生命体征的观察与护理 Observation and nursing of Vital Signs Chapter 9  生命体征的观察与护理 Observation and nursing of Vital Signs

体温 (temperature) 脉搏 (Pulse) 呼吸 (respiration) 血压 (blood pressure) 生命体征 (Vital Signs) 体温 (temperature) 脉搏 (Pulse) 呼吸 (respiration) 血压 (blood pressure)

第一节 体温的观察及护理 observation and nursing of temperature

几个问题 1、在生理情况下，体热的产生与散失如何保持动态平衡？ 2、影响正常体温的因素有哪些？ 3、什么情况下为异常体温？如何判断？

一、正常体温的生理变化 体温：机体深部的平均温度。 表层温度：指机体的外周组织的温度。 体温的形成：机体产热和散热两生理过 程动态平衡的结果 深部温度：指机体深部的温度。 体温的形成：机体产热和散热两生理过 程动态平衡的结果

一、正常体温的生理变化 机体的产热： 机体的散热： 散热方式－－ 辐射、传导、对流、蒸发 安静－－肝脏 运动－－骨骼肌 安静－－肝脏 运动－－骨骼肌 机体的散热： 散热器官－－主要是皮肤，呼吸、排尿、排便也散发部分热量。 散热方式－－ 辐射、传导、对流、蒸发

一、正常体温的生理变化 体温的调节： 1、生理性体温调节 －－体温调节中枢 2、行为性体温调节 －－有意识的行为活动

正常体温 肛温 37.5℃ 36.5～37.7℃ 腋温 36.5℃ 36.0～37.0℃ 部位 平均温度 正常范围 部位 平均温度 正常范围 口温 37℃ 36.3～37.2℃ 肛温 37.5℃ 36.5～37.7℃ 腋温 36.5℃ 36.0～37.0℃

影响体温的因素： 时间、年龄 性别、饮食 运动、情绪

二、异常体温-－体温过高 体温过高又称发热： 指机体在致热原的作用下使体温调 节中枢的调定点上移而引起的调节 性体温升高 。 判断标准: 腋温>37℃,口温>37.5℃或一昼夜体温波动在1℃以上 。 原因：感染性发热、非感染性发热

体温过高的临床分度* —————————— 分度 温度范围 中等热 38.1～39.0℃ 高热 39.1～41.0℃ 超高热 41℃以上 分度 温度范围 低热 37.3～38.0℃ 中等热 38.1～39.0℃ 高热 39.1～41.0℃ 超高热 41℃以上

体温过高的临床过程 1、体温上升期 2、高热持续期 3、退热期 表现：骤升、渐升，畏寒、皮肤苍白、无汗。 护理：保暖、给予热饮 表现：皮肤潮红、灼热、呼吸快、深 护理：对因，物理或药物降温 3、退热期 表现：皮肤温度降低、出汗 护理：及时更换衣被、保暖，密切观察病情

间歇热 (intermittent fever) 不规则热 (irregular fever) 发热型态* 各种体温曲线的形态称为热型。 稽留热 (Continued fever) 弛张热 (remittent fever) 间歇热 (intermittent fever) 不规则热 (irregular fever)

稽留热（continued fever） 体温持续在39～40℃左 右，达数天或数月，24h 波动范围不超过1℃。 多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等

弛张热（remittent fever） 体温可达39℃以上，24h内温差达1℃以 上，体温最 低时仍 高于正常水平。多见 于败血症、风湿热、 化脓性疾病等。

间歇热（intermittent fever） 体温骤然升高至39℃以 上， 持续数小时或更 长，然后下降 至正常或 正常以下，经过一个 间 歇，又反复发作。即高热 期和无热期交替出现。 见于疟疾等疾病。

不规则热（irregular fever） 发热无一定规 律，持续时间不 定。多见于流行 性感冒，癌性发 热等。

二、异常体温-体温过低 定义: 各种原因引起 的产热减少或散热增 加导致体温低于正常 范围称体温过 低。 判断标准：体温低于35 ℃ 临床表现： 体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝

体温过低的临床分度 分 度 温度范围 轻度 32～35℃ 中度 30～32℃ 重度 < 30℃ 致死温度 23～25℃ ———————————————————— 分 度 温度范围 轻度 32～35℃ 中度 30～32℃ 重度 < 30℃ 致死温度 23～25℃

体温计的主要种类 水银体温计、 电子体温计 、可弃式 体温计、 红外成像快速测温系统 水银体温计 mercury thermometer 最常用 口表 腋表 肛表

电子体温计electronic thermometer 可弃式体温计 disposable thermometer

体温测量目的* 1.判断体温有无异常。 2.动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。 3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。

体温测量的步骤* 病人年龄、病情、意识、治疗等情 况，是否存在影响体温测量准确性的因素。 【计划】用物准备、操作方法 【评估】 病人年龄、病情、意识、治疗等情 况，是否存在影响体温测量准确性的因素。 【计划】用物准备、操作方法 【实施】测量及记录、报告特殊 【评价】需要采取的措施

体温的测量用物准备 1.测量用物： 体温计、表（有秒针） 2.记录用物：记录本、笔 3.其他：若测肛温，另备润 滑油、棉签、卫生纸

口温测量 (oral temperature) 腋温测 (axillary temperature) 肛温测量 (rectal temperature)

体温测量的应用（选择）要点* 2.注意禁用对象 3.不同方法的注意要点 4.不同部位的测量时间 腋温: 10min 口温: 3－5min 1.部位选择要适应病人特点 2.注意禁用对象 3.不同方法的注意要点 4.不同部位的测量时间 腋温: 10min 口温: 3－5min 肛温: 3min 5.记录方法及报告

1、部位选择要适应病人特点 口温：最方便但易引起交叉感染 肛温：婴幼儿、精神异常、意识不清者， 准确但不方便 腋温：口鼻术后、呼吸困难者，安全易接 受但准确率不高

2、注意禁用对象 极度消瘦者 ----不宜用口表 精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸 困难及不能合作者 ----不宜用口表 极度消瘦者 ----不宜用口表 精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸 困难及不能合作者 ----不宜用口表 腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞患者 ----不宜用肛表

3、不同方法的注意要点 口温：进食、进水30分钟后再测 如不慎咬破体温计，应 腋温：擦干腋窝 肛温：坐浴30分钟以后再测 1、立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。 2、口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收。 3、病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。 腋温：擦干腋窝 肛温：坐浴30分钟以后再测

1、口腔测温法 部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：3 ~ 5min 4、不同部位的测量时间 1、口腔测温法 部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：3 ~ 5min 2、腋下测温法 部位：腋窝深处 时间：10min 3、直肠测温法 部位：肛门内3—4cm 时间：3min

体温计的消毒和检查 消毒目的：预防院内交叉感染 方法：化学消毒液浸泡 时间：根据消毒液的消毒作用时 间而定 检查目的：保证测量的准确性 方法：水银柱甩至35℃以下；在 40℃以下的水中测试 时间：3min后取出检视； 标准：误差在0.2℃以上不能使用；

病 历： 王××，男，21岁，因急性粒细胞性白血病于2006年12月25日收治入院，入院时生命体征正常，但12月27日晚，患者突发高热，T：39.9℃，并伴有抽搐，患者感到恐惧，若你是当班护士，针对该患者的护理诊断的首优问题是什么？采取哪些护理措施？

发热病人的护理要点* 降低体温 病情观察 补充营养与水分 保证病人舒适 心理护理

常用的降温方法及护理 物理降温： 局部冷疗：冷毛巾、冰袋 全身冷疗：温水擦浴、酒精擦浴 药物降温： 观察降温处理后病人反应，实施降 温措施30分钟测量体温并记录

体温过低病人的护理要点* 1、提高室温：维持室温22－24℃ 2、加强保暖措施 3、密切观察病情，准备抢救：Q1H 4、此外，协助病因治疗和健康教育

THE END