治疗性沟通实习报告 安徽医科大学第一附属医院新生儿科 张莉莉
概述 病史汇报及治疗 评估一般情况 住院期间沟通 出院沟通
病史汇报 崔哲宇,男,四天,W:3740g,系“皮肤黄染4天”于12月3日18时10分入院。PE:神志清楚,反应可,哭声响亮,颜面、躯干部皮肤重度黄染,手足心亦黄,前囟1.5×1.5CM,平软,唇红,颈软,双肺呼吸音稍粗糙,无啰音,心(—),腹稍膨,软,肝肋下1CM,剑突下1CM,质软,脐带干燥,无渗出,四肢肌张力正常,原始反射正常。 外院肝功能提示:总胆:250umol/l 血型 :母亲O型RhD(+) 患儿A型RhD(+) 入院诊断:新生儿高胆红素血症 ABO溶血
入院后处理 常规处理:喂养、监护、护理等 输液治疗:止血纠酸补充维生素等 退黄治疗:口服酶诱导剂 蓝光治疗 完善相关检查
一般性沟通---患儿父亲 姓名 年龄 职业 婚姻 健康状况 血型 崔永彪 30岁 教师 已婚 良好 AB型
一般性沟通---患儿母亲 姓名 年龄 职业 婚姻 健康状况 血型 生育史 李** 23岁 教师 已婚 良好 O型 G1P1
一般性沟通---家庭情况 家庭住址:安徽省阜阳市颍州区颖西镇罗庄社区 文化程度:本科 家庭月收入:>3000元
评估性沟通---孕期及出生情况 患儿母亲孕期体健,无生病服药史 按时产检,无不良现象 无不良嗜好 孕41W,产程停滞行剖宫产娩出 无抢救窒息史,Apgar评分9-10分 羊水清
评估性沟通---患儿黄疸出现情况 生后2小时开奶,吃奶可,混合喂养 第2天出现黄染,进行性加重,于2号入住阜阳市保健院治疗(光疗,白蛋白,丙球) 12小时内解胎便,3天内解完 家庭关注度高
评估性沟通 黄疸产生原因 有无后遗症 治疗方法,效果及有无副作用 住院时间 费用问题 患儿母亲指导
治疗性沟通---住院期间探视 介绍患儿住院期间的治疗情况 治疗效果 患儿生长情况 费用情况
治疗性沟通---出院指导 生活指导(喂养,沐浴,适时添加衣物) 环境指导(通风,湿度,减少探视) 预防接种 病情观察 电话咨询
谢 谢 大 家 谢谢大家