第四节 拔牙创的愈合

愈合过程(四个阶段) 一、拔牙创出血及凝血块形成 15min 保护创口/防止感染/促进伤口正常愈合 脱落/质量不佳—拔牙创感染/疼痛

愈合过程(四个阶段) 二、凝血块机化 牙龈组织收缩/拔牙创变小 24h 开始机化 3d－20d纤维结缔组织

愈合过程 三、骨组织修复 6d开始形成新骨 30d新骨充满牙槽骨 3mo完全形成骨组织

愈合过程 四、上皮覆盖拔牙创 3d牙龈上皮向血凝块表面生长 4w内上皮愈合完成

愈合过程 临床上 1w牙槽窝内形成肉芽组织 1－2m牙槽窝平复，有新骨形成 3－6m重建过程完成，正常骨结构

第五节 牙拔除术的并发症

一．牙拔除术中的并发症

㈠软组织损伤 ⒈牙龈撕裂 原因： ⑴ 分离不彻底 ⑵ 牙钳夹住 后果： ⑴ 术后出血 　　　 处理： ⑴ 及时发现，再分离 　　 　　 ⑵ 撕裂后缝合

㈠软组织损伤 ⒉下唇损伤 ⒊行翻瓣手术时粘骨膜瓣被撕裂 ⒋软组织刺伤 ⒌使用骨钻去骨或分冠拔牙时将邻近软组织卷入

㈡牙槽骨折断 原因：突然使用暴力致頰侧骨板折断。 常见牙位： 上颌尖牙 ：唇侧骨板薄，牙颈部骨增厚，根阻力大 上颌第一磨牙: 頰，腭根分叉大，頰侧骨板薄 上颌第三磨牙:上颌结节骨疏松，与骨粘连

㈡牙槽骨折断 处理：如骨板折断后一半以上已无骨膜附着 －－最好去除 如折断骨片大部分有骨膜膜附着可将其复合 －－使其愈合

㈢口腔上颌窦交通 原因： ⑴解剖因素: 根尖与上颌窦仅有一薄层或无骨相隔 ⑵操作因素：取断根时用力不当

㈢口腔上颌窦交通 后果：上颌窦感染，口腔上颌窦瘘 预防： ⑴上颌磨牙拔除困难时，用翻瓣去骨及分根法拔除。 ⑵疑上颌窦穿孔时，用捏鼻鼓气法检查。

㈢口腔上颌窦交通 处理： ⑴小穿孔（≤2m） ① 常规处理 ② 抗生素 ③ 勿用鼻腔鼓气 ⑵中穿孔（2~6mm） ① “8”字形缝合 　　 ① “8”字形缝合 ②鼻腔喷雾可以减轻充血的药剂 ⑶大穿孔（＞6mm） ①转移临近组织关闭穿通口 ②术后注意事项（同上）

㈣下颌骨骨折 原因： 下颌角部骨折 下8阻生 原来就存在病理性骨质疏松状态。

㈤颞下颌关节脱位 原因：操作时间长，习惯性脱位 防治：左手支持

㈥邻牙或对颌牙损伤 邻牙大面积龋坏，修复体---术前解释 安放牙钳---长轴一致，钳喙过宽 牙挺---邻牙支点 脱位力需控制，保护

㈦神经损伤 鼻腭神经和颊神经损伤 颏神经损伤 原因：颏孔周围的手术 预后：与神经是否切断与关。 预防：必须作翻瓣手术时，垂直切口应尽可能位于前方。 舌神经损伤 原因：远中切口偏舌侧

㈦神经损伤 下牙槽神经损伤 原因：拔下颌阻生智齿时发生。 预后：导致下唇及颏部麻木或感觉异常有望在半年内恢复，但也有相当一部分不能恢复。

㈦神经损伤 下牙槽神经损伤 预防：⒈ 术前X线评估 　　　　　 ⒉ 取断根技术 　　　治疗：⒈予预防水肿及减压药 　　　　　　⒉予促神经恢复药 　　　　　　⒊理疗

㈧断根或牙移位 ⒈断根进入上颌窦或下颌管 ⒉上颌第三磨牙断根进入颞下间隙 位置：多在翼外板的外侧、翼外肌的下方。 原因：上颌结节骨质疏松，用力不当时，断根或牙突破骨板和骨膜被推入颞下间隙。 处理：6周后，牙可被纤维组织包绕而相对稳定。此时再进行手术。

㈧断根或牙移位 ⒊进入下颌舌侧骨膜下或穿破骨膜进入舌下间隙或下颌下间隙 原因：下颌骨舌侧骨板越向后越薄，用力不当。 预防：避免使用向根方的压力 处理：⑴在骨膜下，手指压回牙槽窝内取出 　　　　　 ⑵在骨膜下，手指固定，止血钳钳取 　　　　　 ⑶进入间隙内，6周后再取

㈨术中出血 ⒈预防 ⑴病史了解 ①出血史 ②家族史 ③了解病员药物使用情况“5A药物” ④了解可能引起出血的一些全身疾病

5A 阿司匹林（Aspirin）：影响血小板，使它在小动脉中的聚集及堵塞功能降低。 抗凝剂（Anticoagulants）：多用于有心肌梗塞或脑梗塞的病患。 广谱抗生素（Antibiotic）：可抑制肠道菌丛，使维生素 K生成减少，进而使依赖维生素K而产生的凝血因子减少。 酒精（Alcohol）：长期大量饮酒容易产生肝硬化，从而使依赖肝脏合成的凝血因子减少。 抗癌药（Anticancel）：抑制骨髓，使血小板生成减少。

㈨术中出血 ⒈预防 实验室检查 把握拔牙适应征 ⒉术中出血的处理 压迫 结扎

二．牙拔除术后并发症

㈠拔牙术后出血 原发性出血 类型 继发性出血

㈠拔牙术后出血 全身因素引起的原发性拔牙后出血 ---应以预防为主 处理：局部、全身 会诊

㈠拔牙术后出血 局部因素引起 ①软组织撕裂 ②牙槽骨内残留炎性肉芽组织 ③牙槽内小血管破裂 ④牙槽骨骨折 ⑤血凝块未能有效形成

㈠拔牙术后出血 临床表现： 血凝块高出牙槽窝表面，渗血。 处 理： 清除—缝合—压迫—碘仿纱条

㈠拔牙术后出血 继发性拔牙后出血 牙槽窝内血凝块受损造成 处理：同前

㈡拔牙后感染 ⒈ 常规拔牙少见 处理： 原因： 2.异物残留：牙碎片、结石、肉芽等 3.拔牙亦可引起间隙感染 1.彻底清创，去除异物，冲洗创口 2.减少损伤，采取预防感染的措施

㈢拔牙后疼痛 ⒉拔牙时对软组织的创伤： 处理：创伤较大的拔牙，如翻瓣去骨取根术或下颌阻生智齿的拔除，术后应给予镇痛剂。 原因：⒈拔牙时对硬组织的损伤 ⒉拔牙时对软组织的创伤： 处理：创伤较大的拔牙，如翻瓣去骨取根术或下颌阻生智齿的拔除，术后应给予镇痛剂。 与干槽症的鉴别

㈣面颊部肿胀反应 临床特点： 开始－12～24h；消退－3～5d 组织松软有弹性，皮肤可捏起—— 与炎症鉴别

㈣面颊部肿胀反应 产生机理： 与组织渗出液沿颊沟向前扩散有关。 影响因素： ⒈个人体质差异（明显有关）； ⒉瓣切口过低以及翻瓣时的创伤； ⒊缝合过严。

㈣面颊部肿胀反应 预防： ⒈缝合不过密 ⒉冷敷 ⒊加压包扎 处理： 抗生素预防感染 激素 热敷，理疗

㈤干槽症 命名： 干槽症、纤维溶解性牙槽炎。 发生率：国外10～30%，国内14.1% 好发牙位：下颌智齿→下颌第一磨牙→下颌第二磨牙　　　　 ～

㈤干槽症 组织病理学表现： 　　病理特点：主要表现为牙槽窝骨壁的炎症或轻微的局限性骨髓炎。　　　

㈤干槽症 病因 ⑴感染学说 ⑵创伤学说 ⑶解剖因素学说 ⑷纤维蛋白溶解学说 ⑸其它因素

㈤干槽症 干槽症诊断标准： ⑴拔牙2~3d后出现剧烈疼痛，并可向耳颞部、下颌下区放射； ⑵一般镇痛药不能止痛； ⑶拔牙窝空虚，或有腐败恶臭的残留血凝块。

㈤干槽症 治疗 目的—迅速止痛 关键—彻底清除，并隔绝外界对牙槽骨的刺激，促进肉芽组织生长。

㈤干槽症 方法步骤： ⑴麻醉；⑵擦拭；⑶冲洗； ⑷填碘条；⑸固定。 预后： 1-2周逾合

㈤干槽症 预防： 临床实践证明，碘仿海绵的预防效果较好。

牙槽外科手术

义齿修复前外科：牙槽突修整术，骨隆突修整术，牙槽突增高术 牙槽突周围组织手术：系带矫正术，唇颊沟加深术，口腔上颌窦瘘修补术

牙槽突修整术 麻醉：局部浸润（碧兰麻） 黏骨膜切口：弧形，角形，梯形 翻瓣：骨膜下 去骨修整：骨凿，咬骨钳，涡轮机 缝合：间断，连续

骨隆突修整术 下颌骨骨隆突修整术 腭隆突修整术 处理原则 不影响义齿修复者可以不处理 骨膜下翻瓣 注意重要的解剖结构

系带矫正术 唇颊系带矫正术 舌系带矫正术 原则 横切纵缝 避免损伤重要解剖结构

口腔上颌窦瘘修补术 颊侧滑行瓣修补术：随意瓣 腭黏骨膜瓣修补术：轴形瓣