第二章 临床接诊-患者检查、诊断、治疗计划 第二章 临床接诊-患者检查、诊断、治疗计划 石河子大学口腔修复教研室——周政

临床接诊是一个医生与患者打交道的过程:分初诊、复诊、和复查。

第一节：初诊 初诊是患者首次向接诊医生主诉病症、主观要求，并接受系统的检查和商定治疗方案。 一、初诊医生的主要任务： 1、准确主诉。2、详尽相关病史。3、全面检查。4、初步诊断。5、提出治疗方案。6、确定治疗计划、双方承诺。7、患者同意、配合。8、说明费用及修复效果，供患者选择。 二、初步准备及初诊顺序： （一）准备工作： 1、人员及思想的准备：优化服务。 2、器械准备 3、椅位准备 4、灯光准备 （二）检查顺序 1、局部检查：望、问、探、叩、触、听、测的检查。 2、系统检查： 3、心理学评价：

三、初诊与复诊： 初诊任务应包括准确下一次就诊的时间表和复诊计划。 四、患者一般资料的获得与管理 （一）了解主诉：主诉使患者就诊的主要原因和迫切要求解决的主要问题。 （二）采集系统病史：越来越重要。 （三）采集专科病史： 一般包括开始发病的时间、原因、发展过程以及曾接受过的检查和治疗，对牙缺失的患者还应了解缺失原因及时间。牙周病所造成的牙缺失的修复雨后，龋坏或外伤所致的牙缺失等。 包括： 牙周病史： 修复治疗史： 牙体牙髓治疗情况： 正畸治疗情况： 口腔外科治疗情况： X线图像资料： 颞下颌关节病：

第二节：临床检查 临床一般检查：视诊、触诊和听诊。 口腔外部检查： 颌面部检查：通过视诊仔细观察患者颌面部的外形及其他特征： （2） （3） （4） （5） 颞颌关节区检查：做开闭口、侧牙合、前伸牙合等运动检查。 （2） （3） （4）正常开口度：3.7-4.5mm。 （5）侧方运动范围：12mm。 咀嚼肌检查： 口腔内检查： 口腔一般情况： 牙周检查：能提供菌斑及牙周健康状况或破坏的程度。 通常情况下需对牙松动度测量和记录6个部委的牙周袋深度。 临床常用的牙松动度测量和记录的方法有两种： 牙的松动幅度计算：一度松动：松动幅度不超过1mm。 二度松动：松动度在1-2mm之间。 三度松动：松动度大于2mm。 牙的松动方向计算：1度 一个方向 2度 两个方向 3度 三个方向 牙列检查： 牙合关系检查：（1）正中牙合位。 （2）息止牙合位。 （3）牙合干扰。 缺牙区情况：拔牙后3个月进行修复。 无牙颌口腔专项检查： 原有修复体的检查： 值得注意：年来体弱者应动作轻巧，尽量缩短就诊时间。

X线检查： 是诊断口腔颌面部疾病的一种重要的常规检查方法，能为临床检查提供十分有用的补充信息。 牙片。 （2）X线曲面断层片。 （3）颞下颌关节X线侧位片。 （4）头颅定位片。 （5）CT扫描。 模型检查： 上、下颌模型在牙合架上分析。 四、 咀嚼功能检查： 1、 牙合力：视评价口腔生理功能的指标之一，是反映牙在咬合时所发挥的力量。监测仪器为：电阻症变议、声波感测议、尖唆全议等。 2、 咀嚼效能的检测： 共指在一定时间内将一定量食物决岁的程度。其高低直接反映了咀嚼效能的大小。 检测方法：ATP颗粒吸光波法，以花生米作原料，采用光栅分光光设计法等。 3、 下颌运动轨迹检查：反映了牙合、颞颌关节、咀嚼肌三者的动态功能关系。 MKG、SGG。 4、 肌电图检查：EMG。咀嚼肌肌电图。 是进行口颌系统的功能研究的一种有价值的方法。

第三节：诊断及治疗计划 第四节：修复前准备及处理 一、诊断及预后： 诊断是医生根据收集到的信息资料、检查发现、X线片、研究模型、化验检查结果、会诊结论加以综合分析。然后根据专业知识对患者病情作出的判断。将为判定完善的治疗计划和预后评估提供帮助。 预后：是对病情发展可能的一种估计，受全身和局部因素的影响。 二、治疗计划： 第四节：修复前准备及处理 一、修复前口腔的一般处理： （一）处理急性症状；（二）保证良好的口腔卫生；（三）拆除不良修复体； （四）治疗和控制龋病及牙周病。 二、余留牙的保留与拔除： （一）松动牙：对于牙槽骨吸收达到根2/3以上，牙松动达三度者予以拔除。 （二）残根：残根缺损达龈下，根尖周组织病变范围广泛，治疗结果不佳者，考 虑拔除。 （三）根分叉受累牙： 健康成人牙槽骨嵴顶位于釉牙骨质交界根尖方向1.5mm左右。 分为四类：1类、2类、3类、4类、 如根分叉受累严重，需另外采取牙-骨成形术、牙根切断术或牙根切除术， 尽量保留患牙。 三、牙矫正治疗： 通过牙少量移动的矫正技术，保存牙体组织，以利于修复。

四、咬合调整与选磨： 咬合调整的目的是引导牙合力治牙长轴使导；使正中关系与正中牙合位协调一致；建立相互保护 牙合或组牙功能牙合。 （一）咬合夹板的应用：咬合夹板能降低级组织的张力。 （二）诊断性调牙合： （三）临床调牙合：消除正中关系、测向、前伸及运动牙合干扰。 （四）重度伸长牙的处理：根管治疗+牙冠截短（冠修复） （五）不均匀磨耗部分的选磨。 五、口腔粘膜疾患的治疗： 六、修复前外科处理： 口腔软、硬组织的正常形态结构是牙修复成功的重要条件。 理想的口腔条件应具备： 1、足够的骨组织支持牙，无尖锐的骨突或骨嵴。 2、无影响牙稳定、固位的瘢痕结构，增生的软组织和系带。 3、无妨碍义齿就位的倒凹或悬突。 4、上、下牙槽嵴关系良好和足够的唇颊沟深度。 （一）唇、舌系带的矫正术： （二）斑痕或松动软组织的切除修整术： （三）牙槽嵴修整术： （四）骨性隆突修整术： 常发生骨隆突的方位：下颌隆突、腭中缝、上颌结节。 （五）前庭沟加深术： （六）牙槽嵴重建术：20世纪70年代生物材料成为增高、重建牙槽骨较好的骨组织 替代材料。

第五节：临床病程纪录 一、病历书写格式： 完整的病例应包括：1一般项目。2主诉。3现病史。4既往史。5家族史。6检查。7诊断。8治疗计划和修复设计。9治疗过程纪录。 二、病历书写及管理注意事项： 1、病历必须准确反映患者初诊、复诊、治疗机检查的整个过程。 2、患者的临床原始资料是具有法律依据的文件，不可任意改动。 3、诊断和治疗计划的是些要清楚明了，患者知情、同意后再治疗。 4、书写病历时，既要简明准确，又要留有余地，口头交待应写在上。 5、病历时具有法律性的文件，又是临床重要的医疗资源，管理好。（计算机网络技术的电子病历使用）

第六节：定期复查 定期复查是医生向患者表示其高度责任心的直接方式。定期复查能够及时地发现问题，保证修复体正常使用寿命。随着社会文明程度的不断提高，愿意定期到诊所复查和接受预防性治疗和处理的患者将会越来越多。 一、定期复查的原因： 二、定期复查的制度和形式： 对医生来说，工作中的最大满足和欣慰莫过于患 者对其工作业绩的肯定和 嘉许。 形式：1、把主动权交给患者。 2、医生主动与患者联系。 三、建立有效的定期复查制度： 主要通过复查制度，如电话、邮政和网上联系等多种形式，是医疗服务质量和水平得以提高。

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