医疗纠纷原因分析和防范 医务科 张海良

医疗纠纷原因分析 社会环境因素 医院管理因素 医务人员因素 患者方面因素

社会环境因素 社会风气 社会诚信机制 社会利益分配机制 医务环境

医务环境 高质量高水平医疗服务供给相对不足，患者对医疗机构信任度和安全感降低 医疗机构盈利目的与患者希望降低就医成本之间产生利益矛盾（滥用检查、开大处方），侵害患者权益 媒体对医疗纠纷、事故个案报道，对医疗行业产生负面影响，误导社会心理，医患关系紧张，患者的过度保护行为容易上升为医疗纠纷 法规不完善，有些纠纷无法可依、无的放矢，少数患者或患者家属对通过法律途径解决纠纷缺乏信心，加重对立情绪（暴力、医闹），纠纷恶化升级。

管理因素 质量控制措施不完善，差错和失误成为纠纷的源头 医疗器械管理不严格（如钢板断裂） 对人员管理不到位，责任追究不及时、处理不坚决，达不到警示效果 个别人无相应资质上岗，超范围收治病人延误病情等

医务人员因素（一） 法律意识欠缺，对患者的自主权、选择权、知情权、隐私权、监督权尊重、保护不够；医疗操作中执行有关法律法规和技术规范不严格；医疗文书书写不严谨；医疗证据保留不完善。 责任意识不强，主要表现在查房不深入，掌握病情不及时，手术准备不充分，病历记录不完整，对病人诉求不重视等

医务人员因素（二） 技术水平欠缺，操作不熟练，基本功不扎实，医疗经验不足，造成误诊误治，出现医疗差错、医疗缺陷。 医患间缺乏有效沟通（60﹪医疗，80%护理） 有些医务人员与患者疏于沟通，是患者感觉不被重视，而致感情受挫，产生对立情绪诱发医疗纠纷，特别是履行告知义务不到位，一旦治疗未达到患方预期目的，就会归责与医务人员

患者方面的因素 对医疗效果期望值过高，对医疗服务的特殊性缺乏认识 医疗负担转嫁，当住院费用超过其支付能力时，个别患者就会以种种理由与医院纠缠

医疗纠纷因素分类（一） 可控因素：主要为责任性原因，如推诿病人，服务态度差，失职等 不可控因素：包括个体差异、医疗意外与合并症等 可调节因素：包括通过有效措施能够在一定程度、一定范围减少纠纷发生的不良影响因素，如社会因素、医疗条件、技术水平、患方因素

医疗纠纷因素分类（二） 始发原因：多为医疗行为差错直接导致患者投诉的客观事实，主要源于并发症、技术操作失误、治疗效果不明显、误诊、误治、死亡等 诱发原因：多为工作人员主观服务意识、服务态度以及院方管理等原因导致医患关系紧张，患者出现抵触情绪，使一般医疗矛盾诱发演变成医疗纠纷

医疗纠纷的过程干预 医疗纠纷前的预防管理，狠抓医疗纠纷发生风险源头控制 （1）积极营造医院健康发展的外部环境 （2）切实加强医患有效沟通 （3）把握风险控制的重点环节

医疗纠纷过程的应急管理 健全院内三级医疗纠纷预防机制：形成职责分工明确、责任重心下移的三级预防机制 建立医疗纠纷应急制度：一般原则“认真倾听，勿乱表态，冷热得当，调处公平” 发挥院外调解机构的作用

医疗纠纷处理完毕后教训管理，总结经验教训，进一步完善提高 明确奖惩措施，强化执行力度 加强医疗风险教育培训

案例1 2006年12月，王某因“右下肢疼痛麻木一年、腰痛二月”至无锡某医院住院治疗，诊断为“腰椎间盘突出症、右足丹毒、右足癣”， 2007年2月，王某因“右足疼痛伴皮肤潮红、发凉三月”再次至该医院治疗，诊断为“右下肢闭塞性脉管炎、右第五趾部分坏死”，予以抗感染治疗、止痛等处理。半月后，王某主动出院前往上海某医院，诊断为“下肢血栓闭塞性脉管炎”，随后分别行右足小趾截肢术、行右下肢静脉动脉化、行右膝下截肢术。王某认为当初在医院诊治时，医生遗漏了诊治，属于医疗过错，便诉至法院要求医院赔偿医疗费、护理费等共计145000余元。

　审理中，经王某申请，法院委托司法鉴定所对医院对王某的诊治过程是否存在过错以及若存在过错、该过错与王某截肢的损害后果之间是否存在因果关系及其参与程度进行司法鉴定。结论为：1、医院对椎间盘突出的诊治无医疗过失;2、右下肢血管疾病为右下肢截肢的主要原因;但医院对王某“右下肢疼痛麻木一年”的检查及诊断欠周全，故存在漏诊的医疗过失，使王某延误了治疗时机，其医院过失参与度拟为20%-30%。

　法院认为，医疗机构对损害的发生具有主观过错是其承担侵权责任的依据之一，如果患者身体因医疗机构非医疗事故的行为受到损害，医疗机构应承担相应的民事赔偿责任。经司法鉴定，医院存在漏诊的医疗过失，医院应根据自己的过错程度承担相应的赔偿责任。综合本案案情，医院承担25%的赔偿责任较为客观合理。据此，法院判决：医院赔偿王强各项损失合计人民币470000余元的25%即人民币118000余元。

案例2：急救车一小时到达现场 病人死亡医院被诉 案例2：急救车一小时到达现场 病人死亡医院被诉 2008年8月26日傍晚6时许，60多岁的老汉蔡某在家中突然发病，老伴张某立即拨打120叫急救车，急救中心将电话转给密云某医院，医院接到电话后说救护车司机已经下班，张某表示患者不方便移动，坚持必须用车，院方遂表示得先去找人。

一个小时后，医院的救护人员才到张某家中，但没有配置担架，医院当时给出的理由是担架不能在楼道拐弯，无法上楼。由于没有担架，救护人员只能用轮椅将蔡某抬下楼，当时也未给蔡某及时输氧，从平躺到上身直立的剧烈变化致使蔡某的病情在搬抬过程中突然加重。到医院后蔡某已经没了心跳，陷入昏迷状态，医生抢救后建议张某将蔡某转到北京某医院继续抢救，但到了北京某医院后蔡某已无法抢救，蔡某于2008年8月29日去世。

原告张某认为蔡某的去世与密云某医院急救车不能及时赶到耽误了抢救的最佳时机以及急救人员错误的抢救方式有直接关系，遂于近日将密云某医院诉至法庭，要求其赔偿经济损失和精神损失共计3.6万元。

案例3 84岁赵老太因病于2007年3月14日起在新华医院住院治疗，医院对她实行二级护理，并告知其住院注意事项。3月21日，医院为赵老太抽取左右骼前骨髓。3月23日晚，赵老太为捡拾掉在地上的蛋糕自行下床，摔倒在地，致左大腿股骨粉碎性骨折。2007年10月，赵老太向法院起诉，认为是事发当天上午病房地面打蜡后较滑，且医院未尽照顾责任才导致摔伤，要求医院赔偿相应损失。

法院经审理认为，医院对病房实行保洁以保持病房清洁是其应尽的职责，并无过错。赵老太作为成年人，应对自身安全尽到最大注意义务，在需捡拾物品时完全可以寻求护士帮助。现赵老太在需捡拾物品时未寻求帮助自行下床，显然未足够注意自身安全，故其要求医院承担责任的诉讼请求于法无据。

2008年1月8日，上海市杨浦区人民法院对这一人身损害赔偿案作出一审判决，认定医院并无过错，不承担责任。

案例4 2009年1月30日凌晨2时许，家住云阳县黄石镇的万某突发急病，家人当即拨打120，随后万某被送到被告医院接受治疗。同年2月2日，万某经抢救无效死亡。死者近亲属认为医院延误了最佳治疗时间，未按使用说明书中的要求开具处方，使用禁忌药品硝酸甘油注射剂时未履行告知义务，被告的行为造成万某死亡的严重后果，故起诉要求被告赔偿各项损失45万余元。

经鉴定，万某因患高血压脑出血，病情严重，在被告医院抢救无效死亡系自身疾病所致，本案不属于医疗事故。但在对万某使用硝酸甘油时医院存在告知不完善的医疗缺陷，理论上不能排除硝酸甘油对万某死亡有一定的促进作用。 法院审理后认为，法医学会及司法鉴定机构鉴定结果表明，本案死者万某的死亡后果系自身疾病恶化的归转，被告医院给万某使用硝酸甘油无过错。

但硝酸甘油使用说明书上明确标明重症脑出血禁忌使用硝酸甘油，而医院方并未将药物说明书上标明的风险告知患方，应视为医院方的医疗缺陷，应承担对患方死亡有一定加重和促进作用的因果关系的责任。本案各项损失合计447939元，由被告承担10%责任为宜。据此，云阳县法院依照相关法律及司法解释的规定作出上述判决。

案例5 原告邓某等5人系死者邓享圣之子女。2009年12月15日，邓某因身体不适，到南昌大学一附院就诊，经CT检查，发现其肝、肾、肺均有囊肿。因考虑到在南昌住院治疗照顾不便，只要求医生开些药就返回新干。2009年12月17日下午3时，邓某到被告就诊并住院治疗。经初步诊断为肺间质病、肺纤维化。次日早晨5时，突然腹痛，阵发性绞痛。家属报告医生，医生对邓某肌肉注册了维生素K3针剂，但无效果，腹痛仍然厉害，痛得满头出汗，且放声大哭。被告认为邓某同时伴有肠梗阻，9时便开具潘泻叶10 克让邓某冲水服，同时进行654—2针剂点滴，用药1小时以后，疼痛有所缓解。11时许，邓某出现呼吸困难，被告便给予持续低流量输氧。14时30分邓某失语，呼之不应，为排除脑血管意外，决定给予头颅CT扫描，在送往CT室扫描途中，为方便检查，被告拔掉了邓某的氧气管，送到CT室门口，邓某于15时即死亡。

一审法院认为，公民的生命健康权依法受法律保护。原告方亲属邓享圣到被告住院就诊，理应得到被告及时、合理，科学的救治。然而，被告在对邓享圣治疗的整个过程中，对病情不作检查，仅凭初步的诊断用药治疗，后在病人危重时才决定进行CT检查，又因为图检查方便，竟拔掉输氧管，导致邓享圣突发死亡。邓享圣的死亡固然是由其原有的病情导致的，但被告在对其治疗过程中也确实存在过错，故对邓享圣的死亡应承担一定的责任。因此，被告对原告的损失也应承担相应赔偿责任，法院据此作出一审判决被告新干县某医院赔偿原告邓某等人损失的40%，即3.54万元。

总 结 提高医院管理水平，提升医疗服务质量，是防范医疗纠纷的前提 加强医患有效沟通是缓解医患矛盾，避免医疗纠纷的重要环节 总 结 提高医院管理水平，提升医疗服务质量，是防范医疗纠纷的前提 加强医患有效沟通是缓解医患矛盾，避免医疗纠纷的重要环节 出现医患紧张或矛盾时，有效干预，依法处理，是妥善解决医疗纠纷的重要保障