Renal Tubular Acidosis 2002.11 肾小管酸中毒 Renal Tubular Acidosis 2002.11

RTA定义 先天性或获得性肾小管功能障碍引起的一组综合征 高血氯性代谢性酸中毒； 尿液呈碱性、中性或弱酸性； 阴离子间隙正常； 肾小球功能正常，晚期轻度受损。

RTA分类 一、根据病因：原发性，继发性 二、根据是否合并酸中毒：完全性，不完全性 三、根据受损部位及临床特点：  RTA-I型：远泌氢障碍  RTA- II型：近曲小管重吸收HCO3-缺陷  RTA- III型：兼有I型和II型特征  RTA- IV型：醛固酮分泌减少/肾小管对醛 固酮反应差

NH4Cl负荷试验 目的：不完全型RTA的确诊；区分I型和II型RTA。已有明显酸中毒者禁用。 方法：口服NH4Cl0.1g/kg，2h后每小时测尿PH一次，6~8小时后测血气。 阳性结果判断：当HCO3 -下降4~5mmol/L，至< 20mmol/L(儿童)或< 18mmol/L(婴儿)时，尿Ph仍不能降至5.5或以下。

HCO3肾阈值测定 定义：当尿中开始出现HCO3时（尿PH = 6.2）的血HCO3浓度。正常值为 25~26 mmol/L。 如尿PH< 6.2，口服或静点NaHCO3，定时测尿PH，当 6.2时，做血气，这时的 HCO3浓度即为其肾阈值。

HCO3肾阈值判定 近端RTA：HCO3肾阈值下降 远端RTA：HCO3肾阈值正常

HCO3-滤过分数 FE HCO3- = UHCO3- /肾小球滤过的HCO3- = UHCO3-  V/ SHCO3- GFR = UHCO3-  V/ SHCO3- UCr V SCr = UHCO3-  SCr / SHCO3- Ucr 每日口服NaHCO3- 4~6g，连服3日，待 SHCO3-达到24~26mmol/L后，测定： SCr ； UCr；血气; 尿气。

FEHCO3-结果判定 在血浆HCO3-正常时： 正常人： FEHCO3- < 3% 近端RTA： FEHCO3- > 15%

尿PCO2测定原理 目的：测定在碱性尿时, 远端肾小管最大泌H+能力。 正常人口服NaHCO3负荷量后，在远端肾小管： HCO3+H+H2CO3 碳酸酐酶 CO2 +H2O， CO2不能很快进入细胞内，而向下至肾盂、膀胱弥散量又不大，因此尿中PCO2升高。 正常值：当尿PH7.8时，UPCO2 70mmHg，或UPCO2 -BPCO2  20mmHg

尿PCO2测定及判断 试验日当晚禁水； 晚上分次服NaHCO3 16.8g（200mmol）； 次日晨留尿查尿PH，若>7.8，查血气和尿气（以石蜡密封管口） 注意手足搐搦。 远端RTA： UPCO2 -BPCO2 < 15mmHg 近端RTA： UPCO2 -BPCO2 > 20mmHg

远端肾小管酸中毒 RTA-I型

原发性RTA-I型的遗传方式 1. 常显遗传（AD） 基因位于17th染色体，Cl/HCO3交换泵 2. 常隐遗传（AR） 伴聋：基因位于2nd染色体，H-ATP酶的单位 不伴聋：基因位于7th染色体， H-ATP酶的辅助单位

原发性RTA-I型的临床特点 可任何年龄发病，2岁以后症状明显 多为散发，女孩多见 呕吐、厌食、生长落后 多饮、多尿、烦渴、便秘、脱水等表现 佝偻病、骨软化、骨龄延迟、病理性骨折、骨痛等 肾钙化（最早出现在1月婴儿） 、肾结石 不全型：仅有低血钾、肾结石等，无酸中毒。NH4Cl负荷试验阳性。

继发性RTA-I型 甲亢、甲旁亢 药物中毒：VitD、过期四环素、二性霉素等 遗传性疾病（Ehlers Danlas），可伴耳聋

化验特点 高血氯性代酸； 血K↓、 Na  、 P↓、Ca   尿Ca ↑ 、P↑ 碱性尿（Ph  6） HCO3肾阈值正常 尿FE HCO3- <3%

远端RTA的治疗（1） 一、限盐、肉、蛋，减少Cl-、SO4=摄入 二、纠酸：长期服碱剂 剂量：1~3mEg/kg/d （Na+ + K+） 10%枸盐溶液配置方法：枸钾100g+枸钠100g，加水至1000ml（每ml含Na+ 、 K+各1mEg） 如合并有高钙尿症： 10%枸盐溶液中加入枸橼酸70g； 或口服双氢可尿塞1~2mg/kg/d

远端RTA的治疗（2） 二、纠正低血钾： 10%枸盐治疗后，血中有足够的Na+和HCO3- ，不需要太多的回吸收Na ， Na-K交换减少，排K 也随之减少，可纠正低血钾，∴可不必另外加钾盐。 必要时加服枸钾2mEg/kg/d

远端RTA的治疗（3） 三、纠正骨软化： 补钙： 开始大剂量，以避免在碱性环境中低钙性手足搐搦；以后一般剂量；纠正骨软化后可停服。 补充维生素D制剂：原则同上，监测： 血钙（<10mg%）和 尿钙（<4mg/kg/d），以避免肾钙化。

近端肾小管酸中毒 RTA-II型

RTA-II型病理生理

RTA-II型的分类 一、原发性近端RTA 散发性：婴儿一过性 遗传性：AD，RD 二、继发性近端RTA 合并其他遗传性近曲小管功能障碍 药物或毒素：丙戊酸、重金属、过期四环素等

RTA-II型的临床特点 原发性多见于男孩，可能与肾小管功能发育不全有关，随年龄可自愈。 18个月以内起病； 酸中毒症状：呕吐、厌食、乏力、生长落后等 低K症状：烦渴、多尿、肌无力等 低钠症状：脱水、便秘、 一般无骨骼改变、肾钙化、肾结石

RTA-II型的化验特点 高血氯性代酸； 血K↓、 Na  、 P   、Ca   尿Ca  、P  、K ↑ 、Na↑ 碱性、中性或弱酸性尿 HCO3肾阈下降，一般 < 18~20mmol/L 尿FE HCO3- > 15% NH4Cl负荷试验：尿Ph可降至5.5或以下，以此区分I型和II型RTA。

近端RTA的治疗 一、低盐饮食 二、碱剂纠酸： 剂量：10~15mEg/kg/d （Na+ + K+） 如疗效不好，可加用双氢可尿塞1~3mg/kg/d 三、大力补钾（ 4~10mEg/kg/d ），因为大剂量硷剂治疗加大了远端肾小管泌钾。

混合型RTA 远端RTA + HCO3-丢失； 临床特点 症状出现早，可发生于生后1个月内； 症状同远端RTA ，不能酸化尿； 多尿明显 FE HCO3- ；= 6~10%

混合型RTA的治疗 一、纠酸：碱剂剂量根据HCO3-丢失量而定， 大约5~10~15mEg/kg/d。 二、必要时补钾

高血钾性肾小管酸中毒 RTA-IV型

高血钾性RTA的分类 一、原发性：幼儿期一过性 二、继发性： 伴慢性肾疾患的低肾素低醛固酮症（成人多见），占70% 肾小管对醛固酮效应减弱（假性醛固酮低下） 肾上腺疾患致醛固酮缺乏 药物诱发（环孢素、肝素、开博同、消炎痛等）

高血钾性RTA的临床特点 生长发育差，经常呕吐； 高血氯性代谢性酸中毒 + 高血钾； 总酸排泄 = 可滴定酸排泄 + 尿铵； 可以酸化尿（尿PH<5.5） 肾盐丢失（血浆HCO3-正常时，FE HCO3- =3~10%） 无肾钙化，因为尿枸橼酸且不存在高钙尿症（流至远曲管的HCO3-增加,使Ca吸收增加）

伴慢性肾疾患的高血钾性RTA 机制：醛固酮分泌减少，肾脏对醛固酮反应减低 临床特点：慢性肾衰， GFR 尿钾 ，尿铵； 高血氯，高血钾，代酸 ； 治疗：治疗原发病； 排钾：限钾摄入；离子交换树脂； 速 尿±盐皮质激素 纠酸：NaHCO3

伴肾上腺疾患的高血钾性RTA 机制：醛固酮合成和分泌减少，如21-羟化酶缺陷（失盐型）。 临床特点：失盐，低血钠，高血钾 高血氯，代酸 男性化 治疗： 高盐饮食 纠正水电平衡 盐皮质激素替代治疗：氟氢可的松 DOCA，

假性醛固酮低下症（I型） 遗传：多数AR（肾小管上皮细胞Na通道缺陷），少数成人可为获得性。 病因：远端肾小管对醛固酮不起作用 临床特点： 生后数小时起病：厌食、呕吐、脱水等 高血氯性代 酸 + 高血钾 失盐表现：尿钠高，血钠低，年长儿嗜盐 血肾素、醛固酮水平：明显增高 治疗： 补充氯化钠，2~4岁后可停用 对盐皮质激素无效

假性醛固酮低下症（II型） 遗传：多数AD 病因：远端肾小管对Cl通透性增加→NaCl重吸收增加及K+、H+分泌减少 临床特点： 保钠能力正常，高血压 高血氯性代酸 + 高血钾，身材矮小 血肾素降低，醛固酮水平降低或正常 治疗： 低盐饮食 双氢克尿塞（降钾、降压、纠酸）