實習指導藥師培育研討會 臨床藥事作業教案 新光吳火獅紀念醫院 劉人瑋藥師

導師的核心價值 專重他人 致力於教學 與學生分享 專業 有教無類 作為良師益友

實習學生要的是什麼?

我們給他們的是什麼? 具挑戰性 無聊 有趣 輕鬆 問題為導向 學習效率佳 的模擬教學 但缺乏互動 增加參與感 填鴨式上課 富有挑戰性 放任式教學 完全沒有學 習成果 走馬看花型 輕鬆學習但 成效不彰 輕鬆

臨床實習金字塔 實習負責人 導師為中心的教學 實習導師 實習學生 逆轉吧!! 實習學生 學生為中心的教學 實習導師 實習負責人

教學模式 以學生為中心的教學已是主流 導師為中心的模式 學生為中心的模式 學習導向 被動式接受 主動式開發 正向回饋 獎勵可以記憶課程內容的學生 獎勵參與者、提問者與解決問題者 教學方式 傳遞訊息 小組討論 溝通方式 單向交流 多方交流 提問方式 被動提問 能夠反思 訊息傳遞方式 獨腳戲，自彈自唱 角色扮演、團體互動教學

採用問題為導向的教學吧!

模擬案例教學目標 教導學生如何提供 藥事照護與疾病治療 模擬案例訓練 實際照護病患並完成案例報告 鼓勵學生成為獨立的 執業者 藉由分派適合其能力之任務 加上正向回饋訓練自信心 引領學生擁有健康專 業人員的態度 導師展現專業人員之熱忱與 對工作的投入 向學生說明教學技巧與重點 並給予學生教導他人的機會 訓練學生教導他人

模擬案例教學流程 提供 小組 案例 討論 角色扮演 病患 臨床演繹 確立醫療問題 藥師 擬定治療計畫 醫療 人員 回饋與討論 安排時程 第一天 第二天 第三天 學習重點! 角色扮演增加 學生參與度 小組討論加強 雙向溝通 實際演練訓練 臨床執業技能

臨床演繹是同學們最大的挑戰!

臨床演繹 無法分辨重要資訊 無法統整資訊連結 缺乏系統性的整理 無法分辨問題或診斷 缺乏可行性之對策 僅有藥物沒有目標 缺乏經驗不知所措 常見疏失 解決之道 問題為導向式統整 由繁化簡分門別類 思考問題之間的關連 列出所有問題後排序 查詢教科書再擬定 先決定目標再治療 指導藥師經驗分享 拮取資訊 條列問題 擬定對策 臨床實踐

必也正名乎 藥事照護 (pharmaceutical care) 的定義為 “The direct, responsible provision of medication- related care for the purpose of achieving definite outcomes that improve a patient’s quality of life.” Statement on Pharmaceutical Care 提供直接的、可信賴的藥物相關照護，目的在達到 改善病患生活品質之治療預後

臨床藥事照護流程 篩選病患 思考 問題導向的 沒有適應症 需要額外藥物 確立醫療問題 效果不佳 列出醫療問題 劑量不適當 列出藥物相關問題 不良反應 順應性不佳 確立醫療問題 列出醫療問題 列出藥物相關問題 建立治療目標 建立治療計畫 FARM風格 表達 F (finding) A (assessment) R (recommendation) M (monitor) 預防或解決藥 物相關問題 實證為基礎 的建議 病患衛教與 後續追蹤

找尋藥物相關問題 沒有適應症的藥物 需要額外的藥物 效果不佳的藥物 不適當的劑量 發生不良藥物反應 順應性不佳 藥物相關問題

模擬案例教學範例 F (finding) 以病患本人 口吻描述 CC: I can’t move my right arm and leg. HPI: - A 76 yrs man brought to the ED complaining of weakness in his right arm and leg and slurred speech. - He awoke at 6:00 AM and found he was unable to move his right arm and leg. - This caused him to fall as he was trying to get out of bed. 簡述病情， 從時間最遠 講到最近

模擬案例教學範例 F (finding) HPI (cont’d): - Approximately 2 weeks ago, he had had an episode in which he tried to speak but could not het the words out. - This lasted ~2 minutes and did not recur. PMH: - Hypercholesterolemia - Hypertension - Seizure disorder (GTCS of unknown etiology) 從目前仍存在、 較重要或發生 併發症病史排序

模擬案例教學範例 F (finding) 發現 讓學生練習描述 對病患的觀感 FH&SH: No contributory; Smoke 1 PPD x 54 years; history of alcohol abuse ROS: Slight headache, complain of double vision and slurred speech ALL: no known drug allergy Meds: - Phenytoin 300 mg PO QD - Simvastatin 20 mg PO HS 若有藥物過敏史請 詳述發生時間、藥 物與症狀 藥物必須包括學名 、劑量、途徑頻次

模擬案例教學範例 F (finding) 除基本資訊外，以問題為 導向記錄，注意與主要診 斷相關病徵 PE: - General: Thin, right-handed; slightly anxious. - Vital signs: BP 189/108, P 101, RR 22, T 37.2; weight 76 kg, height 172 cm - Skin: warm and dry - HEENT: no nystagmus; (+) diplopia; funduscopic exam reveals (+) anterior narrowing; no exudates, hemorrhages or papilledema 與急性高血壓相關

模擬案例教學範例 F (finding) PE (Cont’d) - Neck: no carotid bruits or lymphadenopathy; normal thyroid - Chest: lung clear to auscultation - CV: regular rhythm and rapid heart rate; S1, S2 normal, no S3 - Abdomen: NT/ND, no hepatosplenomegaly - Neuro: A&O x 2, not oriented to time; (+) dysarthria; CN II-XII intact 可以使用縮寫，但以專有名詞與常見縮寫為限

模擬案例教學範例 F (finding) PE (Cont’d) Motor: RUE 3/5 LUE 5/5 RLE 3/5 LLE 5/5 Sensory: normal pinprick and light touch Labs: - Na/K/Cl 143/4.2/101 mEq/L - BUN/SCr 23/1.2 mg/dl Glu 105 mg/dl Chol 333 mg/dl LDL 165 mg/dl - Hb 17.6 g/dl Hct 51.5% WBC 6700/mm3 - Plt 240 x 103/mm3 aPTT 22.0 s PT 11.4 s 檢驗數據以相關性分類，例如血清、生化等

模擬案例教學範例 F (finding) 相關檢查以與主要診 斷相關為主，訓練學 生臨床演繹能力 ECG: sinus tachycardia Brain CT: no evidence of hemorrhage Carotid ultrasound: normal flow Physician's diagnosis: - Acute ischemic stroke in the left hemisphere - Hypercholesterolemia - Hypertension - Seizure disorder (inactive now) 醫師診斷或目前臆斷 依照問題重要性排序

模擬案例教學範例 A (assessment) 非僅重複醫師診斷，應 著重於與藥物相關問題 Acute ischemic stroke need additional drug therapy - S&S: hemiparesis, dysphasia, diplopia - Brain CT: no evidence of hemorrhage Hypercholesterolemia ineffective drug therapy (due to inadequate dosage or noncompliance) - Chol 333 mg/dl not optimally control on simvastatin. Hypertension need additional drug therapy - 189/108 mmHg, no evidence of papilledema

擬定治療目標 治癒疾病 主要治療目標: - 治癒疾病 - 減少或緩解症狀 - 停止或減緩疾病進程 - 預防疾病再發 - 維持病患生活品質 其他治療目標: - 避免或減少藥物不良反應 - 提供符合經濟效益的治療 減少或緩 解症狀 預防疾病 再發 停止或減緩 疾病進程 維持病患 生活品質 針對慢性心衰竭病患使用 ACEI、beta-blockers、 diuretics與digoxin

模擬案例教學範例 R (recommendation) 需有清楚之治療目標 Acute management 提供詳細且可行之建議 Therapeutic goals Therapeutic regimen To prevent further ischemic injury and attempt thrombolysis Alteplase 0.9 mg/kg IV infused over 60 mins, followed by 0.81 mg/kg IVF over 60 mins Control BP (↓BP by 15-25% within the 1st day) Labetalol 12.5 mg IV over 1-2 mins, may repeat 10-20 mins Maintain euglycemia (BS 80-140 mg/dl) Regular insulin if BS >200 mg/dl Stroke 2007; 38: 1655-711.

模擬案例教學範例 R (recommendation) Secondary prevention of stroke Therapeutic goals Therapeutic regimen Prevent clot Aspirin/Dipyridamole 25 mg/200 mg PO BID Lower cholesterol (LDL <100 mg/dl) Atorvastatin 80 mg PO QD Long-term control of BP (SBP/DBP <120/80 mmHg) Ramipril 2.5 mg PO QD for 1 week, 5 mg for the next three weeks and then 10 mg Stroke 2008; 39:1-6. N Engl J Med. 2007; 357: 572-9.

模擬案例教學範例 M (monitor) “SMART”監測建議 S (specific) M (measurable) A (achievable) R (related) T (time bound) M (monitor) During hospitalization: - Monitor vital signs (T/P/R) continuously during ICU admission - Monitor BP every 15 mins during treatment and another 2 hrs. - Measured BS every 6 hrs - Labs: - Renal function (BUN/SCr) - Coagulation panels (PT, INR, aPTT)

模擬案例教學範例 M (monitor) Follow-up visit: - Fasting lipid profile next month, then every 3 months, and then annually - Liver function test (AST/ALT) every 3 months - S&S of possible side effects: - Aspirin: GI upset and bleeding - Dipyridamole: headache - Atorvastatin: muscle pain, fatigue - Ramipril: dry cough, decreased urine output 針對建議藥物提出 副作用監測計畫

請提供實證為基礎的建議~

你可能會這樣問 P 何不改為 I C O 不清楚 的問題 你的建議有實證為基礎嗎? 缺血性中風病患 使用Aspirin 與安慰劑比較 是否可以降低再次 中風機率? I C 他是中風病患，為 什麼用Aspirin? 常見的場景 O 不清楚 的問題 實習學生 感到困惑 效率低下 成就感低 答非所問

解決問題的方法 要如何預防再次中風?試試時下最流行的… 鍵入”secondary prevention of stroke” 勾選”繁體中文網頁”

解決問題的方法 檢索到什麼呢?

解決問題的方法 試試 排序最前面的網站是否有解答?

解決問題的方法 對決 收費 功能性 敏感度與 專一性 綜合評價 免費!! 僅能修改關鍵字 或運用布林字元 敏感度高 專一性低 免費!! 可修改關鍵字，限制文章 類型，各式各樣的搜尋功能 敏感度低 專一性高

模擬案例教學 IV t-PA是否可以降低急性缺血性中風病患死亡率， 或改善神經功能預後? Go Search & & !! P Patients with acute ischemic stroke I IV t-PA C Placebo O Death and neurological function

模擬案例教學 Deaths or dependency at the end of follow up Subtotal OR, 0.64 (0.50-0.83) Test for overall effect P = 0.0008 Study Treatment Control Peto OR Weight Peto OR EER 49.9% CER 60.2% ARR 10.3% NNT 9 Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD000213. DOI: 10.1002/14651858.CD000213.

模擬案例教學 Symptomatic intracranial hemorrhage Subtotal OR, 3.40 (1.48-7.84) Test for overall effect P = 0.004 Study Treatment Control Peto OR Weight Peto OR EER 13.1% CER 3.3% ARI 9.8% NNT 10 Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD000213. DOI: 10.1002/14651858.CD000213.

實習學生實際操作 使用statins類藥物是否可以降低缺血性中風合併高 膽固醇病患中風再發機率? Heart Protection Study showed that simvastatin reduced the risk of stroke by 25% among patients with CAD, other occlusive disease, or diabetes… P 腦部缺血性中風病患 I Statins類藥物 C 安慰劑 O 再次中風 的機率 是初次還是再次中風呢? 與PICO的病患族群相符嗎?

模擬案例教學範例 High-dose atorvastatin after stroke or TIA (SPARCL investigators) 93 withdrew 4731 patients who had had stroke or TIA and LDL 100~ 190 mg/dl Atorvastatin 80 mg PO QD (N= 2365) 2365 included in efficacy analysis Placebo (N= 2366) 2366 included in efficacy analysis 113 withdrew Randomized Follow-up 4.9 years N Engl J Med. 2006; 355: 549-59.

模擬案例教學 Allocation: concealed Blinded: double-blinded Patients follow-up: 96% (intention to treat analysis) Main results Outcomes EER/CER ARR HR (95% CI) P value Nonfatal or fatal stroke 11.2%/13.1% 1.9% 0.84 (0.71-0.99) 0.03 Death 9.1%/8.9% -0.2% 1.00 (0.82-1.21) 0.98 Major CV event 14.1%/17.2% 3.1% 0.80 (0.69-0.92) 0.002 N Engl J Med. 2006; 355: 549-59.

模擬案例教學 回到我們的PICO，是否解決問題了? Our PICO SPARCL study Patients with acute ischemic stroke and hypercholesterolemia Patients who had had TIA or stroke and LDL 100~190 mg/dl Statins Atorvastatin 80 mg/day Placebo Rate of recurrent stroke ↓ rate of nonfatal and fatal stroke by 1.9% (NNT 52)

獻給您錦囊妙計^__^

工欲善其事，必先利其器 效率低下的原因 厚重的教科書 輕薄的口袋書 敗 勝 體積龐大不易攜帶 價格昂貴難以負擔 不易查詢效率低下 長篇大論有看沒懂

問題導向式的快速查詢 臨床 問題 疾病治療 藥物使用 藥物動力學 交互作用 The Washington Manual of Medical Therapeutics 疾病治療 Drug Information Handbook 藥物使用 臨床 問題 Basic Clinical Pharmacokinetics 藥物動力學 Drug Interaction Facts 2008 交互作用

問題導向式的快速查詢 臨床 問題 檢驗相關 特殊族群 病患用藥 抗微生物 藥物使用 重症照護 Interpretation of Diagnostic Tests 檢驗相關 特殊族群 病患用藥 Drug Prescribing In Renal Failure 臨床 問題 抗微生物 藥物使用 Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 重症照護 The ICU Book

病例模擬訓練參考書 價格 方便性 難易度 題目辨別力 編排設計 價格 方便性 難易度 題目辨別力 編排設計 Pharmacotherapy Casebook Sixth Ed. 方便性 難易度 題目辨別力 編排設計 價格 ASHP’s PharmPrep Third Ed. 方便性 難易度 題目辨別力 編排設計

增進學習效率的方法 隨時隨地做筆記，製作”有效的”備忘錄 - 簡潔易懂的筆記，大量採用符號 - PICO方式的臨床筆記 - P (patient) 病患 - I (intervention) 介入 - C (comparison) 比較 - O (outcome) 預後 有效率的問題，讓實習學生能夠有效率的回答

增加學習效率的工具 快速記憶藥物的小工具 - 英文單字卡 - 正面: 藥物名、規格 - 反面: 適應症、常用劑量與附註 別再讓實習學生拼命收集藥品仿單!! 鼓勵實習學生互相抽考，增加學習動機，並適時給予鼓勵 增強記憶的方法: 圖形記憶、關鍵字記憶

如何面對難搞的學生 無法專注 理解力不足 態度不佳 孫子兵法「知己知彼，百戰不貽」，學生之所以難 搞原因在於… 病因 症狀 危害程度 個人因素 對學業不熱衷 4.0與2.0學生 懶懶散散、沒有 動力，態度惡劣

如何面對難搞的學生 確定學生 瞭解目標 提供學生 正面期待 透過回饋 鼓勵學生 實習學生 實習導師 法則一 提供機會與挑戰 利用正向回饋鼓 而不是懲罰，為 學生量身訂做適 合的目標 利用正向回饋鼓 勵學生，透過負 向回饋停止不適 當的行為 法則二 提供學生 正面期待 法則三 透過回饋 鼓勵學生 實習學生 實習導師

? ? ? ? ? ? 最後提醒您 您採用學生為中心的教學了嗎 問題導向是您教學的基本架構嗎 您是否訓練學生臨床演繹的能力 學生是否能夠有條理地繕寫FARM 您所提供的建議是否有實證根據 錦囊妙計記起來了嗎 ? ? ? ? ?