中山大学肿瘤防治中心妇科 王銮虹 李俊东 李艳芳等 子宫癌肉瘤12例临床分析 中山大学肿瘤防治中心妇科 王銮虹 李俊东 李艳芳等

子宫癌肉瘤，也称子宫同源性恶性苗勒氏管混合瘤（Malignant mixed mullerian tumor ，MMMT)，多发于中年以上妇女，偶见于儿童或年轻妇女，高度恶性，约占子宫恶性肿瘤的4%。 癌肉瘤既有上皮性的恶性成分也有间质性的恶性成分，对化疗和放疗的敏感性不高，预后差。 本文对我院1978-2004年收治的子宫癌肉瘤12例的临床资料进行总结分析以讨论其临床特点、诊断治疗及预后。

一、临床资料

一般情况 本组选自1978-2004年中山大学附属肿瘤医院收治子宫癌肉瘤12例 年龄31-69岁(中位年龄54.5岁) 宫颈癌肉瘤2例(均未绝经) 宫体癌肉瘤 10例(8例已绝经),2例有宫颈癌放疗史

临床表现 宫颈癌肉瘤:接触性阴道流血 宫体癌肉瘤:表现为绝经后阴道流血，累及卵巢者1例表现为腹胀。2例未绝经者1例为不规则阴道流血，1例为盆腔包块。 常伴下腹痛、纳差、消瘦等非特异性症状。

诊断 宫颈癌肉瘤术前均经宫颈活检，1例病理诊断为恶性中胚叶混合瘤，1例病理诊断为宫颈低分化鳞癌。 宫体癌肉瘤术前行诊刮8例，确诊4例，1例考虑为平滑肌肉瘤，3例诊断为子宫内膜癌。

病理 12例均经手术病理证实，上皮成分和癌成分均为同源性。 2例宫颈癌肉瘤上皮成份为腺癌和鳞癌，肉瘤成分为纤维肉瘤。 10例子宫体癌肉瘤上皮成份为腺癌和腺鳞癌，肉瘤成份为梭性细胞肉瘤和纤维肉瘤。 免疫组化检测上皮成分CK均阳性，肉瘤成分Vim均阳性。

临床分期(根据FIGO子宫内膜癌手术病理分期) 宫颈癌肉瘤: Ⅰ期1例,Ⅱ期1例 宫体癌肉瘤:Ⅰ期3例，Ⅱ期1例，Ⅲ期5例，Ⅳ期1例

治疗方式 所有患者均接受手术。 广泛全宫、双附件切除+盆腔淋巴结清扫是宫颈癌肉瘤的基本术式。 全子宫+双附件切除是宫体癌肉瘤基本术式，其中1例行广泛全子宫切除，5例同时切除大网膜，6例行盆腔淋巴结清扫。 8例术后辅助化疗，2例行术后辅助放疗。化疗1-5程，平均2.5程，化疗方案相对不固定。 放疗均为全盆外照射45-50GY。2例患者术后服用高效孕激素2-3年。

随访情况 随访时间10-144个月，中位随访时间39个月。

二、结 果

肿瘤部位、期别与预后的关系 12例患者总1，2，5年生存率分别为75%、66.7%、45.5%。 ——宫颈癌肉瘤患者1例随访82个月，至今无瘤生存；1例2年内死亡。 —— 10例宫体癌肉瘤患者1,2,5年生存率分别为80%,70%,44.4%。I、II期5年生存率高于Ⅲ、Ⅳ期患者。

12例子宫癌肉瘤患者生存情况 生存时间 ≤1年 ≤2年 ≤3年 无瘤生存 病例数 3 1 2 6 分期 Ⅰ、Ⅲ、 Ⅳ期各 1例 Ⅰ期 Ⅲ期 Ⅰ期2例 Ⅱ期2例 Ⅲ期2例

复发转移与预后的关系 术后1，2，3年内复发者33.3%、 41.7%和50% 盆腔复发多见（66.7%），其余为肝转移和腹部转移 复发者的治疗方式为放疗、化疗 复发患者均在复发1年内死亡

12例子宫癌肉瘤患者复发转移情况 复发转移 术后1年 术后2年 术后3年 宫颈 (2例) 无 1例盆腔复发 宫体 (10例) 2例盆腔复发 1例腹部转移 1例肝转移

治疗方式与预后的关系： 单纯手术：2例 术后辅助治疗：10例 淋巴结清扫的8例患者5年存活率为62.5%，未进行淋巴结清扫的4例患者5年存活率仅25%。 　　　5例Ⅲ期患者（均为宫体癌肉瘤），3名未行淋巴结清扫的全部于3年内死亡，行淋巴结清扫的2名患者，一名阴性者随访60个月无瘤生存，一名阳性者于3年内死亡。

12例子宫癌肉瘤患者治疗情况 治疗方式 单纯手术 手术＋化疗 手术＋放疗 例数 2 8 结果 1例1年内死亡 1例无瘤生存42个月 2例1年内死亡；1例2年内死亡；2例3年内死亡；3例无瘤生存144、62、60月 无瘤生存60个月和82个月 5年 生存 3/8 2/2

1978一2004年中山大学附属肿瘤医院收治子宫癌肉瘤12例临床资料(1) 编号 部位 年龄 分期 病理 手术方式 术后治疗 随访(月) 结局 1 宫颈 36 Ⅰ 腺癌+纤维肉瘤 HYS+BSO+PLNR 化疗2程 21 肿瘤死亡 2 42 Ⅱ 鳞癌+纤维肉瘤 全盆照射 82 无瘤生存 3 宫体 47 腺鳞癌+梭形细胞肉瘤 HYS 化疗3程 144 4 56 Ⅲ 腺癌+梭形细胞肉瘤 60 5 62 HYS+BSO+OR 6 52 Ⅳ 化疗1程 10 注：全宫hysterectomy（HYS）；双附件切除bilateral salpingo-oophorectomy（BSO）； 盆腔淋巴结清扫pelvic lymph node resection（PLNR）；大网膜切除 omentum resection（OR）

1978一2004年中山大学附属肿瘤医院收治子宫癌肉瘤12例临床资料(2) 编号 部位 年龄 分期 病理 手术方式 术后治疗 随访(月) 结局 7 宫颈 59 Ⅲ 腺癌+梭形细胞肉瘤 HYS+BSO+PLNR 化疗5程 62 无瘤生存 8 66 腺鳞癌+纤维肉瘤 HYS+BSO+PLNR+OR 化疗4程 27 肿瘤死亡 9 宫体 53 Ⅰ 腺鳞癌+梭形细胞肉瘤 无 42 10 HYS+BSO 化疗1程 11 69 HYS+BSO+PLNR +OR 12 61 Ⅱ 化疗2程 60 注：全宫hysterectomy（HYS）；双附件切除bilateral salpingo-oophorectomy（BSO）； 盆腔淋巴结清扫pelvic lymph node resection（PLNR）；大网膜切除 omentum resection（OR）

淋巴结转移与预后的关系 8例患者进行淋巴结清扫，1例阳性，阳性率12.5%。该患者病变同时累及卵巢，于3年内复发死亡。

三、讨 论

诱发因素 子宫癌肉瘤的诱发因素至今仍没有定论。 据Pothuri报道，在宫颈癌盆腔放疗后发生子宫内膜癌的患者中，35%为癌肉瘤，而原发的子宫内膜癌患者中癌肉瘤的百分率小于4%。 本组10例宫体癌肉瘤患者中2名有宫颈癌盆腔放疗史，提示既往盆腔放疗可能是宫体癌肉瘤的诱发因素之一。

临床表现 临床表现没有特异性 宫颈癌肉瘤主要为不规则阴道流血、绝经后流血或单纯的宫颈刮片异常。 宫体癌肉瘤主要为阴道不规则流血。 本组的临床表现基本与文献报道相符。

术前诊断 术前诊断较困难 因含癌和肉瘤两种成分，镜下图像较复杂，常常仅见一种成分和局部的形态变化，误诊率较高。 本组误诊率50%。但各例肿瘤组织上皮成分CK均阳性，肉瘤成分Vim均阳性，提示免疫组化有助于明确诊断。 对绝经前后有不规则阴道流血者，应常规诊刮，有助于排除恶性病变。

治疗 发病率较低，目前治疗方法并不统一。 大多数学者认为，手术是子宫癌肉瘤的主要治疗方法。 手术范围包括腹腔冲洗液检查、全面的盆腹腔探查、全子宫双附件及盆腔和腹主动脉旁淋巴结的切除。 若术中发现转移灶，应尽可能切除肉眼所见的转移瘤，争取做到理想的肿瘤细胞减灭术，以最大限度减少肿瘤负荷。

Major等报道，早期子宫癌肉瘤淋巴结转移率为15.4%~20.6%，有必要行盆腔淋巴结清扫。 本组8例行淋巴结清扫，1例阳性，阳性率12.5%。行淋巴结清扫者生存率明显高于未行清扫者，提示行淋巴结清扫可能有助于改善子宫癌肉瘤患者生存。

Arrastia等报道，子宫癌肉瘤大网膜转移率为11%，提示应常规行大网膜切除或活检。 本组5例切除大网膜，结果均为阴性，可能与病例数少有关。

子宫癌肉瘤的复发率较高 Sartori等回顾分析115例子宫癌肉瘤，发现复发或进展率为59.1%。25例复发患者（Ⅰ期和Ⅱ期），96%在12-24个月复发，局部复发占40%。 Major 等报道，21.0%的子宫癌肉瘤复发部位首先在盆腔，提示盆腔局部放疗可减少复发率。 本组盆腔复发66.7%，术后放疗2例至今存活也提示放疗能减少局部复发，改善患者预后。

化疗是子宫癌肉瘤术后主要的辅助治疗方法，可延长肿瘤复发时间、提高5年生存率。 目前用于子宫癌肉瘤的化疗药物：DDP、ADM、DTIC、IFO和Paclitaxel，多为联合用药。 异环磷酰胺被认为是较有效的药物，单药缓解率约32%。

Sutton等报道了 65例早期子宫癌肉瘤患者手术后不接受放疗，单纯接受顺铂联合异环磷酰胺化疗3疗程，结果2年存活率约74%，5年存活率约62%，此方案也是目前治疗子宫癌肉瘤的最常用方案。 GOG近期的一项Ⅲ期临床试验比较异环磷酰胺单药和异环磷酰胺联合紫杉醇对179例晚期复发性子宫癌肉瘤患者的疗效，结果后者死亡率下降31%（P=0.03），因此研究者认为需要引进更多的新药以改善癌肉瘤患者的生存率。

本组术后化疗组（Ⅰ期2例，Ⅱ期1例，Ⅲ期4例，Ⅳ期1例）5年生存率仅37 本组术后化疗组（Ⅰ期2例，Ⅱ期1例，Ⅲ期4例，Ⅳ期1例）5年生存率仅37.5%。化疗效果不明显，是否与疗程不够及化疗药物的选择有关，尚待进一步研究。

联合治疗的必要性 Menczer等回顾分析49例子宫癌肉瘤术后辅助治疗情况，比较化疗、放疗和放化疗联合3种治疗方法，结果联合治疗的死亡率显著低于化疗（下降80%，P=0.049）、放疗（下降50%,P=0.4），因此联合治疗是值得进一步探讨的治疗方法。 本组尚无联合放化疗的病例，但笔者认为，术后联合放化疗可减少局部和远处复发，有望改善患者的生存率。

内分泌治疗的作用尚不肯定。 本组有2例患者（1例Ⅰ期，1例Ⅲ期，其中1例ER、PR检测阳性）术后服用高效孕激素2-3年，分别随访42个月和62个月，均无瘤生存。提示对于ER、PR阳性的患者，服用高效孕激素可能改善生存。 但由于病例数少，且子宫癌肉瘤中雌、孕激素受体含量较少，孕激素在子宫癌肉瘤治疗中的作用还有待进一步研究。

预后 子宫癌肉瘤的预后较差。 手术病理分期是影响预后的重要因素。 Ⅰ期和Ⅱ期患者的预后明显优于Ⅲ期和Ⅳ期。 治疗方法也是影响预后的重要因素，综合治疗可提高生存率。

小 结 子宫癌肉瘤发病率低，预后差，临床上对异常阴道流血者应予重视。 确诊靠病理检查，免疫组化有助明确诊断。 手术是子宫癌肉瘤的主要治疗方法。 对子宫癌肉瘤的治疗应更充分，尽量做到个体化综合治疗，以提高患者的生存率和生活质量。

谢 谢!