第十八章 健康保险

第十八章 健康保险 一、健康保险概述 二、医疗保险 三、人身意外伤害保险 四、长期护理保险

1.1 健康保险（Health Insurance） 的定义 健康保险，是指以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在遭受疾病或者意外事故所致伤害时发生的医疗费用支出和收入损失获得经济补偿或给付的一种人身保险。

1.2 健康保险的分类 — 按保障的内容分: 疾病保险，医疗保险，失能收入损失保 险，护理保险 — 按保险期限分：长期健康保险和短期健康保险 — 按造成身体伤害的原因分: 医疗保险，意外伤害保险 — 按承保标准分: 简易健康保险，老年健康保险，特种风险健康保险，弱体健康保险

1.2 健康保险的分类 长期健康保险是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。 短期健康保险是指保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。 保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。

1.3 健康保险的给付方式 — 定额给付 当保险事故发生时，保险公司向被保险人或受益人给付约定金额的保险金。 — 补偿给付 — 提供服务

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二、医疗保险 医疗保险包括医疗费用保险和疾病保险。 — 医疗费用保险是以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 — 疾病保险则是以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件，一次性给付约定的保险金。

2.1 医疗保险的特殊条款 — 连续有效条款：定期保单，可取消保单，续保 ，不可取消条款 — 严格的承保条件：观察期，次健体保单，特殊疾病保单，免赔额条款

2.1 医疗保险的特殊条款 — 连续有效条款 定期保单：保单规定了有效期限，一旦期满，被保险人必须重新投保； 可取消保单：被保险人或保险公司在任何时候都可以提出终止合同或改变保险费以及合同条件、保障范围，但对于已经发生尚未处理完毕的保险事故，仍应按照原来规定的合同条件和保障范围承担责任； 续保：分为条件性续保和保证续保两种； 不可取消条款：对被保险人和保险人而言，都不得要求取消保险合同，被保险人不能要求退费。

2.1 医疗保险的特殊条款 —严格的承保条件 观察期：或称免责期、等待期。观察期一般是在自合同生效日起90天或180天，在此期间内发生的保险事故，保险公司不负责赔付。（住院医疗保险和重大疾病保险 ） 次健体保单：对于不能达到条款规定健康要求的被保险人。两种方法：一是提高保费；二是重新规定承保范围； 特殊疾病保单 免赔额条款：一种是单一赔款免赔额，即针对每次赔款的限额；另一种是全年免赔额，按全年医疗费用总计，超过全年免赔额后才开始赔付。

健康观察期 在普通住院类医疗保险中，观察期一般为60天或90天 在重大疾病保险中，观察期一般为90天、180天、一年

理赔观察期 在市场上同类产品中，理赔观察期一般为15天、28天、30天 有主险形式，但多以附加重大疾病保险的形式出现

2.2 医疗保险的险种 — 住院医疗保险：住院费用补偿型保险，住院补贴型保险 — 重大疾病保险 — 手术医疗保险 — 高额医疗保险 — 特种疾病保险 — 其他医疗保险：门诊医疗保险，综合医疗保险

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三、人身意外伤害保险 在保险期限内因发生意外事故致使被保险人死亡或残废，由保险人按照保险合同的规定给付保险金。 — 意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 — 特点: (1)保险期限短； (2)纯保险费根据意外伤害发生的概率计算； (3)根据不同人群分不同的档次（职业） 　　　 (4)可以不出具专门的保单

人身意外伤害保险合同与人寿保险合同的区别 保险期限不同 人寿保险合同保险期限通常较长，可以从婴儿出生开始投保直至其终身，而人身意外伤害保险合同的保险期限相对较短。 交费方式和年龄规定不同 人寿保险合同由于保险期限较长，经常采用分期交费方法交纳保险费，而人身意外伤害保险合同经常采用一次性交清的方式交费 年龄上的限制 人寿保险合同通常规定为0到65周岁，而人身意外伤害保险合同通常没有年龄上的限制

三、人身意外伤害保险 — 险种分类： 普通意外伤害保险；特种意外伤害保险 —　险种分类： 　　普通意外伤害保险；特种意外伤害保险 — 保障责任：一般包括：被保险人因意外事故而造成的死亡给付、残疾给付、医疗费用给付或收入损失给付

三、人身意外伤害保险 —人身意外伤害保险的给付 身故保险金：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故，保险人按保单所载保险金额给付身故保险金。 伤残保险金：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残的，保险人按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。 按照伤残程度给付

第十八章 健康保险 一、健康保险概述 二、医疗保险 三、人身意外伤害保险 四、长期护理保险

四、长期护理保险（Long-term Care Insurance） 长期护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。 主要是负担老年人的专业护理、家庭护理及其他相关服务项目费用支出，而这些费用一般是非医疗性质的。

四、长期护理保险（Long-term Care Insurance） 护理服务包括：治疗性质的护理服务，如诊断、预防、康复，以及其他非医疗性质的家庭护理、成人日常护理以及24小时特别护理、非全天护理等； 严格的承保条件： —日常活动失败； —医学上的必要； —认知能力方面的障碍。

其他分类方法 按实施方式： 自愿与强制 按风险转移方式： 原保险、再保险、重复保险、共同保险 按期限： 长期、短期

自愿与强制 关系建立依据 危险性质 实施目标 保障水平 自愿保险 合同 个人利益 个性化需要 较全面 强制保险 法规 社会上多数人利益   关系建立依据 危险性质 实施目标 保障水平 自愿保险 合同 个人利益 个性化需要 较全面 强制保险 法规 社会上多数人利益 针对社会的特殊危险 低

原保险与再保险的区别   实施主体 承保标的 偿付性质 原保险 被保险人 财产、人身 补偿与给付 再保险 原保险人 赔偿责任 偿付

再保险、重复保险与共同保险 法律关系 损失分担方式 承保方式 再保险 与被保人无关 纵向二次 契约 共同保险 与被保人有关 横向一次 临时   法律关系 损失分担方式 承保方式 再保险 与被保人无关 纵向二次 契约 共同保险 与被保人有关 横向一次 临时   保单数量 含义 重复保险 多张 一层意思 共同保险 一张 含自担风险的意思