手部肌腱损伤与修复

手部屈肌腱解剖

屈肌腱的分区

Zone Ⅰ和Ⅱ滑车系统 环形(A)滑车较厚硬、坚韧。使肌腱紧贴指骨掌侧面滑动，增强关节屈曲的力学效能 交叉(C)滑车柔软，可以压缩、塌陷，使得手指屈曲时环形滑车不需过度变形

Zone Ⅰ和Ⅱ滑车系统 A1、A3和A5滑车分别起于MCP、PIP和DIP关节的掌板 A2和A4滑车分别位于近节指骨近段和中节指骨的中段

Zone Ⅰ和Ⅱ滑车系统 A2和A4滑车的力学效能最强，修复屈肌腱时应尽可能保留，防止肌腱出现“弓弦”

Ⅱ区又分为4个亚区

Zone Ⅰ和Ⅱ 拇指有两个环形滑车 位于近节指骨近端A1和末节指骨A2 以及位于两环形滑车之间的斜形滑车

Zone Ⅰ和Ⅱ 指浅屈肌腱（FDS）进入A1滑车时分为两股，在近节指骨远端两股在指深屈肌腱(FDP) 的深层重新合并。然后再次分成两股抵止中节指骨掌侧 FDS和FDP的营养来源：鞘管内的滑液扩散和来源于指动脉系统的腱纽直接供血 血供主要位于肌腱的背侧

Ⅱ区肌腱的营养---腱纽

Zone Ⅲ 4块蚓状肌的起于2-5指FDP肌腱上 可作为分辨深、浅屈指肌腱近侧断端的标志 在Ⅲ区的远端部分有反折的滑膜组织包绕屈肌腱 屈肌腱两侧有神经血管束

Zone Ⅳ 位于由腕骨和屈肌支持带围成的腕管内，正中神经和9条屈指肌腱关系紧密且较恒定 一个小的切割伤即可造成多条肌腱合并神经损伤 桡侧屈腕肌腱位于腕管外的一个单独的管道内

Zone Ⅴ FDS肌腹在前臂中段分为深、浅两层，分别为示、小指的肌腱（深层）和到中、环指的肌腱（浅层）

Zone Ⅴ 在进入腕管时，9条屈指肌腱有比较恒定的位置关系：4条屈指深肌腱位于示、小指屈指浅肌腱的深层；中、环指屈指浅肌腱位于浅层；拇长屈肌腱位于这些肌腱的桡侧，桡侧屈腕肌腱和桡动脉的深层

屈肌腱I区损伤 指浅屈肌腱（FDS）止点到指深屈肌腱(FDP)止点，患者远侧指间关节(DIPJ)不能主动屈曲，该区肌腱损伤后容易漏诊

屈肌腱II区损伤 该区位于指深、浅屈肌腱共存的屈指腱鞘内,手术修复要求精细微创,该区常常被称为“无人区”,因其容易粘连预后差而得名，目前由于显微修复技术的改进预后较好

屈肌腱III区损伤 腕管远侧缘到屈指腱鞘近侧之间的区域,蚓状肌起于该区的指深屈肌腱，治疗预后良好

屈肌腱IV区损伤 该区位于腕管内，该区内肌腱较多。手术探查要细心，容易错误吻合

屈肌腱V区损伤 腕管近侧缘到前臂肌肉肌腱移行处，往往有多根肌腱甚至正中神经尺神经同时损伤,容易漏诊

屈肌腱损伤的治疗 屈指肌腱损伤后争取在12小时内一期修复肌腱损伤，二期修复可在伤后4周内进行，特殊情况时间可能更长，如皮肤缺损、伤口感染等 另外一种屈指肌腱损伤类型为指深屈肌腱从末节指骨基底部撕脱，预后取决于撕脱骨折块的大小、损伤到修复的时间以及肌腱的血供等

肌腱缝合原则 肌腱缝合方法应简便、实用，有较好的抗张能力，并对肌腱断端血循环影响小 遵守无创的操作技术，缝合部位要光滑，避免长时间的暴露 选用抗拉伸性能好，组织反应少的无创伤肌腱缝合线。肌腱缝合应采用圆针，可减少对肌腱的损伤

肌腱缝合方法 肌腱端-端缝合法: 适用于新鲜肌腱断裂缝合，或直径相等的肌腱缝合

Kessler缝合法:用3/0肌腱线缝合，如图所示。此方法抗张力较强，可用于腱鞘内肌腱缝接，配合支具有控制的早期被动活动

改良Kessler方法:在原方法的基础上，肌腱缝合处加缝一圈间断缝合以加强局部抗张能力并使缝合处光滑平整

Kleinert缝合法:用3/0无创直针单线缝合 方法简便 抗张力较强 对肌腱断端血循环干扰少 为使断端缝接处平滑抗张性更好 在周边间断缝合

双十字缝合法：用单针3/0肌腱线缝合,此方法操作简便,常常用于断腕断臂再植,主要为节省时间,但肌腱缝合处抗张力弱

Bunnell缝合法: 用双直针3/0涤纶单丝线缝合,此法操作复杂,缝合有影响肌腱血循环作用,现已基本不用

Becker缝合法:肌腱断端呈斜行损伤，用5/0无创伤单丝线,间断缝合。此法抗张力较强，因缝合线较多，肌腱端需重叠，肌腱长度受到影响

津下(Tsuge)缝合法

肌腱端-侧缝合法 一条动力肌腱移位到多条肌腱时，应用编织方法缝合

编织缝合:用于粗细直径不等的肌腱缝合

直径相等的肌腱也可用编织缝合

鱼嘴式缝合法：用于直径不等的肌腱移植

肌腱-骨缝合方法：适用于肌腱止于骨上的缝合

缝合的原则 肌腱缝合方法有多种 各有优缺点 不管采用哪种方法均应力求 操作简单 抗张力强 缝合对肌腱断端血循环干扰少 缝合处平整光滑

屈肌腱修复—皮肤切口 伤口清创 需要延长切口 指部及掌部作Z形或连续锯齿样切口 腕部及前臂亦需采用纵Z形切口除了肌腱本身 神经及血管尤需看清并同时处理

屈肌腱修复 屈肌腱断裂后，由于手指关节伸直，远侧断端向远侧缩去一般将指关节屈曲到受伤时的角度，断端能在伤口处外露。近侧断端回缩常较远，假如长腱纽是完整连续的，长腱纽可限制其回缩。如果断在长腱纽附着点以近，则近侧断端可以回缩很远

Ⅰ区修复 指深或拇长屈肌腱在短腱纽以近断裂,可以用Kessler法直接缝合,如果回缩很远,则可用抽出钢丝法将近断端肌腱先“8”字缝合 钢丝尾从指甲旁末节背侧穿出,在橡皮垫上拧结使近侧肌腱不能回缩,然后肌腱作端端缝合.

Ⅰ区修复 鱼嘴式缝合可把远侧屈肌腱横片一分为二,把近侧腱头夹在其中作褥式缝合;或把指深屈肌腱抵止处的指骨凿一条缝掀起骨片,把腱头埋入骨缝再对肌腱进行缝合

Ⅱ区修复 原则已改变，禁区已打破，一期修复是最满意的疗法采取“Z”形切口暴露屈肌腱鞘，保护指固有血管、神经束，如有神经断裂，肌腱缝合完毕一并修复

Ⅱ区修复 将伤口近端腱鞘做L形切口,尽量切开交叉韧带部分的腱鞘而避免环状韧带部分，三角瓣角上缝牵引线牵开以便能看见管内结构。屈曲各关节及按压肌腹使两侧肌腱断端分别滑出腱鞘管口，观察伤情与清创整修。

Ⅱ区修复 先将近侧屈肌腱引出为防止回缩，可用注射针头在其近侧1.5～2cm处横穿腱鞘将其别住。深腱与浅腱应保持在一起，以便不阻碍相互血运的联系，先在深腱上作半个Kessler或采取其他缝法,线头从断端处引出作为牵引用

Ⅱ区修复 FDS当视其断裂在Camper交叉的什么部位再决定具体修复法： 断裂在交叉以远,两股肌腱作“8”字缝合 断裂在交叉以近,采用Kessler法缝合即可,务必使表面光滑

Ⅱ区修复 表面用5-0单丝锦纶线间断缝合,使其光滑。拔去注射针头后屈腕30°，然后轻柔地伸屈手指各关节，看缝合的肌腱能否自如地通过腱鞘修复处 保持腕及手指的位置，勿使缝线从肌腱中拉豁 修复神经并缝合皮肤，指甲上粘上衣领钩，以Kleinert活动夹板固定

Ⅲ区修复 肌腱及指总神经修复容易效果也好。缝合处用蚓状肌包裹，以防粘连

Ⅳ区修复 肌腱在腕管内,此处共通过9条肌腱及正中神经.于皮肤处做Z形切口,将腕横韧带从一头切开，修复指深屈肌腱及拇长屈肌腱，并将指浅屈肌腱远、近两端各切除一段以防粘连。若仅是指浅层肌腱断裂，则全部修复，正中神经缝合而腕横韧带不需缝回，不会形成弓弦

Ⅴ区修复 从肌腱起始到进入腕管段 有腱周组织包绕，凡有断裂，全部加以修复 正中、尺神经如有损伤，一并修复 术后做有控制的活动

术后处理 术后生理位（腕关节屈曲30°掌指关节屈曲90°指间关节0° ）石膏固定4周

手部伸肌腱解剖

伸肌腱解剖 虽然伸肌腱损伤不如屈肌腱发生机会多 但伸肌装置的解剖组成比屈肌腱更复杂 指伸肌腱在结构和功能上有其独特之处 所以我们更应该重视伸肌腱损伤的修复 同样需要扎实的手外科知识和操作技能

指伸肌腱分区

Zone Ⅰ-Ⅴ 在PIP关节处，伸肌腱与侧束的部分纤维融合形成伸肌腱的中央腱，抵止在中节指骨基底，有伸PIP关节的作用 在PIP关节以远，两侧的侧束合并形成终末腱，抵止在末节指骨基底，伸直DIP关节

Zone Ⅰ-Ⅴ 由内在肌的腱性成分（骨间肌和蚓状肌）组成的侧束经掌指关节轴线的掌侧延伸至近节指骨，在近节指骨中部加入到伸肌装置中

伸肌装置是由受桡神经支配的外在伸肌和受尺神经及正中神经支配的内在肌共同组成的联动系统 Zone Ⅰ-Ⅴ 伸肌装置是由受桡神经支配的外在伸肌和受尺神经及正中神经支配的内在肌共同组成的联动系统

Zone Ⅰ-Ⅴ 在掌指关节平面，伸肌腱被矢状束稳定在掌指关节背侧 矢状束是由伸肌腱延伸至掌板的纤维，防止在伸屈掌指关节的过程中伸肌腱向侧方滑脱，并且是伸掌指关节的重要结构

Zone Ⅵ 超过50%的人没有到小指的指总伸肌腱，取而代之以坚强的环、小指间的腱联合。 除指总伸肌外，示指与小指有固有伸肌腱，通常位于示、小指指总伸肌腱的尺侧。与4个指总伸肌腱共用一个肌腹不同，固有伸肌腱有独立的肌腹，可用于肌腱转移。

Zone Ⅶ 第1间隔：拇长展肌腱、拇短伸肌腱 第2间隔：桡侧腕长伸肌腱、桡侧腕短伸肌腱 第3间隔：拇长伸肌腱 第4间隔：示指固有伸肌腱、示、中、环、小指指总伸肌腱 第5间隔：小指固有伸肌腱 第6间隔：尺侧腕伸肌腱 共12条伸肌腱（肌腱数量依次为221511）

Zone Ⅷ 除EIP外，其余伸肌在腕关节以近3-4㎝处发出肌腱。EIP的肌纤维可延伸至腕关节。 APL、EPB和EPL位于EDC的深层。从EDC深层走出后， APL和EPB 从ECRB和ECRL表面斜行跨过。

Ⅰ区指伸肌腱损伤 伸肌腱Ⅰ区是由指伸肌腱在末节指骨背侧的两侧束汇集而成 此区域的指伸肌腱断裂导致末节手指不能主动伸直称为锤状指

Ⅰ区指伸肌腱修复 锤状指分为腱性锤状指和骨性锤状指 可由闭合性损伤和开放性损伤引起 只有新鲜闭合的腱性锤状指（非拇指）可以采用保守治疗 锤状指分为腱性锤状指和骨性锤状指 可由闭合性损伤和开放性损伤引起 只有新鲜闭合的腱性锤状指（非拇指）可以采用保守治疗 骨性锤状指无论闭合还是开放性损伤，均应手术治疗

Ⅰ区指伸肌腱修复 治疗目的恢复指伸肌腱的连续性 纠正指间关节畸形 分为非手术治疗和手术治疗 非手术治疗： 对于新鲜闭合的腱性锤状指 治疗目的恢复指伸肌腱的连续性 纠正指间关节畸形 分为非手术治疗和手术治疗 非手术治疗： 对于新鲜闭合的腱性锤状指 采用铝板固定远指间关节过伸位近指间关节屈曲 6~8周

Ⅰ区指伸肌腱修复 手术治疗: 对于开放性腱性锤状指和骨性锤状指以及拇指Ⅰ区伸肌腱损伤 手术方法有 闭合克氏针单纯固定术 伸肌腱缝合术（褥式缝合+克氏针固定） 撕脱骨片切开复位伸肌腱修复术

Ⅰ区指伸肌腱手术治疗 开放性伸肌腱修复（褥式缝合+克氏针固定）

Ⅰ区指伸肌腱手术治疗 撕脱骨片钢丝固定方法

Ⅰ区指伸肌腱手术治疗 撕脱骨片抽出钢丝固定方法（“鱼钩”法）

Ⅰ区指伸肌腱损伤手术治疗 撕脱骨片双克氏针固定方法（石黑法）

拇指Ⅰ区伸肌腱损伤

Ⅱ区指伸肌腱损伤与修复 Ⅱ区伸肌腱损伤位于中节指骨背侧 多是由于切割或压砸伤引起 与Ⅰ区伸肌腱相类似 注意缝合两侧的伸肌腱侧束 与Ⅰ区伸肌腱相类似 注意缝合两侧的伸肌腱侧束 术后铝板固定4～6周

Ⅲ区指伸肌腱损伤 指伸肌腱的中央束在近侧指间关节水平断裂 侧束向掌侧滑移 近侧指间关节屈曲而远侧指间关节代偿性过伸 形成扣眼畸形 手指扣眼畸形一般在损伤 1～3周才出现 所以此区伸肌腱损伤最容易漏诊

Ⅲ区指伸肌腱修复 闭合性的Ⅲ区指伸肌腱修复 将近侧指间关节用支具固定于伸直位 远侧指间关节仍作主动或被动活动 　闭合性的Ⅲ区指伸肌腱修复 将近侧指间关节用支具固定于伸直位 远侧指间关节仍作主动或被动活动 恢复伸肌腱结构使断裂的中央束愈合 对于伴有撕脱骨折的中央束损伤宜用手术修复

Ⅲ区指伸肌腱修复 开放性Ⅲ区指伸肌腱修复 若缺损＜0.5ｃｍ 中央束前移直接缝合伸肌腱 克氏针固定近指间关节4周 　开放性Ⅲ区指伸肌腱修复 若缺损＜0.5ｃｍ　 中央束前移直接缝合伸肌腱　克氏针固定近指间关节4周 若缺损＞0.5ｃｍ　中央束翻转肌腱瓣修复伸肌腱　近端翻转一２ｃｍ肌腱瓣　与远端重叠缝合　

Ⅲ区指伸肌腱修复 　中央束翻转肌腱瓣修复伸肌腱

Ⅲ区指伸肌腱修复 　侧束中央移位替代中央束

Ⅳ区指伸肌腱损伤 此区指伸肌腱损伤位于近节指骨水平 常常为开放性损伤 多合并指骨骨折 常常为开放性损伤　多合并指骨骨折 　作肌腱褥式缝合术　术中保持中央束　　　与侧束的合适比例和平衡 术后将近侧指间关节伸直位固定４周

Ⅴ区指伸肌腱损伤 Ⅴ区指伸肌腱损伤位于手指掌指关节水平 由于存在伸肌腱帽 断端回缩不多 作伸肌腱加强缝合 Ⅴ区指伸肌腱损伤位于手指掌指关节水平　由于存在伸肌腱帽　断端回缩不多　作伸肌腱加强缝合 如果累及伸肌腱帽　一并修复矢状束　使指伸肌腱保持在掌指关节中央位置 若未及时修复　会导致伸肌腱滑脱

Ⅵ区指伸肌腱损伤 Ⅵ区指伸肌腱位于掌骨部位的伸肌腱肌腱周围软组织较多 功能恢复良好 Ⅵ区指伸肌腱位于掌骨部位的伸肌腱肌腱周围软组织较多　功能恢复良好 此区多见指伸肌腱连同皮肤一起缺损一般采用肌腱移位或带血管蒂的复合组织瓣修复　

Ⅵ区指伸肌腱缺损 伸肌腱侧侧缝合+肌腱移位

Ⅶ区指伸肌腱损伤 Ⅶ区指伸肌腱位于腕关节背侧伸肌腱为伸肌腱支持带覆盖　 此区伸肌腱形态规整 截面为椭圆形 常采用改良Kessler法缝合 ／

Ⅶ区指伸肌腱损伤 尽量不作腕伸肌腱支持带切除 如果影响伸肌腱向近端滑动 需作腕支持带切除 亦不宜超过原长度1／2 切勿完全切开而严重影响伸肌腱功能 切除近侧半还是远侧半？ 应该根据伸肌腱断裂的水平决定 以肌腱在手和腕关节活动时不被卡压为原则 ／

Ⅶ区拇长伸肌腱断裂

Ⅶ区拇长伸肌腱修复 示指固有伸肌腱移位修复拇长伸肌腱

Ⅷ区指伸肌腱损伤 Ⅷ区指伸肌腱位于前臂远端侧的伸肌腱 造成开放性骨折机会较多 容易从腱腹移行处抽出无法直接缝合 急性修复可以采用肌腱移位 Ⅷ区指伸肌腱位于前臂远端侧的伸肌腱 造成开放性骨折机会较多 容易从腱腹移行处抽出无法直接缝合 急性修复可以采用肌腱移位 桡侧伸腕长肌腱、尺侧腕屈肌腱、掌长肌腱等等均可

术后处理 术后伸直位（腕关节伸直30°掌指关节伸直90°指间关节0°）石膏固定4周