诺和锐®30成功病例分享 Slide no 1 • •

糖尿病治疗的首要目标—— 全面控制血糖长期达标 糖尿病治疗的首要目标—— 全面控制血糖长期达标 因此第64届ADA Banting奖得主Browmlee博士指出：糖尿病治疗的首要目标是全面控制血糖长期达标，从而减少血管并发症这样一个重大的公共健康难题。 诺和锐30首先面临的挑战就是: ——第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士 Slide no 2 • •

趋于“正常人”的血糖控制目标 ADA及IDF 对HbA1c控制水平的建议 1.Diabetes Care, Volume 29, supplement 1, Jan 2006 2.IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, Slide no 3 • •

更早开始胰岛素治疗 ——国际性指南 IDF 2005: ADA 2006： 实际上大部分2型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需要外源的胰岛素治疗 当口服药物和生活方式干预血糖不能达标时，应开始胰岛素治疗 当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c >7.5%，开始胰岛素治疗 ADA 2006： 未治疗达标的患者尽早加用胰岛素治疗 生活方式干预加最大剂量二甲双胍治疗后HbA1c≥7%者，可以开始胰岛素治疗 Slide no 4 • •

更理想的胰岛素制剂 IDF 2005指南对胰岛素治疗的提示 每日两次预混胰岛素可以作为胰岛素起始治疗的标准方案之一 胰岛素类似物应该被广泛应用 各位老师都知道，2型糖尿病是一种进行性恶化的疾病，2型糖尿病的自然进程告诉我们，随着病程的延长，β细胞功能呈进这行下降，这也是2型糖尿病不断进展的根本原因之一，越来越多的医生认识到，为了更好的控制血糖、保护β细胞，延缓疾病的进程，需要尽早的使用胰岛素治疗。2005年IDF最新指南中指出，每天二次预混胰岛素可以作为胰岛素起始治疗的标准方案之一，同时也应该尽可能的推广胰岛素类似物的使用。 IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005. Slide no 5 • •

全新预混胰岛素类似物 诺和锐®30 预混混悬液 可溶性门冬胰岛素 可溶性人胰岛素 精蛋白门冬胰岛素 NPH 诺和锐®30 30% 30 % 30 30% % 可溶性人胰岛素 精蛋白门冬胰岛素 NPH 下面，通过与大家非常熟悉的人胰岛素30R的对比，我们来了解一下诺和锐®30的组成。人胰岛素30R中含有30%的短效人胰岛素和70%的中效人胰岛素NPH，诺和锐®30与人胰岛素30R的预混比例类似，它含有30%的速效胰岛素类似物 门冬胰岛素（诺和锐® ） ，另外70%是与鱼精蛋白结合的结晶 门冬胰岛素，这种精蛋白门冬胰岛素可以缓慢释放，起到中效胰岛素的作用。 诺和锐®30 预混人胰岛素30/70 诺和锐®30 70%精蛋白门冬胰岛素——有效控制基础血糖 30%门冬胰岛素——更好控制餐后血糖 Slide no 6 • •

诺和锐®30用于口服药控制不佳的患者 使用其它胰岛转换为诺和锐®30 诺和锐®30用于预混胰岛素控制不佳的患者 诺和锐®30用于使用人胰岛素容易出现低血糖的患者 Slide no 7 • •

病例一：患者基础资料 余某某，男性，49岁， 诊断T2DM 7年，就诊前使用：达美康80mg Bid，二甲双胍0.5 Tid，拜唐平50mg Tid，3个月。 患者工作繁忙经常漏服药物，要求改用简单的治疗方案，改善治疗效果。 目前情况 FPG：8.5mmol/L； 2hPPG：14.4mmol/L HbA1c：8.3% 身高：168cm；体重：65kg；BMI：23.0 Slide no 8 • •

病例特点 问题…… 下一步治疗方案 效疗？ 方便性？ 两者兼顾？ 2型糖尿病病史较长，既往治疗不规律 多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想 工作繁忙，不能遵医嘱服药 门诊调药 要求简单的治疗方案 下一步治疗方案 效疗？ 方便性？ 两者兼顾？ 问题…… Slide no 9 • •

该患者面临的问题应该是： HbA1c 1% 严格控制血糖，延缓并发症的发生与发展！ 37% 43% 21% 14% 12% 微血管并发症 * 糖尿病相关的死亡* 21% 微血管并发症 * 37% 12% 周围血管疾病* 43% 中风** 心肌梗塞* 14% * p<0.0001 ** p=0.035 1% HbA1c Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412. Slide no 10 • •

HbA1c强化达标的意义 任何糖尿病相关的终点 糖尿病相关性死亡 HbA1c (%) 5 0.5 1 5 0.5 1 风险比 p < 0.0001 p < 0.0001 UKPDS告诉我们的又一个事实是：糖化血红蛋白的控制下降并没有阈值效应，从这两张图中可以看出，HbA1c的下降与糖尿病相关的终点以及糖尿病相关的死亡呈线性关系，而且即使HbA1c小于6.5%，继续控制其下降，相关的风险比仍然随之下降；另外，我们还可以看出，糖化血红蛋白任何程度的降低，都可以对糖尿病患者带来相应的益处。因此，更好地控制患者的HbA1c对于糖尿病的胰岛素治疗方案选择是至关重要的。 HbA1c每降低1% 风险下降21% HbA1c每降低1% 风险下降21% 5 6 7 8 9 10 11 5 6 7 8 9 10 11 HbA1c (%) UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–12 Slide no 11 • •

问题（电脑互动） 对于这例患者，你应该做什么? 坚持饮食和生活方式的干预 加另外一种口服药（格列酮类等） 考虑使用胰岛素 Slide no 12 • •

2型糖尿病的阶段和β-细胞功能之间的关系 胰岛素缺乏是2型糖 尿病恶化的驱动力 IGT β-细胞功能 100 75 50 25 餐后高血糖 胰岛素缺乏是2型糖 尿病恶化的驱动力 IGT 餐后高血糖 β-细胞功能 T2DM 1期 T2DM 2期 T2DM 3期 -10 - 6 - 2 0 + 2 + 6 +10 +14 Slide no 13 • •

2型糖尿病患者的胰岛素治疗 2005年IDF 指南 当生活方式干预及药物治疗不能保持使血糖控制达标时应该开始胰岛素治疗 在血糖控制欠佳之前就开始胰岛素治疗，一般是在使用最大剂量口服药物HbA1c 仍> 7.5% 。 Slide no 14 • •

问题（电脑互动） 根据该病例目前的情况，你会考虑的下一进治疗方案是? 加一次临睡前基础胰岛素治疗 开始餐时-基础治疗一天多次注射 开始预混人胰岛素30R一天两次注射 开始诺和锐®30，每天两次注射 Slide no 15 • •

2型糖尿病患者的胰岛素治疗 2005年IDF 指南 胰岛素标准治疗： 一天一次基础胰岛素（地特胰岛素、甘精胰岛素、 NPH） 一天两次预混胰岛素，尤其是对于HbA1c较高的患者 当不能达到目标水平或者需要保证餐时稳定性时可进行一天多次胰岛素注射 在发达国家鼓励应用胰岛素类似物 Slide no 16 • •

患者实际治疗情况 2006年9月5日 停用达美康、拜唐苹； 保留二甲双胍0.5 Tid， 加用诺和锐®30 12u、8u 早、晚餐前注射 更严格的血糖控制是该患者的首要目标 同时要有较少的注射次数，保证依从性 Slide no 17 • •

问题（电脑互动） 临床实际中，你是如何调整诺和锐30的剂量 根据餐前血糖水平调整（早餐前血糖水平调整晚餐前注射剂量，晚餐前血糖水平调整早餐前注射剂量） 根据餐前、餐后血糖调整（早餐前血糖水平调整晚餐前注射剂量，早餐后血糖水平调整早餐前注射剂量） 根据餐后血糖水平调整（早餐后血糖水平调整早餐前注射剂量，以晚餐后血糖水平调整晚餐前注射剂量） Slide no 18 • •

诺和锐®30剂量调整情况 19/12: HbA1c 6.7% 体重 65kg 26/9 7.9 11.1 22u，12u FPG 2hPPG 诺和锐®30剂量 （联用二甲双胍） 12/9 8.8 14.4 18u，10u 26/9 7.9 11.1 22u，12u 10/10 7.3 9.6 24u，16u 25/10 7.9 7.2 22u，20u 11/11 6.0 7.9 22u，20u 19/12: HbA1c 6.7% 体重 65kg Slide no 19 • •

体会与总结 患者多种口服药治疗血糖仍不理想，应改用胰岛素治疗 起始胰岛素治疗方案的选择应同时考虑： 疗效、方便性/依从性、安全性 该患者较年轻（49岁），必需严格全面控制血糖以延缓并发症的发生 诺和锐®30作为最新的预混胰岛素类似物，能够全面有效的控制血糖，同时一天两次注射可以保证患者的顺应性，是一种有效简单的胰岛素起始治疗方案 Slide no 20 • •

体会与总结 本例根据早餐前血糖调整晚餐前诺和锐®30剂量，早餐后血糖调整早餐前诺和锐®30剂量，半月后血糖控制平稳 胰岛素剂量调整十分个体化，推荐的诺和锐30剂量调整方法是根据早、晚餐前血糖来调整剂量， 但就预混人胰岛素的使用经验，早餐前、后调整剂量更方便临床操作 诺和锐®30联用二甲双胍有效、方便，可以作为中国2型糖尿病患者胰岛素治疗常用的治疗方案 Slide no 21 • •

诺和锐®30用于口服药控制不佳的患者 使用其它胰岛转换为诺和锐®30 诺和锐®30用于预混胰岛素控制不佳的患者 诺和锐®30用于使用人胰岛素容易出现低血糖的患者 Slide no 22 • •

病例二：患者基本信息 HbA1c 仍然为8.5% ，且血糖波动幅度大 午餐前低血糖 晚餐后高血糖 59岁的女性2型糖尿病患者 病史5年，有糖尿病肾病，糖尿病大血管病变，糖尿病神经病变 BMI指数：29 现在每天62个单位诺和灵30R和2000mg的二甲双胍 HbA1c 仍然为8.5% ，且血糖波动幅度大 午餐前低血糖 晚餐后高血糖 Slide no 23 • •

诺和灵®30R一天二次注射：血糖谱 16 血糖（mmol/L) 12 8 4 32 units + MF 1g 0800 1200 1600 2000 2400 0400 Clock time (hours) Slide no 24 • •

问题（电脑互动） 就本例患者目前的情况，你会怎样做……？ 再加一次临睡前的胰岛素/改用餐时-基础治疗 午前加餐，减早晨的诺和灵30R 要求患者提早吃饭 改为诺和锐®30，每天两次注射 Slide no 25 • •

病例实际治疗情况 改用诺和锐®30一天两次注射 等量转换 继续服用二甲双胍 Slide no 26 • •

诺和锐®30药代学特点 改用诺和锐®30一天两次注射 峰值更高、起效更快，更好控制餐后血糖 25 峰值更高、起效更快，更好控制餐后血糖 20 15 血浆胰岛素 (mU/l) 速效部分回落更快，同时与中效部分叠加更少，低血糖发生率更低 10 5 诺和锐30 人胰岛素30R 8:00 11:00 14:00 17:00 20:00 23:00 2:00 5:00 8:00 全天时间(小时) Slide no 27 • •

诺和锐®30治疗血糖变化及剂量调整（一） 16 血糖（mmol/L) 12 8 4 28 units + MF 1g 0800 1200 1600 2000 2400 0400 Clock time (hours) Slide no 28 • •

诺和锐®30治疗血糖变化及剂量调整（二） 16 12 8 4 血糖（mmol/L) 28 units + MF 1g 0800 1200 1600 2000 2400 0400 Clock time (hours) Slide no 29 • •

诺和锐®30治疗血糖变化及剂量调整（三） 16 血糖（mmol/L) 12 8 4 26 units + MF 1g 0800 1200 1600 2000 2400 0400 Clock time (hours) Slide no 30 • •

问题（电脑互动） 请写出一点在你的临床治疗工作中，相比人胰岛素30R，使用诺和锐®30体会最深的特点是： Slide no 31 • •

总结与体会 该患者使用为胰岛素30R突出矛盾为餐后高血糖和餐前低血糖，血糖波动大。 较多低血糖限制了血糖达标，患者难以坚持治疗 较大的血糖波动也是加速大血管并发症的重要因素 尚未出现预混胰岛素之前，可能的治疗方案调整方法均有不满意之处 诺和锐30由于胰岛素吸收曲线的变化，可以更好模拟生理性胰岛素分泌，很大的改进了餐后高血糖和餐前低及夜间低血糖的问题 诺和锐30可作为人胰岛素30R血糖控制不佳或非常出现低血糖的患者 Slide no 32 • •

诺和锐®30用于口服药控制不佳的患者 使用其它胰岛转换为诺和锐®30 诺和锐®30用于预混人胰岛素控制不佳的患者 诺和锐®30用于预混人胰岛素容易出现低血糖的患者 Slide no 33 • •

病例三：患者基本信息 吴×× 男 55岁 农民 首诊04年10月 吴×× 男 55岁 农民 首诊04年10月 现病史：口干多尿伴消瘦1年余，1年前诊断为糖尿病，曾用格列齐特、美迪康等治疗，但服药不规则，饮食控制不严格。门诊查FBG 15.3mmol/L，2hBG 23.6mmol/L，故入院治疗 查体：身高1.77m，体重54Kg，心率68次/分，律齐，Bp 110/70mmKg，下肢无凹陷性水肿 Slide no 34 • •

主要辅助检查结果 实验室检查：HbA1c 14.4％ FPG 16.99mmol/L PPG 22.8mmol/L HDL-C 1.6mmol/L LDL-C 3.84mmol/L 尿白蛋白 68.7mg/24h Slide no 35 • •

诊 断 2型糖尿病 DPN DN（Ⅲ期） Slide no 36 • •

初始治疗 优泌林70/30 早18u－晚8u 卡搏平 50mg tid Slide no 37 • •

治疗经过 问题：如何调整治疗方案？ 出院后因午餐前及夜间多次出现低血糖，逐渐减为优泌林70/30 早5u－晚4u。05年12月自停胰岛素 06年1月因颈痈及餐后1hBG31mmol/L， 再次入院。 HbA1c 15％。用优泌林 70/30 早16u-晚10u 06年1月20日出院。门诊逐渐减为优泌林早11u-晚8u 频繁出现低血糖，平均每周2次 问题：如何调整治疗方案？ Slide no 38 • •

问题（电脑互动） 本例患者频繁低血糖，你会怎样处理……？ 停用胰岛素，改口服药治疗 优泌淋继续减量 改用餐时-基础治疗 改为诺和锐®30，每天两次注射 Slide no 39 • •

胰岛素治疗方案的选择 控制血糖与减少低血糖发生 平衡 强化控制血糖 减少低血糖 60 50 40 30 20 低血糖发生率（事件/年/100患者） 0 5 6 7 8 9 10 11 12 60 50 40 30 20 HbA1c（%） 平衡 强化控制血糖 减少低血糖 Slide no 40 • •

病例实际治疗情况 06年11月4日改用诺和锐®30特充 早8u－晚6u，餐前立即注射 11月4日至30日曾低血糖2次，FBG 6.6 mmol/L，早餐后2h 7.3mmol/L，午餐后 2h 5.5mmol/L，晚餐后2h 7.6mmol/L 12月期间低血糖1次，FBG 6.0 mmol/L，2hBG 6.2~7.2mmol/L 07年1月期间未出现低血糖症状 Slide no 41 • •

诺和锐®30——低血糖发生率更低 3次 11次 8次 诺和锐30 人胰岛素30R 全天时间(小时) 诺和锐® 30 预混人胰岛素 25 至少发生一次严重低血糖 事件的患者 (%) 2 4 6 8 10 12 第1年 第2年 研究年数 p = NS p = 0.04 3次 11次 8次 预混人胰岛素 诺和锐® 30 25 诺和锐30 速效部分回落更快，同时与中效部分叠加更少，低血糖发生率更低 20 15 血浆胰岛素 (mU/l) 10 人胰岛素30R 5 8:00 11:00 14:00 17:00 20:00 23:00 2:00 5:00 8:00 全天时间(小时) Boehm et al. Eur J Int Med 2004;15:496–502 Slide no 42 • •

改用诺和锐®30后低血糖事件 优泌林70/30 第三月 0次 每周 2次 第一月 2次 第二月 1次 血糖控制水平：FBG 6.0 mmol/L，2hBG 6.2~7.2 mmol/L Slide no 43 • •

体会与总结 低血糖是限制胰岛素使用的重要因素 更好的控制血糖，同时又尽可能减少低血糖的发生，是对胰岛素治疗的一个挑战 Slide no 44 • •

体会与总结 诺和锐®30由于更符合生性胰岛素分泌模式，效速部分更快恢复到基础状态，同时与中效部分的叠加少，夜间和严重低血糖的发生更少 本例患者改用诺和锐®30后，低血糖明显减少 诺和锐®30更好平衡了强化血糖控制与低血糖之间的矛盾 可以作为有效安全的胰岛素起始治疗方案 也可用于人胰岛素30R治疗频繁出现低血糖的患者 Slide no 45 • •

“治疗达标”不容置疑 AACE专家共识的建议 是糖尿病患者达到并维持目标血糖需要: 尽早治疗 积极调整治疗 注意餐后和空腹血糖，从而安全达到目标糖化血红蛋白 尽量减少24小时内的血糖波动 The American Association of Clinical Endocrinologists issued a consensus statement in July 2005, followed in September 2005 by a ‘road map’ for care of patients who have or are developing type 2 diabetes. The road map emphasises targeting PPG in patients at all stages in disease progression, but especially in individuals with moderate hyperglycaemia. It sets ambitious targets for controlling all glycaemic parameters, and it suggests suitable treatment regimens for different levels of HbA1c, including the safe use of insulin mixes and prandial insulins, as appropriate. AACE = American Association of Clinical Endocrinologists www.aace.com/meetings/consensus/odimplementation/PositionStatement.pdf

thanks!