參予評鑑對藥事作業的影響 敏盛綜合醫院 藥劑科 柯維信

敏盛的價值主張─三年品質循環 ◎外部評審(3rd-Party Certification ) 多重品管工具 以高標準不斷操練 協奏 (Orchestration) ◎品質願景 競爭力的不斷提升 優質品牌形象的建立 以落實專業盡責(Professional Accountability)來重建醫者尊嚴 Patient Safety THIS 5S TQIP CQI QCC BSC ISO Initiative THA JCI NQA Quality White Paper Benchmarking Clinical Pathway for Patients 2 2

評鑑項目 近年藥師參予之評鑑 99年12月 國品獎 JCI ISO複檢 JCIDSC AMI ISO 9001: 2008 JCIDSC T2DM JCIDSC CKD 99年12月 國品獎 ISO複檢

營運目標的撰寫與達成

貳、2009年營運目標 品質精進年 通過JCI第二次評鑑 通過JCIDSC第二個疾病認證 發展國際整合醫療服務中心 自費收入占比提升1% 總營業額28.6億

對應工作計畫 院方策略 工作計畫 項次 執行措施 預估預算 執行期間 預期目標 評核 品質精進年 藥劑科通過ISO 9000之認證 1 97.10-98.2.28 1.合乎各項評鑑的需求 2.提升藥劑科整體品質

品質目標管理表 ISO 品質目標 品質標的 預計完成日 衡量公式 負責單位 負責人 藥劑科通過ISO9001:2008認證 98年6月30日 訓練 15% Sop 建置 35% 執行檢核 20% 評鑑 30% 各組 柯維信

品質目標計劃表ISO 項次 計劃內容 執行 單位 負責人 98 年度 管制方式 檢討期間 備註 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 98 年度 管制方式 檢討期間 備註 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 活動計劃擬定 選派種子人員 安排訓練課程 撰寫程序書、標準書 建立稽核制度 選派稽核人員訓練 文件稽核 正式評鑑 各組 柯維信 ＊ 計畫擬定並簽訂合約 種子人員名冊 教育訓練課程 各程序書標準書負責人員 稽核表 稽核人員課程 內審會議 98.01.31 98.02.28 98.03.31 98.04.30 98.05.31 98.06.30

人員管理與考核 JCI

人員管理 查驗證照 能力評估（每季） 專科認證

醫事人員資料驗證 為品質把關加分~~ 學校的學(教)務處 衛生署的證照查詢網站 專科學會的會員查詢網站 驗證確認 員工資料收集 必備文件 1身分證 2畢業證書 3醫事人員證書/執照 4專科證書 5急救(ACLS/BLS)證書 6其他職務相關證明文件 7個人簡歷 人員進用 衛生署的證照查詢網站 驗證確認 透過學校驗證確認、或其他發證(照)機構驗證確認 專科學會的會員查詢網站 最基本的嚴格把關，從學歷的查驗，醫事人員執照透過政府衛生署系統協助查驗以及各專科學會驗證專科醫師證書。 我們因執行驗證流程，而發現了有學歷造假事件，顯見最基本的把關亦是最基本的品質保證。 11

藥品管理 JCI

給藥管理流程 處方開立 藥品選擇與 採購 驗收與 儲存 給藥 監測 審核及調劑

給藥管理流程 項目 藥品選擇與採購 驗收與儲存 處方開立 審核及調劑 給藥 監測 標準作業流程 供應商管理作業程序 藥品管理程序 新藥申請作業流程 處方集未收載臨時採購藥品作業流程 藥品庫存管理程序 管制藥品管理程序 醫師處方開立須知 門診給藥作業服務管理程序 急診給藥作業服務管理程序 住院給藥作業服務管理程序 給藥作業安全流程規範 藥品不良反應通報作業程序 管制點 供應商評估(半年一次) 藥品許可證查核 ISO內稽 缺藥大於24小時件數 門診醫師處方跡近錯失率 急診醫師處方跡近錯失率 住院醫師處方跡近錯失率 門診藥師調劑錯誤率 急診藥師調劑錯誤率 住院藥師調劑錯誤率 護理給藥錯誤率 藥品不良反應通報件數 14

儲存管理-藥品物流配送 產品流程管理 1 供應商 ShareHope 物流 系統 平台 客戶 配送點 憑證 資料更新 下PO單 用藥需求確認 配送指令 藥品/憑證配送 用藥預測 藥品配送 15 15

環境溫溼度自動監控系統 16

預防藥物錯誤-處方警示措施 藥物交互作用 重複處方 高警訊藥物

處方要素定義 處方資訊應包含處方內容包括日期、病人姓名、性別、年齡、身分、科別、過敏藥物、藥品名稱、用法用量、途徑、病歷號碼、診斷與醫師姓名。小兒科處方（12歲以下）應加註體重，化學治療藥物處方應加註身高及體重。若開立注射藥品應註明稀釋液及輸注速率等。 PRN (pro re nata or as need)醫囑開立時，若該藥品具有兩種或兩種以上適應症或是特殊的用法時應註明其適應症以及使用時機。 所有藥品使用清單包含住院前使用之藥品要可於電腦系統中查詢。

開方醫師限定 僅具有醫師執照之人員，方可開立處方。（依據醫師法） 管制藥品處方須領有管制藥品執照，方可開立。化療處方及鎮靜安眠藥物需經過上課訓練證明方可開立。 健保限制規定。 這些清單於院內網路中可以查詢。

應具備之證書/證照資格 醫療職務內容 (中英版) 行使權限 Full Privilege Limited Privilege 科別：外科部 醫師姓名：朱oo 職稱：主任 到職日：2001.05.01 直屬主管：王oo 填寫年度：2009年度 具備之證書/證照資格(請詳盡填寫)： 醫師證書、外科專科醫師證書、泌尿科專科醫師證書、游離輻射合格證書 經歷(僅住院醫師及實習醫師填寫) 應具備之證書/證照資格 醫療職務內容 (中英版) 行使權限 Full Privilege Limited Privilege No Privilege ACLS （97.06.15-100.06.14） 電擊 ˇ RSI/SEDATION 外科專科醫師證書 （外專醫字第001984號 79.11.08-103.11.07） 肛門手術 疝氣手術

預防藥物錯誤-調劑區警示措施

* High-alert medication 預防藥物錯誤-藥袋警示措施 * High-alert medication LASA drug note

流程優化-調劑流程 傳統排法： 藥名以學名排列由 A排至Z 改良排法：依處方統計出常用的處方，排列於中心點，向外擴散 調劑台位置重新規劃 自動化 23

流程優化-調劑流程 某醫學中心 平均候藥時間：12.2分鐘 24

Interactive Response System 即時評價系統 Interactive Response System 25

Administration-Patient Education Food-Drug Interaction Education Food-Drug information will be printed on medication bag and medication administration record. According to this information, outpatient are educated by pharmacist and inpatient are educated by nurse before medication are given to patient.

病患自備藥品管理 若有本院處方集中無法取代之藥物，或經本院門診處方開立之藥品，避免醫療資源浪費，得經由主治醫師同意後，病患自備使用。 醫師同意病患自備藥品時，應同時確認病患使用之藥物之成份、劑量、用法，並須於病歷上記載並簽名。 病患自備之藥品，醫師確認後由護理站統一保管，並按照病歷上記載之劑量、用法，按時給與病患藥品，出院時若藥品未使用完畢者，須歸還給病患。 自備藥品僅限於具有衛生署許可證之西藥之口服藥品；至於針劑、中藥或另類療法藥物不在此範圍，應禁止病患在院內使用。

急救車管理 每個病房或樓層皆備有急救車，以供急救時使用，其管理依照急救車管理辦法辦理。（統一規格） 每台急救車皆上鎖。 藥品使用後，由藥劑部門供應，一小時內可補充完畢。

研究用藥及sample drugs Sample drug 研究用藥 廠商私自贈送不可使用 藥委會及人體試驗委員會研究案同意。 如何儲藏及管理。 請給姓名及病歷。 目前本院無。

高警訊藥物調劑

有關藥品開立流程的政策規範 新增衡量要素: ME #6 Initial medication orders are compared to the list of medications taken prior to admission, according to the organization’s established process. Rationale: Important step in medication safety and facilitates the medication reconciliation process Survey considerations: What is the process for comparing initial orders to the patient’s list of medications taken prior to admission? Where does this information get documented? How is it known that the comparison was completed? 比較的流程?如何記錄?如何知道是完整的? 31

MMU.4 ME #6 Additional relevant standards相關條文 ACC.3.3 Summary list of medications AOP.1.5 Assessment documentation MMU.6.2 Medications brought in by patients 32

團隊整合照護計畫 JCIDSC

組織內部關係-傳統流程 營養師 病人 醫師 領藥

組織內部關係-整合照護 急性心肌梗塞（AMI） 慢性腎臟病(CKD) 第二型糖尿病(T2DM) 缺血性腦中風 留存導尿管相關尿路感染 個案 管理師 營養師 其他團隊 病人 藥師 主治醫師

JCI DSC program-以CKD為例

Classification of CKD Stage Description GFR (mL/min/1.73m2) Prevalence Kidney damage with normal or  GFR  90 64.3 (%) 2 Kidney damage with  GFR 60-89 31.2 (%) 3 Moderate  GFR 30-59 4.3 (%) 4 Severe  GFR 15-29 0.2 (%) 5 Kidney failure < 15 or dialysis 2002 K/DOQI 37

Missions Improve CKD care and prevent ESRD in Taoyuan Promote awareness and understanding of CKD 38

Goals Provide comprehensive and evidence-based care to the entire spectrum of CKD Provide early intervention and appropriate measures to prevent the loss of kidney function Slow the progression of CKD Ameliorate organ dysfunction and co-morbid conditions in those who progress to kidney failure and end-stage renal disease 39

Renal transplant follow up Scope of care CKD stage 1 to 5 Dialysis care Renal transplant follow up 40

Nursing Deputy Director Other Clinical Services CKD team Nephrologists Cardiologists Endocrinologists Director Dr. Hou Cardiovascular surgeons Nursing Dept Director Nursing Deputy Director CKD Case Manager Ms. Huang Nutrition Service Other Clinical Services Pharmacy Admin. Dept Social Service 41

Control parameters in CKD program Interventions that Prevention of uremic Modification of Preparation for delay progression complications comorbidity RRT ACEIs of ARBs Malnutrition Cardiac disease Education BP control Anemia Vascular disease Informed choice of RRT Glycemic control Mineral bone disease Diabetic Timely complications access placement Protein restriction Metabolic acidosis Dyslipidemia Timely initiation of dialysis 42

Pharmacist Inclusion Criteria CKD patients New CKD patients Medication changed who needs to consult pharmacists-by case manager decision Six-month periods

Key point of Assessment Dose adjustment and calculation. Drug-drug interactions Herbal medicine, alternative medicine, health supplement use Monitoring treatment met guidelines

JCIDSC-CKD Pharmacists Service Flow Chart New patient or six-month period Medication review Patient education Meet goals Close Case manager No Yes

CKD Medication Education Sheet

CKD Medication Education Record

品質控制

品質控制手法 內稽作業 iso PDCA FMEA RCA QCC

內稽作業 每半年查核一次 由經過iso查核訓練的人員執行 由不同部門人員執行（檢驗與放射單位人員）

內稽案例 管制藥品證照資格申請及管理：開立第一及至第三級管制藥品之醫師是否皆有「管制藥品使用執照」 ？

內稽案例 12/22查開立第一及至第三級管制藥品之醫師執照如：李xx醫師，管制藥品執照號碼為M0238xxx，張xx醫師管制藥品執照號碼為M0210xxx，陳xx醫師管制藥品執照號碼為M0245xxx。

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