学习方法 概述 病因 流行病学 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 预防 治疗 预后 体现四早

第二节 病毒性肝炎

授课内容 概念 病因与发病机制 流行病学 临床表现 实验室及其他检查 诊断要点 治疗原则和药物治疗要点 预防

概 述 肝炎病毒引起 特点：传染性强、传播途径复杂、流行广泛、发病率较高。 临床主要表现：食欲减退、恶心、呕吐、乏力、肝肿大及肝功能损害。 分型：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎。

病毒性肝炎在我国危害极大 病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高 我国乙肝病毒感染者逾1.2亿  10% 乙型肝炎患者近3千万 每年近 30万 人死于肝炎或肝癌

一、病因和发病机制 按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型肝炎，庚型肝炎病毒(HGV/GBV-C)、输血传播病毒(TTV)等是否引起病毒性肝炎尚未有定论。

（一）甲型病毒性肝（HAV） ●电镜下可见实心和空心两种颗粒 ●单股正链 RNA 病毒，急性期病人的粪便中，尤其是潜伏期末 1. 形态结构 ●为20面对称体 ●电镜下可见实心和空心两种颗粒 ●单股正链 RNA 病毒，急性期病人的粪便中，尤其是潜伏期末 ●可分为7个基因型

2. 抵抗力： •耐酸、耐碱、耐乙醚。 •对热和紫外线敏感。 3.病毒分型和抗原抗体系统： • 仅有一个血清型和一个抗原抗体系统 • 抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标 抗HAV-IgG：是保护性抗体

4.动物模型和体外培养 黑猩猩、狨猴和恒河猴等灵长类动物。

（二）乙型病毒性肝炎 1. HBV形态结构 大球形颗粒（Dane颗粒） 小球形颗粒 管形颗粒

Dane颗粒（完整的病毒）形态 HBsAg （外膜蛋白） HBcAg （核衣壳蛋白） HBV DNA DNAP

外壳： HBsAg和前S基因的产物（前S基因1和前S基因2与HBV感染有关系） 核心：DNA多聚酶、环状双股DNA、 HBcAg和HBeAg 黑猩猩和恒河猴是易感动物 抵抗力强

2.HBV基因组结构 编码 pre-S1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg HBV DNA 3.2 kb C pre-c X

3. HBV血清标志物及其临床意义 （1）表面抗原抗体系统(HBsAg和抗-HBs、) HBsAg---HBV感染的一个指标，无传染性。 血清HBsAg阳性提示已感染HBV或HBsAg携带者 HBV感染后2-6周ALT升高。

3. HBV血清标志物及其临床意义 抗-HBs是感染HBV后唯一的保护性抗体。特点是出现迟，滴度低，持续时间长（数年） 抗-HBs阳性提示HBV感染恢复期或层感染HBV HBsAg和抗-HBs同时并存，提示患者体内免疫紊乱，多见于慢性活动型肝炎和重症倾向。

（2）核心抗原抗体系统（HBcAg和抗-HBc） 存在受感染的肝细胞核内 • HBcAg---存在病毒颗粒，具有传染性和抗原性，使感染者产生抗-HBc • 抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病 毒活动的标志。急性感染可持续6-18周 抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性，以往感染的标志。急性感染后6-12个月出现

（3）e抗原抗体系统（HBeAg和抗-HBe） • HBeAg阳性---感染早期，HBV在体内复制，有传染性的重要标志。多出现在无肝硬化的慢性活动性肝炎 HBeAg持续阳性---疾病预后不良，易发展成慢性。 • 抗-HBe阳性---恢复期后期。HBV在体内复制减少或终止，传染性 减弱或消失，病情开始恢复。有肝硬化慢性活动性肝炎。

大三阳，小三阳 大三阳，即是乙肝两对半检查中，表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心抗体（HBcAb）为阳性，在乙肝两对半检查报告中的体现是HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)。大三阳也是村庄名称。 所谓乙肝“小三阳”是指在乙肝的“两对半”检查的五项指标中，表面抗原(HBsAg)、E抗体(HBeAb)和核心抗体(HBcAb)检测均是阳性。而在乙肝两对半检查报告中的所体现形式是HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗HBc(+)。 乙肝五项检查分别是:1.表面抗原(HBsAg)2.表面抗体(抗HBs)3.е抗原(HBeAg)4.е抗体(抗HBe)5.核心抗体(抗HBc)，

HBV DNA 是病毒复制和有传染性最直接的证据 也是直接反应病毒复制的指标之一。 HBxAg：也可作为病毒复制的标志。 DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶 也是直接反应病毒复制的指标之一。 HBxAg：也可作为病毒复制的标志。

抵抗力 抵抗力很强，能耐受60度4小时及一般浓度的消毒剂，煮沸10分钟或高压蒸汽消毒可以灭活。

常见概念： ① “两对半”，“大三阳”，“小三阳” ② 血清转换：HBeAg 抗-HBe ③ “转 阴” ③ “转 阴” 常用指标：血清HBeAg抗原—抗体转换 HBV DNA 阴转

急性乙型肝炎病程中各种血清学标志动态变化

4.抵抗力 HBV对外界环境抵抗力较强 5.动物模型和组织培养 动物模型---黑猩猩和长臂猿等

(三) 丙型病毒性肝炎（输血后肝炎的主要原因） 1.形态结构 HCV为单股正链RNA病毒， 可能属黄病毒属 含三个编码区 C区 M区 E区 （易变） 基因型：>10个，我国主要为1b型

2. 抗原抗体系统 目前尚无法检测HCV的抗原成份。 抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志。 HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据。 3. 抵抗力 抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。

（四）丁型病毒性肝炎 1.形态结构 HDV是单股负链RNA缺陷病毒，其自身不能复制。 存在HBsAg阳性患者的肝细胞、血液和体液中。

2. HDAg和抗-HDV • HDAg和HDV RNA均是HDV感染的直接标志。 • 抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志。 抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志。

（五） 戊型病毒性肝炎 1.形态结构 为无包膜球形颗粒 HEV为单股正链RNA病毒 潜伏期末和急性期初患者粪便中 图 HEV电镜图， 球状无包膜，呈晶格状排列

2.抗原抗体系统 抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值。 抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查。

HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化 3.抵抗力 HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化 铯敏感。

二、流行病学（甲乙丙、丁戊）

内容 （一）传染源 （二）传播途径 （三）人群易感 （四）流行特征

（一）甲型病毒性肝炎 传染源：主要为急性病人和亚临床感染者。 患者自潜伏末期至发病后10日传染性最大，从粪便中排出病原体。出现黄疸后20日始五传染性。

2. 传播途径： 粪—口传播 散发流行：以日常生活接触为主或偶经输血与 注射感染。 暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛 蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引 起。

我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性。 3. 易感人群 学龄儿童为多。青壮年次之。 六个月以下的婴儿不易感。 我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性。

4、流行特征 有明显的季节高峰，一秋冬季节为主 年龄多在14岁以下 男女五明显差异

（二）乙型病毒性肝炎 1.传染源：主要为急、慢性乙肝患者及病毒携带者。 2. 传播途径： 3.人群易感性：婴幼儿及青少年 4、流行特征： HBeAg慢性携带者，是乙肝重要的传染源。 2. 传播途径： 注射途径 生活上密切接触 母婴、血液、手术 3.人群易感性：婴幼儿及青少年 4、流行特征： 一般呈散发 乙肝在儿童中多无症状，15-30岁。 HBsAg携带者农村高于城市，男多于女，儿童高于成人，且呈明显的家族聚集现象。 我国是乙肝感染的高发区。

•人对HBV普遍易感。 •人感染HBV后可获得持续性免疫力，其标志是血 清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗- HBs滴度成正比。

4.流行病学特征 • 地区差异 • 性别差异 • 无明显的季节性 • 以散发为主 • 有家庭聚集现象 • 婴幼儿感染多见

(三) 丙型病毒性肝炎 1. 传染源：同乙肝 2. 传播途径： 同乙肝，输血传播尤为重要。 3. 易感人群： 成人。 4、流行特征：散发或小爆发，无明显季节性。

（四）丁型病毒性肝炎 1. 传染源：同乙肝 2. 传播途径：同乙肝 3. 易感人群 co-infction 未受HBV感染的人群 super-infection 已受HBV感染的人群 4、流行特征：全球分布，地方性流行，类似乙肝

（五） 戊型病毒性肝炎 1. 传染源：同甲肝。 2. 传播途径 ：同甲肝。 3. 人群易感性 青壮年。 戊肝病后有一定的免疫力，1~2年内不易再感染。 4、

三、发病机制及病理改变

（一）发病机制 1.甲型肝炎 HAV对肝细胞的直接作用和免疫反应在致肝损害中起重要作用。

2、乙型肝炎 免疫反应正常者 免疫反应亢进的患者 免疫反应低下者

（1）. HBV进入肝细胞的过程： 2.乙型肝炎 HBV PHSA 肝细胞 PHSA受体

（2）. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程 cccDNA 前基因组RNA HBV DNA （ 3 ）. HBV损伤肝细胞的机理 以细胞免疫介导的肝损伤为主。

3.丙型肝炎 与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主。

（二）病理解剖 1. 基本病变 各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。

2. 各类病毒性肝炎的特点 A 急性肝炎 以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。 B：Kupffer细胞

B 慢性肝炎 a) 轻度：类似急性肝炎，但可 有轻度纤维组织增生 b)中度和重度：以碎屑样坏死 或桥状坏死为特点，有明显 的纤维组织增生或间隔形成 A：门管区 B：肝小叶 慢性肝炎(轻度)

C 重型肝炎:以大块状或亚 大块状肝坏死为特征。 a)急性重肝：主要为大块状肝 坏死。 b)亚急性重肝和慢重肝：主要 为亚大块状肝坏死，可有肝 细胞再生，假小叶形成。 亚急性肝坏死

三、临床表现

概 述 甲型、戊型肝炎症状相似，主要表现为急性肝炎，一般不发展为慢性肝炎 概 述 甲型、戊型肝炎症状相似，主要表现为急性肝炎，一般不发展为慢性肝炎 乙型肝炎与丙型肝炎相似，持续性感染导致慢性肝炎和肝硬化，甚至发展为肝细胞癌。但丙型肝炎症状轻，慢性发生率比乙肝高。 丁型肝炎的临床表现取决于已有HDV感染状态。

潜伏期 HA 一个月左右（2-6周） HB 平均70日（ 6周-6个月） HC 平均50日（35-82日） HD 平均40日（10-70日） HE 平均30-40日。（10—60天）

病毒性肝炎的临床类型 急性无黄疸型 急性肝炎 急性黄疸型 慢性迁延性肝炎 慢性活动性肝炎 慢性肝炎 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 重型肝炎 慢性重型肝炎 重型肝炎 淤胆型肝炎

1. 急性黄疸型肝炎（病程约2-4个月、甲肝明显） （一）急性肝炎 1. 急性黄疸型肝炎（病程约2-4个月、甲肝明显） 黄疸前期 三期 黄疸期 恢复期

各期主要表现 (1) 黄 疸 前 期（病毒血症期） 体征及实验室检查：本期末尿色加深，似浓茶样，尿胆原，胆红素阳性。 5-7d 症状：发热（弛张热）及上感样症状：热程多<1周；消化道症状—乏力、食欲锐减伴厌食油腻、肝区胀痛、腹胀、便秘或腹泻、恶心、呕吐等（甲肝起病急，畏寒，发热，明显乙肝起病多缓 慢，常无发热，有皮疹，关节痛。） (1) 黄 疸 前 期（病毒血症期） 体征及实验室检查：本期末尿色加深，似浓茶样，尿胆原，胆红素阳性。 5-7d

(2) 黄 疸 期 热退黄疸现 (3)恢复期 出现黄疸:尿（浓茶色）、巩膜、皮肤黄染 1-2周达到高峰。 胃肠道症状，乏力等也爱短期加重后，迅速改善。 体征：肝脏肿大、质地中等硬，有压痛、叩击痛，少数病人有脾肿大。 ALT增高。 (2-6W) （平均1个月） （2～6周，平均3周） 食欲恢复较早 黄疸消退、肝脾逐渐回缩，但尚有乏力，肝区隐痛。 肝功能渐趋正常。 (3)恢复期 (2周-4月) 急黄肝

2. 急性无黄疸型肝炎（3-6个月） 临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝。 无黄疸，症状轻。 与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点： 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型。 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻。 部分病人可转为慢性，见于乙肝和丙肝。

（二）慢性肝炎（乙、丙、） 1、急性肝炎病人迁延半年以上 症状轻 体征少 ALT轻度或反复升高为主。 病程自限性，预后较好，仅仅少数患者转为慢活肝或肝硬化。

2、慢性活动性肝炎：（病程持续一年以上） 起病缓慢或隐匿，仅仅少数有急性肝炎病史。 症状重、体征多，肝功能多持续有异常。 症状：乏力、食欲减退、腹胀、稀便及肝区隐痛。黄疸 体征：肝病面容、蜘蛛痣和肝掌、肝脾肿大，重者内分泌失调、肝外系统病变（关节痛、肾炎、脉管炎） 肝功能：ALT反复持续增高；胆红素轻度至重度升高；A/G比值倒置。白细胞、血小板减少或贫血。 部分患者不断发展，形成肝硬化。

图 肝掌与正常手掌对照图

（三）重型肝炎 诱因 过劳 营养不良 过度饮酒 应用损肝药物 妊娠 感染

1.急性重型肝炎（暴发型肝炎，病程10-14日） 急黄肝起病，10日内迅速恶化。 症状：神经系统（精神神经症状、行为异常、性格改变等早期表现——兴奋烦躁、定向力障碍、嗜睡，——昏迷）黄疸迅速加深 体征：明显出血倾向、肝萎缩、可有肝臭、肝肾综合症，锥体束征。 肝功能：显著减退，ALT升高后迅速下降，凝血酶原时间延长，白蛋白和胆固醇减低。

2. 亚急性重肝（病程超过10日） 与急性重型肝炎相似，临床表现比其轻。

3.慢性重型肝炎 在慢活肝或肝硬化基础上，临床表现同亚重肝。预后差，病死率高。

重型肝炎的临床特征性表现 ①极度乏力； ②消化道症状进行性加重； ③黄疸迅速进行性加深； ④出血倾向进行性加重； ⑤腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征； ⑥可出现肝性脑病表现； ⑦肝浊音界缩小； ⑧酶—胆分离； ⑨凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。

图 瘀斑（手）

重型肝炎的常见并发症： 大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等

（四）淤胆型肝炎（持续数月至一年以上） 起病类似急性黄疸型肝炎，但黄疸持续3周以上不退伙反而加深，出现梗阻性黄疸症状（皮肤瘙痒，大便色淡） 肝功能：ALT中度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇明显升高。

（五）肝炎后肝硬化 1.按肝脏炎症活动情况分为： ①活动性肝硬化 • 症状明显。 • ALT升高、黄疸、白蛋白下降。 • 伴有门静脉高压表现。 ②静止期肝硬变

2.根据肝组织病理和临床表现可分为： •无腹水、上消化道出血、肝性脑病等。 ① 代偿性肝硬化 指早期肝硬化 •ALB≥35g/L,TBiL＜35umol/L，PTA＞60%， •可有门脉高压， •无腹水、上消化道出血、肝性脑病等。 ②失代偿性肝硬化：指中、晚期肝硬化 有明显的肝功能异常和和失代偿表现，

四、实验室及其他检查 （一）免疫学检查：乙肝 （二）肝功能检查： 1、血清酶测定 ALT急性肝炎和慢迁肝诊断。 2、蛋白代谢功能试验。A/G 3、胆红素代谢功试验： （三）血常规检查：WBC总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多。 （四）肝脏活组织检查

HBV血清标志物的临床意义

五、诊断要点 流行病学资料 临床表现 实验室检查

诊断和鉴别诊断 （一）诊断 1、流行病学资料 2、临床表现 3、实验室检查 （二）鉴别诊断 中毒性肝炎、胆囊炎、传染性单核细胞增多症、流行性出血热及脂肪肝等。

六、 治疗原则和药物治疗要点

治疗原则 休息、营养为主 选择适当药物，严禁饮酒、过劳，避免使用损害肝的药物。

（一）一般治疗 1、休息 急性肝炎早期：绝对卧床休息，就地隔离或住院治疗。 慢性肝炎：适当休息。病情稳定后注意动静结合，恢复期增加活动量。 HBeAg慢性携带者需要随诊，无须休息 2、饮食 急性肝炎：饮食宜进易消化，含多种维生素的清淡食物。 慢性肝炎：高蛋白，低脂饮食。

（二）药物治疗要点 非特异性护肝药物 抗病毒药物 免疫调节剂 抗肝细胞坏死、促进肝细胞修复药物 中医中药

七、 预防

1. 控制传染源 2. 切断传播途径 3. 保护易感人群 甲肝、戊肝———消化道隔离 乙肝～丁肝———血液、体液隔离 重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员 2. 切断传播途径 3. 保护易感人群

3. 保护易感人群 1）甲肝的预防 被动免疫：人丙种球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床

2. 乙肝的预防 被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗——已推广 基因疫苗——在研究中 3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段 ， 免疫球蛋白的预防效果也不肯定。

九、预后 甲肝 死亡率： 慢性迁延 慢活肝 重型肝炎 急性瘀胆型肝炎 慢性瘀胆型肝炎

急性肝炎 多数三个月内恢复。 乙型、丙型、丁型可慢性化。 少部分患者死亡。 急性肝炎 多数三个月内恢复。 乙型、丙型、丁型可慢性化。 少部分患者死亡。

慢性肝炎 • 轻度慢性肝炎一般预后较好。 • 重度预后较差，80%5年内发展为肝硬化，少数发 展为HCC。 • 慢性丙型肝炎预后较乙型好。

重型肝炎 急性重型肝炎存活者，远期预后好 亚急性重型肝炎者，易发展为肝炎肝硬化。 慢性重型肝炎者病死率高，存活者易反复。

淤胆型肝炎 急性者预后较好 慢性者易发展为胆汁性肝硬化 肝炎后肝硬化 静止性肝硬化预后较好 活动性肝硬化预后不良

THE END