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降低部分負擔對幼兒醫療利用的影響： 以北市兒童補助計畫為例
政大財政 連賢明 政大財政 韓幸紋
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報告大綱 前言 實證方法 資料來源 選樣條件 實證結果 結論
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研究動機 台灣於2002年實施兒童醫療補助計畫 健康保險的價格彈性 內容：三歲以下參與全民健保之兒童補助其門、急及住診部分負擔
費用：每年約支出18億左右 目的：促進兒童身心健康 效果：公私部門的所得移轉 v.s. 增加幼童的醫療使用 健康保險的價格彈性
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文獻回顧-國外文獻 研究部分負擔最有名是 Rand Health Insurance Experiment (HIE)，探討部分負擔與自負額對於醫療利用以及健康狀況之影響。 由於健康保險的部分負擔是投保人選擇的，所估計的價格彈性可能為偏誤。 Rand 以隨機試驗的方式，排除內生性問題 花費8000萬美元 1974年開始進行試驗，實驗時間長達五年 價格彈性：-0.1~-0.2。 部分負擔對門診較住診影響大。
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文獻回顧-國內文獻（1） 健保實施前 利用不同醫療保險（例如公、勞、農保）和無健康保險者之間部分負擔的差異，來分析部分負擔對醫療使用的影響。
彈性值：-0.1~-0.95 （陳炫碩,1990；蔡宏毅,1992；李竹芬,1994；李卓倫等, 1995） 未排除價格內生性：僅陳炫碩(1990)試以工具變數解決此問題 有無醫療保險的樣本間的特性差異甚大
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文獻回顧-國內文獻（2） 健保實施後：所有政策變動一體適用 研究方法 彈性值： -0.048~-0.82 缺點：
方法一：利用政策變動前後相對應的醫療利用變化來推估，但此法僅觀察到「實驗組」的變化，無法掌握「控制組」的趨勢 方法二：以享有免部分負擔者（重大傷病、低收入戶、921震災災民）為控制組來控制整體趨勢 彈性值： ~-0.82 （陳聽安等,1998；劉文玉 ,2000） 缺點： 方法一：無控制組排除共同因子的影響 方法二：實驗組與控制組特性差異很大
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北市兒童醫療補助計畫文獻 許君強等（2006） 胡登淵等（2002） 研究時點：北市2001年2月取消六歲以下兒童門診補助
研究方法：以北市兒童為實驗組，其他縣市兒童為控制組，利用DID法進行研究 結果：發現門診次數明顯減少，但是急診有增加趨勢 胡登淵等（2002） 研究方法：以北市與澎湖縣六歲以下兒童為實驗組，其他縣市為控制組，使用負二項分配縱橫面隨機效果模型進行分析 結果：顯示部分負擔對於輕微病情就醫行為抑制效果較為顯著。
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研究目的 兒童減免部分負擔是否提高醫療利用？ 兒童醫療補助計畫對於不同家庭背景（如所得）的兒童，是否造成不同影響？
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研究設計 表一：北市兒童醫療補助計畫門、急、住診之制度演變 實驗組:北市 控制組：北縣 1995/12-1998/10 ○ ×
1998/10~2001/1 說明： (3)台北市門診(含預防注射及健康檢查)補助掛號費50元，急診補助掛號費80元。 (4)部分負擔補助金額則依中央健康保險局之規定，門診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為 150、100、50、50元。急診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為420、210、150、150元。住 診部份則依病房種類及住院日數規定不同的部分負擔比率。 表一：北市兒童醫療補助計畫門、急、住診之制度演變 (5)○：表示有補助；×表示無補助。 組別 1-3歲 4-6歲 (1)北市兒童醫療補助計畫補助條件為符合設籍北市兒童，且其父母之一(或監護人)設籍並實際居住本市滿兩年 者。且在台北市特約醫療院所就醫的台北市居民。 (2)門、急診補助項目包含掛號費與部分負擔，住診包含部分負擔。
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研究設計 表一：北市兒童醫療補助計畫門、急、住診之制度演變 實驗組:北市 控制組：北縣 1995/12-1998/10 ○ ×
1998/10~2001/1 說明： (3)台北市門診(含預防注射及健康檢查)補助掛號費50元，急診補助掛號費80元。 (4)部分負擔補助金額則依中央健康保險局之規定，門診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為 150、100、50、50元。急診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為420、210、150、150元。住 診部份則依病房種類及住院日數規定不同的部分負擔比率。 表一：北市兒童醫療補助計畫門、急、住診之制度演變 (5)○：表示有補助；×表示無補助。 組別 1-3歲 4-6歲 (1)北市兒童醫療補助計畫補助條件為符合設籍北市兒童，且其父母之一(或監護人)設籍並實際居住本市滿兩年 者。且在台北市特約醫療院所就醫的台北市居民。 (2)門、急診補助項目包含掛號費與部分負擔，住診包含部分負擔。
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實驗說明 (I) 自然實驗 實驗組與控制組 →比較保險擴充後，北市和北縣4-6歲組的醫療利用差距 1998年10月前補助1-3歲兒童
1998年10月後擴充至4-6歲兒童 實驗組與控制組 實驗組：北市兒童 控制組：北縣兒童 →比較保險擴充後，北市和北縣4-6歲組的醫療利用差距 →
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實驗說明 (II) 可能問題 北市、北縣兒童並非完全類似 價格內生性：導因於家庭的遷徙行為 無法證明部分負擔與醫療利用間的因果關係
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研究設計 表一：北市兒童醫療補助計畫門、急、住診之制度演變 實驗組:北市 控制組：北縣 1995/12-1998/10 ○ ×
1998/10~2001/1 說明： (3)台北市門診(含預防注射及健康檢查)補助掛號費50元，急診補助掛號費80元。 (4)部分負擔補助金額則依中央健康保險局之規定，門診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為 150、100、50、50元。急診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為420、210、150、150元。住 診部份則依病房種類及住院日數規定不同的部分負擔比率。 表一：北市兒童醫療補助計畫門、急、住診之制度演變 (5)○：表示有補助；×表示無補助。 組別 1-3歲 4-6歲 (1)北市兒童醫療補助計畫補助條件為符合設籍北市兒童，且其父母之一(或監護人)設籍並實際居住本市滿兩年 者。且在台北市特約醫療院所就醫的台北市居民。 (2)門、急診補助項目包含掛號費與部分負擔，住診包含部分負擔。
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研究設計 表一：北市兒童醫療補助計畫門、急、住診之制度演變 實驗組:北市 控制組：北縣 1995/12-1998/10 ○ ×
1998/10~2001/1 說明： (3)台北市門診(含預防注射及健康檢查)補助掛號費50元，急診補助掛號費80元。 (4)部分負擔補助金額則依中央健康保險局之規定，門診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為 150、100、50、50元。急診部分醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所分別為420、210、150、150元。住 診部份則依病房種類及住院日數規定不同的部分負擔比率。 表一：北市兒童醫療補助計畫門、急、住診之制度演變 (5)○：表示有補助；×表示無補助。 組別 1-3歲 4-6歲 (1)北市兒童醫療補助計畫補助條件為符合設籍北市兒童，且其父母之一(或監護人)設籍並實際居住本市滿兩年 者。且在台北市特約醫療院所就醫的台北市居民。 (2)門、急診補助項目包含掛號費與部分負擔，住診包含部分負擔。
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實驗說明 (III) 差異中差異法（DID）：控制實驗組和控制組間基本差異，排除無法直接觀察到因素干擾。
樣本選擇：出生即設籍北市、北縣者，排除因政策而遷徙的樣本 兩組實驗：1-3歲 v.s. 4-6歲 1-3歲：沒受到政策影響 4-6歲：受到政策影響 以兩組實驗結果反覆驗證其因果關係
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實證模型
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資料來源 分析免部分負擔政策需要三方面的資訊 健保資料庫 資料期間: 兒童醫療利用 就醫院所特性 兒童家庭特質 記錄了所有兒童的醫療利用
使用一致性的病人及醫院代碼，可串連兒童家庭背景以及就醫院所特性 整理為一個以兒童為單位的縱橫面資料（panel data） 資料期間: 北市於2001年取消六歲以下兒童門診補助，故資料期間為1997至2000年。
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資料清單
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醫療利用 門診處方及治療明細檔（CD檔） 門、急診就醫資料
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就醫院所特性 醫事機構基本資料檔（HOSB檔） 醫療院所所在鄉鎮 醫療院所權屬別 醫療院所層級別
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兒童家庭特性變數取得方式（1） 承保檔 根據健保設計，兒童的投保人應為其父或母，藉此取得兒童家庭特性。 兒童：性別，出生日期
投保人：投保人代碼、投保金額、投保類目，加退保日期 稱謂代號：兒童與投保人間的親屬關係 根據健保設計，兒童的投保人應為其父或母，藉此取得兒童家庭特性。
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兒童家庭特性變數取得方式（2） 兒童數 單薪家庭： 薪資所得高低 投保類別： 依附同一投保人之12歲以下兒童數 健保規定有工作者必須單獨投保
根據配偶是否依附，判斷為雙薪或單薪家庭 薪資所得高低 以投保金額推估 投保類別： 區分為公保、勞保、和其他 代表兒童父或母的就業身分。
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實驗組選樣說明 台北市兒童醫療補助計畫補助對象之條件 第一項條件較為容易處理
參加全民健康保險 年齡為六（足）歲以下 設籍北市且其父或母（或監護人）設籍並居住北市滿2年者。 第一項條件較為容易處理 第二項條件須以足歲計算，增加資料處理難度，且會造成政策效果的不連續(參見圖一)。 第三項條件以健保資料庫內容無法獲知，加上須避免內生性問題，處理方式於後說明。
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設籍與居住條件 健保資料無法獲取設籍與居住資訊 設籍北市 居住於北市 連續居住 選取兒童病人代碼第一碼為A者，即出生時設籍北市者。
健保中紀錄就醫院所鄉鎮 於「半足歲」內使用醫療資源過半於北市之兒童 連續居住 觀察期間皆符合居住於北市之條件。 可排除受到政策衝擊，為了享有補助政策而遷入北市者。
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控制組選樣條件說明 選擇北縣為控制組之理由 選取六鄉鎮：板橋市、三重市、永和市、中和市、新店市、新莊市
兩個縣市平均所得水準相近 兩個縣市隸屬同一都會區，地理位置相近。 選取六鄉鎮：板橋市、三重市、永和市、中和市、新店市、新莊市 鄰近北市 區內人口達二十萬以上 選擇設籍北縣，且連續居住北縣六鄉鎮市之兒童做為控制組樣本。
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敘述統計-表四 就4-6歲兒童來看，此制度實施後，實驗組與控制組間的差異，與制度實施前相較，擴大為1.04次。
另對照1-3歲兒童， 制度實施前後北市與北縣1-3歲兒童差異變化不大。 由此可知，兒童醫療補助計畫確有達到提高門診就醫次數之目的。
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實證結果-門診 減免部分負擔平均增加兒童門診次數1.592（0.796x2）次，佔全年醫療利用7.9％ 低所得組的政策效果大於高所得組
所估計的價格彈性為0.08 。 Rand Experiment價格彈性為0.155 低所得組的政策效果大於高所得組
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實證結果-急診 減免部分負擔亦增加急診就醫機率以及其次數。
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結論（1） 研究目的：探究減免部分負擔後，對於兒童就醫行為之影響。
研究方法：以設籍地與居住地作為選樣條件，排除樣本間可能產生的內生性問題，以差異中的差異法進行分析 本文之特點： 實驗組與控制組特性相近 以1-3歲組與4-6歲組的實證結果相互驗證，反覆證明實驗結果之準確性。
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結論（2） 本文研究限制： 研究結果發現： 家庭變數：無法納入所有重要的家庭變數加以考量
外推性：4-6歲兒童的估計結果是否可類推1-3歲兒童 所得的掌握：僅以投保金額做為家庭所得分組的依據，可能有所偏誤 研究結果發現： 減免其部分負擔，會提高門診次數，且價格彈性為0.08 。 低所得組政策效果大於高所得組。 急診就醫機率與就醫次數會增加。
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謝 謝 指 教
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