前列腺癌的诊断和治疗 北京大学泌尿外科研究所 周 利 群

前列腺与泌尿生殖道的位置关系 膀胱 精囊 尿道 阴茎 射精管 睾丸 前列腺

前列腺的解剖 CZ 中央带 PZ 边周带 U 尿道 V 精阜 ED 射精管 VAS 输精管 SV 精囊 B 膀胱

CaP发病率在美国居男性恶性肿瘤之首，占男性死亡原因的第二位。 一. 流行病学(1) CaP发病率在美国居男性恶性肿瘤之首，占男性死亡原因的第二位。 我国CaP发病率逐年增高，原因：1.发病率确实在不断增高；2.诊断水平提高；3.寿命延长。 目前CaP已成为泌尿外科的常见病，是威胁老年男性健康的一个重要因素。

Average life span in each country

发病率：黑人最高，(150/10万男性)，白人其次，黄种人最低(1/10万男性)。 一. 流行病学(2) 发 病 率 发病率：黑人最高，(150/10万男性)，白人其次，黄种人最低(1/10万男性)。 在过去10年中，CaP在亚洲国家和地区的发病率明显提高，分别增加1.34~4.7倍。我国则增高了2.3倍。 在亚洲国家中日本最高(18.1/10万)，韩国最低(3.87/10万)，我国北京市的发病率为4.55/10万，但亚洲国家整体发病水平仍明显低于欧美国家。 目前CaP的发病率在我国男性肿瘤中具第11位，死亡率居第16位。

Ranking of death by prostate cancer among males in each country 8 13 16 Taiwan Singapore Korea Japan China

Morbidity and Mortality Rates of PC in Each Country

Extent of Increase in the Morbidity Rates of PCa over the Past 10 Years in Each Country or Area

二. 好发年龄、部位、病理类型及分级 主要发生在50岁以上的男性，偶而发生于年轻人或儿童。 多发生于腺体外周带或后叶的腺泡腺管上皮。 病理类型以腺癌为主，占绝大多数，其次为移行细胞癌，极少数为鳞状细胞癌。非上皮性肿瘤在前列腺恶性肿瘤中占不到0.1%，其中肉瘤的预后极差。 病理分级国际上常用Gleason系统。

多数早期病变局限无症状，少数可有早期排尿梗阻症状，晚期可出现一些特异性症状。 局部症状包括尿道梗阻和肿瘤局部扩散对周围组织结构的影响。 三. 临床表现（1） 局部表现 多数早期病变局限无症状，少数可有早期排尿梗阻症状，晚期可出现一些特异性症状。 局部症状包括尿道梗阻和肿瘤局部扩散对周围组织结构的影响。 文献报道约40%的前列腺癌患者以急性尿潴留为首发症状。 当病变范围广泛侵犯尿道膜部时可产生尿失禁。

侵犯包膜及其附近神经周围淋巴结时，压迫神经可引起局部疼痛，压迫坐骨神经可引起下肢放射性疼痛。 三. 临床表现（2） 局部表现 侵犯包膜及其附近神经周围淋巴结时，压迫神经可引起局部疼痛，压迫坐骨神经可引起下肢放射性疼痛。 直肠受压时可出现排便困难，当肿瘤沿淋巴结转移致输尿管受压阻塞时，可有腰痛、肾积水表现，双侧者可出现少尿、肾衰。 前列腺导管癌及移行细胞癌常出现无痛血尿伴尿频、排尿困难，当肿瘤侵及精囊时可有血精。

骨转移常见，部分患者是以转移灶的症状就医，而无前列腺局部原发症状。 三. 临床表现（3） 远处转移症状 骨转移常见，部分患者是以转移灶的症状就医，而无前列腺局部原发症状。 任何骨骼均可被侵犯，骨盆和腰椎骨是早期转移最常见的部位，其次为胸椎、肋骨和股骨。 骨转移症状表现为持续性骨 痛，静卧时更为明显，可引 起病理性骨折甚至截瘫。

其它可有皮下转移结节、肝肿大、淋巴结肿大，下肢淋巴回流受阻时出现下肢浮肿。 脑转移时致神经功能障碍，肺转移时可出现咳嗽、咳血、胸痛等。 三. 临床表现（4） 远处转移症状 其它可有皮下转移结节、肝肿大、淋巴结肿大，下肢淋巴回流受阻时出现下肢浮肿。 脑转移时致神经功能障碍，肺转移时可出现咳嗽、咳血、胸痛等。 晚期患者可出现食欲不振、 消瘦、乏力及贫血等表现。

四. 前列腺癌的诊断 目前临床上CaP的诊断多依据患者血PSA的筛查结果，结合肛诊及B超等影像学检查，对患者行前列腺系统穿刺活检组织病理学检查得以确诊。 确诊需病理诊断，影像学检查仅能做分期诊断。

五. CaP的分期体系(1) Jewett-Whitmore-Prout分期系统(1) 分为A、B、C、D四期： A期：指潜伏癌或偶发癌，多在前列腺增生行手术切除标本、或尸体解剖进行前列腺病理学检查时发现而确诊。 A1期：在显微镜下少于或等于3个高倍视野，且为高分化。 A2期：在显微镜下少于或等于3个高倍视野，但为中低分化；或多于3个高倍视野。

五. CaP的分期体系(1) Jewett-Whitmore-Prout分期系统(2) B期：肿瘤结节局限于前列腺包膜内。 B1期：单发结节局限于一叶之内，结节直径小于或等于1.5cm。 B2期：多个结节，侵犯的范围大于一叶，或结节直径大于1.5cm。 C期：肿瘤侵犯前列腺被膜或邻近器官。 C1期：肿瘤侵犯前列腺被膜，但未侵犯精囊。 C2期：肿瘤侵犯膀胱颈、三角区或精囊。 D期：肿瘤有区域淋巴结、远处淋巴结或远处脏器转移。 D1期：侵犯主动脉分叉以下的盆腔淋巴结。 D2期：侵犯主动脉分叉以上的淋巴结或有远处脏器转移。

五. CaP的分期体系(2) TNM分期系统(1) T1b ：在切除的前列腺组织中病 理检查发现癌，癌的体积大于切除 组织的5%。 T1c ：临床检查均未发现癌，仅 血清PSA增高。 T2 ：肿瘤局限于前列腺内。 T2 a：肿瘤侵犯前列腺一叶的1/2或更少。 T2 b：肿瘤侵犯一叶的1/2以上，但仅限于一叶。 T2 c：肿瘤侵犯前列腺的两叶。 依据原发肿瘤(T)局部、淋巴结 转移(N)及远处脏器转移情况 (M)进 行分期。 （1）原发肿瘤(T)： Tx ：无法估测原发肿瘤。 T0 ：没有原发肿瘤的证据。 T1 ：临床检查未发现肿瘤，而术 后病理或前列腺穿刺活检证实为癌。 T1a: 在切除的前列腺组织中病理 检查发现癌，癌的体积小于或等于 切除组织的5%。

五. CaP的分期体系(1) TNM分期系统(2) 延伸，可侵犯精囊。 T3a ：肿瘤侵犯一叶被膜 T3b ：肿瘤侵犯双叶被膜 T3c ：肿瘤穿透被膜侵犯精囊。 T4 ：肿瘤侵犯除精囊外的其它 临近组织并与之固定。 T4a ：肿瘤侵犯膀胱颈和/或外括 约肌和/或直肠。 T4b ：肿瘤侵犯肛提肌和/或与盆 壁固定。 （2）淋巴结转移情况(N)： Nx：依据目前的检查结果无法估测区域淋巴结的转移情况。 N0：无区域淋巴结转移。 N1：有单个淋巴结转移，其最大直径小于或等于2cm。 N2：有单个淋巴结转移，其最大直径介于2cm~5cm，或有多个淋巴结转移，最大径小于5cm。 N3：有单个或多个淋巴结转移，其最大径大于5cm。

五. CaP的分期体系(1) TNM分期系统(3) Mx：不能估测是否有远处转移。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。 M1a：有非区域淋巴结的转移。 M1b：有骨转移。 M1c：其它部位转移。

临床分期 (1) Whitmore-Jewett TNM 1997 A1 T1a A2 T1b T1c

临床分期 (2) T2a B1 T2b B2 T2c

临床分期 (3) C1 T3a T3b C2 T3c T4

六. CaP的各种治疗方法 CaP的治疗必须因人而异，治疗方法需与患者的预期寿命、社会关系、家庭及经济状况相适应。

适用于A1期患者，定期复查血PSA水平及相应的影象学检查，以确定患者病变是否有进展。 六. CaP的各种治疗方法(1) 密切随访观察 适用于A1期患者，定期复查血PSA水平及相应的影象学检查，以确定患者病变是否有进展。

六. CaP的各种治疗方法(2) 内分泌治疗 CaP分为激素依赖性及非激素依赖性两类，两者分别约占90%及10%左右。 早期的雌激素治疗已不再使用，因其副作用极大。 普遍接受的首选内分泌治疗是全激素阻断疗法MAB或联合治疗CAB，即药物去势（LHRH激动剂）或手术去势（切除睾丸）加服抗雄激素药物。 其次是单纯去势疗法，药物去势患者必须同时加服一月抗雄激素药物，以避免睾酮水平反跳致病情恶化。 再其次是单独使用抗雄激素药物。

六. CaP的各种治疗方法(3) 辅助内分泌治疗 新辅助内分泌治疗是指在根治性前列腺切除术前加用内分泌治疗，以达到降低临床分期、提高手术治愈率的目的。 辅助内分泌治疗是指在手术后加用内分泌治疗，以治疗和预防手术后残余的病灶为目的。

间歇性内分泌治疗 在肿瘤动物模型上，间歇性内分泌治疗可以延迟非激素依赖性CaP的进展。 间歇性内分泌治疗时监测PSA，可于治疗后PSA<0.1ng/ml后停药。定期复查PSA, 再升高后再治疗。

间歇性内分泌治疗的优点 生活质量提高 可能延长雄激素依赖时间 可能有生存优势 治疗成本下降

六. CaP的各种治疗方法(4) 放射治疗 可达到治愈CaP的目的，国内外均有较广泛应用。 较为严重的并发症如放射性直肠炎、膀胱炎致刺激症状及溃疡等。 放射治疗包括内放射治疗、外放射治疗等。 近年来国外开展较多的是内放射治疗，可通过在B超或CT监视下将小的放射性粒子棒均匀的置于前列腺内而达到治疗作用。 骨转移病灶局部放疗可以缓解转移灶引起的骨痛。

经会阴植入放射粒治疗

目前化疗主要是作为晚期CaP的辅助治疗，或用于消灭潜在的转移灶。 化疗单独应用不可能治愈原发病变，辅助治疗可延长患者术后的生存期。

AI CaP的化疗 客观缓解率 +/- 15% 主观缓解率 +/- 80% 毒性较大 1年生存率仅为16~43% 为什么主观缓解优于客观缓解？ 转移灶内代谢的影响 对骨疼痛症状的影响 Fossa，Oncology 3:361,1992

联合化疗 (Logothetis CaPCURE retreat, 1997) 方案代号 化疗药物 开始年 n PSA 缓解率 (MD Anderson) DM88- 031 vinblastin/ adria./ MMC 1988 45 4% DM88- 124 estramustine/ vinblastin 1989 29 17% DM90- 098 ketoconazol/ adria. 1991 33 52% DM91- 018 vinblastin/ estramustine/ MMC 1991 42 41% DM91- 059 vinblastin vs vinbl./ estramustine 1993 21 vs 20 0% vs 5% DM92- 066 adria./ suramin 1993 20 35% DM93- 166 ketoconazol/ adria. estramustin/ vinbl. 1994 45 67%(77%) DM95- 010 ketoconazol vs keto./ adria. 1995 28 vs 39 54% vs 46% DM96- 021 doxil 1996 14 未公布 DM97- 022 taxol/ VP- 16/ Estra. vs Keto/ adria. 1997 0 未公布 vinbl/ estramustine CPPDM97- 049 cyto/ vincristine/ dec 1997 24 未公布 (Logothetis CaPCURE retreat, 1997)

对晚期肿瘤患者为解除其膀胱颈部梗阻可行姑息性的经尿道电切除术，目的仅在于缓解梗阻症状，改善患者的生存质量，无治愈意义。 六. CaP的各种治疗方法(5) 手术治疗 包括根治性手术和姑息性手术。 对晚期肿瘤患者为解除其膀胱颈部梗阻可行姑息性的经尿道电切除术，目的仅在于缓解梗阻症状，改善患者的生存质量，无治愈意义。 对临床分期为A2期、B期的患者可行根治性前列腺切除术，包括保留神经的根治术、扩大的根治术等；手术途径可经耻骨后、经会阴开放手术及经腹腔镜下根治切除术等 。 根治手术限于73岁以下的患者。

根治性前列腺切除术 精囊 耻骨后: 顺行性切除 逆行性切除 经会阴切除 前列腺

早期主要用于治疗BPH，后来渐用于治疗CaP。 局部冷冻治疗即可经尿道亦可经会阴，可以直接抵达原发肿瘤病灶处，有可能完全消除局部肿瘤组织，而又不广泛切除组织。 主要并发症是暂时性尿道皮肤漏。 有报道，CaP经会阴冷冻后，患者生存率与相应分期的患者行根治性切除术后的生存率相同。

六. 各期CaP的治疗方法 A1期：密切随诊观察。 A2期、B期（T2) ：患者年龄 73岁，根治性前列腺切除术+辅助性放疗或化疗；患者年龄>73岁，内分泌治疗+辅助性放疗或化疗。 C期、D期 ( T3)：内分泌治疗+辅助性放疗或化疗，其中C1期可视患者具体情况确定是否可行根治性前列腺切除术。

七. 内分泌治疗的新观点 有文献报道，患者接受最大雄激素阻断与单独接受去势治疗5年后生存率无显著性差异。 目前国际上已不再强调最大雄激素阻断的效果最佳。

八. 内分泌治疗的具体方法 去势治疗包括手术去势，即切除双侧睾丸，及药物去势，即注射LHRH激动剂，两者疗效相同。 依不同内分泌治疗的疗效由强至弱并结合患者的易接受程度依次排列为： 1）LHRH激动剂+抗雄激素药物 2）睾丸切除术+抗雄激素药物 3）单用LHRH激动剂（需加用一月抗雄激素药物以 避免血清睾酮反跳致病情恶化） 4）睾丸切除术 5）单用抗雄激素药物。

九. AI CaP的治疗 AI CaP患者应继续抗雄激素治疗 联合化疗方案毒性低，且有一定的缓解率 客观缓解率低于主观缓解率 对骨转移患者，放疗对缓解骨痛最为重要 基因/免疫治疗还处于实验室阶段