对极高危患者行紧急PCI（2h内） Ⅱa B ISAR-COOL，BARI 对中、高危患者行早期PCI（72h内） Ⅰ A FRISC Ⅱ， TACTICS-TIMI18，Hoffman等，RITA3 对低危患者不推荐常规PCI Ⅲ C 对PCI患者常规支架置入

表3 STEMI患者直接PCI推荐指征 指征 推荐类别 证据水平 证据来源 所有STEMI发病12h内，D-to-B时间90min以内，能由有经验的术者和团队操作者 Ⅰ A PAMI， GUSTOIIb, PRAGUE-1,PRAGUE-2, DANAMI-2 溶栓禁忌证患者 C 发病>3h的患者更趋首选PCI 心原性休克，年龄<75岁，MI发病<36h，休克<18h B SHOCK 有选择的年龄>75岁心原性休克， MI发病<36h，休克<18h，权衡利弊后可考虑PCI Ⅱa Dauerman 等 发病12~24h，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血液动力学不稳定或严重心律失常 患者血液动力学稳定时，不推荐直接PCI干预非梗死相关动脉 Ⅲ 发病>12h无症状，血液动力学和心电稳定患者不推荐直接PCI 常规支架置入 Suryapranata等，PAMISTENT,Ston等

STEMI 胸痛症状发作后12h内 有PCI条件的医院 无PCI条件的医院 3h—12h <3h 立即转院 溶栓 失败 成功 24h内能PCI 24h不能行PCI 出院前缺血证据 直接PCI 挽救PCI 溶栓后PCI 因缺血PCI

SYNTAX积分的运算法则 SYNTAX积分的应用 1、优势型 0~22分：PCI 22~32分：PCI或CABG >32分：CABG 2、病变数 3、每个病变累及的节段 病变特点 4、完全闭塞 受累节段数 完全闭塞的时间（>3个月） 钝圆残端 桥侧枝 闭塞远端由前向或逆向侧枝灌注显影的首个节段 涉及分支 5、三分叉 病变节段数 6、分叉 类型 远端主支血管和分支之间的夹角<70º 7、主动脉开口病变 严重扭曲 长度>20mm 严重钙化 血栓 弥漫性病变/小血管 SYNTAX积分的应用 0~22分：PCI 22~32分：PCI或CABG >32分：CABG

稳定性心绞痛: 强调药物治疗，缺血证据 NSTE-ACS: 强调危险分层，早期介入 STE-AMI: 强调急诊介入治疗