第十六章 肾功能不全

目 录 肾功能不全的基本发病环节 1 急性肾功能衰竭 2 慢性肾功能衰竭 3 尿毒症 4

概 述 肾的生理功能 排泄功能 代谢产物、药物、毒物； 调节功能 水电解质、酸碱平衡； 内分泌功能 肾素、EPO；

近曲小管重吸收模式

髓袢重吸收功能

远曲小管和集合管正常重吸收

肾功能不全的概念 肾脏泌尿功能严重障碍，造成: 代谢产物及毒性物质蓄积 水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍

一、肾功能障碍的原因 ◆原发性肾脏疾病 原发性肾小球疾病：滤过受损－高血压、水肿 肾小管疾病：重吸收、浓缩受损－糖尿、尿崩等 间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主 肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等 ◆继发于系统性疾病的肾损害 循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓 自身免疫疾病和结缔组织病：SLE、RA等 代谢性疾病：糖尿病肾病 多种疾病发展的后期

二、肾功能不全分类 急性肾功能衰竭 Acute renal failure 慢性肾功能衰竭 Chronic renal failure 尿毒症 Uremia

三、主要临床表现 水肿 高血压 少尿、多尿 尿路刺激症状 肾区痛 血尿、蛋白尿

第一节 肾功能不全的基本发病环节 ◆肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加 ◆肾小管功能障碍 重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱 ◆肾脏内分泌功能障碍 肾素、内皮素生成增多 KKS系统障碍、AA代谢失衡 EPO、1-α羟化酶生成减少

（一）肾小球滤过功能障碍 1、肾小球滤过率(GFR)下降 ◆GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day） ◆ GFR＝超滤系数KF ×有效滤过压 ◆ KF＝对水的通透性×滤膜面积 ◆有效滤过压＝肾小球毛细血管压－(囊内压＋毛细血管血浆胶体渗透压) 尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿

2、肾小球滤过膜通透性增加 肾球囊腔 基底膜 毛细血管腔 fenestra 小孔；

（二）肾小管的功能障碍 重吸收 Na+的重吸收 葡萄糖 氨基酸 HCO3－ 分泌K+、H+、有机酸 fenestra 小孔； 尿液浓缩稀释

1、近曲小管功能障碍 2、髓袢功能障碍 3、远曲小管和集合管功能障碍 重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、 碳酸氢盐、磷酸盐 排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂 2、髓袢功能障碍 3、远曲小管和集合管功能障碍 醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。 抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。

（三）肾脏内分泌功能障碍 1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统 2、促红细胞生成素 3、1,25-(OH)2VitD3 肾性高血压；钠水潴留。 2、促红细胞生成素 肾性贫血。 3、1,25-(OH)2VitD3 肾性骨营养不良。 4、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统 肾性高血压。 5、甲状旁腺激素和胃泌素 肾性骨营养不良；消化性溃疡。

第二节 急性肾功能衰竭 ◆ 急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF) 第二节 急性肾功能衰竭 ◆ 急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF) 各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。

一、病因和分类 ◆肾前性 病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症 尿/血肌酐 > 40 尿量减少；肾小管无损伤 ◆肾性 病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高 尿检出现细胞和管型 尿/血肌酐 < 20 ◆肾后性 病因：肾以下尿路梗阻 特点：突然出现无尿 肾后性氮质血症

(Prerenal acute renal failure) (一) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure) 肾血管收缩 有效循环血量↓ 肾血流灌注急剧↓ 肾小球滤过率↓ 肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰)

(Intrarenal acute renal failure) (二) 肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure) 肾小管坏死 肾小球损伤 肾间质疾患 肾实质损害 GFR↓ 肾性急性肾功能衰竭 (器质性肾衰)

(Postrenal acute renal failure) (三) 肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure) 见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻

二、发病机制 肾缺血或肾毒物 肾血流动力学改变 肾小管损伤 系膜细胞收缩 肾小球超滤系数↓ 肾血流↓ 肾小管阻塞 肾小管液 返漏入间质 肾小球滤过率↓ 肾小球有效滤过压↓ 少尿

（一）肾小球因素 1、肾血流减少（肾缺血） 肾灌注压降低 BP 80～160 mmHg BP<80 mmHg 肾血管舒张或收缩 肾血管收缩 肾血流自身调节 肾血流失去自身调节 GFR不变 GFR降低

肾血管收缩 儿茶酚胺↑ 肾素-血管紧张素系统激活 前列腺素↓ ET ↑ 肾血管内皮细胞肿胀 肾脏血液流变学的变化

内皮细胞 血流 正常 急性肾衰时 内皮细胞损伤血小板聚集 内皮细胞肿胀 血流减少

肾小管损伤 ◆原尿返漏学说 ◆阻塞学说

◆原尿返漏学说 原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质

◆阻塞学说 坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔

三、临床经过和表现 尿的改变 少尿或无尿 氮质血症 低比重尿 水钠潴留 尿钠高 电解质紊乱 血尿、蛋白尿、管型尿 代谢性酸中毒 内分泌异常 少尿期 多尿期 恢复期

两种急性肾衰少尿期尿液变化比较 功能性急性肾衰 器质性急性肾衰 尿比重 >1.020 <1.015 尿渗透压mOsm/L >500 <350 尿钠mmol/L <20 >40 尿/血肌酐比 >40:1 <20:1 尿蛋白 阴性或微量 ＋～＋＋＋＋ 尿常规 正常 各种管型和细胞

少尿期－氮质血症 尿的改变 氮质血症 体内氮源性代谢产物不能排出 水钠潴留 血中非蛋白氮含量增高 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常 少尿期 多尿期 恢复期

少尿期－水钠潴留 尿的改变 氮质血症 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常 水肿 低钠血症 细胞水肿 少尿期 多尿期 恢复期

少尿期－高血钾症 尿的改变 氮质血症 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 尿钾排出减少 内分泌异常 细胞内钾外释 少尿期 摄入钾过多 多尿期 恢复期

少尿期－代谢性酸中毒 尿的改变 氮质血症 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常 少尿期 肾排酸功能降低 体内固定酸生成增多 多尿期 恢复期 肾排酸功能降低 体内固定酸生成增多

少尿期－内分泌异常 尿的改变 氮质血症 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常 少尿期 多尿期 恢复期

多尿期 少尿期 多尿期 恢复期 尿量400～6000ml/d 肾血流量和肾小球滤过率恢复 肾小管的浓缩功能仍低下 可出现脱水、低钠

恢复期 少尿期 多尿期 恢复期 肾小管上皮修复，肾功恢复 机体内环境基本恢复稳定 肾功能恢复需要半年到一年时间

非少尿型急性肾衰 ◆不表现出少尿或无尿 ◆ 由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起 ◆病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型 ◆少尿型和非少尿型ARF可相互转化

四、防治的病理生理基础 (一) 治疗原发病 (二) 对症治疗 严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法

第三节 慢性肾功能不全 各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成: 代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍

一、病 因 肾疾病： 慢性肾小球肾炎 继发性肾病 尿路慢性阻塞 全身性疾病： 高血压，糖尿病

二、慢性肾衰的发展过程 临 床 表 现 25 50 75 100 内生肌酐清除率占正常值的% 尿毒症 肾功能衰竭 肾功能不全 肾储备功能降低 无症状期 25 50 75 100 内生肌酐清除率占正常值的%

三、发病机制 健存肾单位学说 肾小球过度滤过学说 矫枉失衡学说 肾小管细胞和间质细胞损伤假说

(Intact nephron hypothesis) (一)健存肾单位学说 (Intact nephron hypothesis) 慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intact nephron)。

(Glomerular hyperfiltration hypothesis) (二)肾小球过度滤过学说 (Glomerular hyperfiltration hypothesis) 健存肾单位长期 代偿性肥大和功能增强 肾小球纤维化和硬化

(Trade-off hypothesis) (三)矫枉失衡学说 (Trade-off hypothesis) (矫枉) 浓度正常 GFR↓ 血中某物质(P)↑ (促进排泄) 机体损害 (失衡) 某因子(PTH)↑

(四)肾小管细胞和间质细胞损伤假说 (tubular and interstitial cells lesion hypothesis) 强调慢性肾衰时肾间质损伤的作用 肾功能丧失的机制: 原发病的作用 继发性进行性肾小球硬化 慢性缺氧和肾小管间质性损伤

四、功能代谢变化 (一) 泌尿功能障碍 尿量 早期多尿、夜尿，晚期少尿 尿比重和渗透压 早期低比重尿或低渗尿，晚期等渗尿 尿液成分 出现蛋白质、红细胞、白细胞、管型等

1. 尿量 慢性肾衰 多数肾单位被破坏 髓袢功能受损 尿液浓缩障碍 健存肾单位血流↑ 原尿溶质↑ 渗透性利尿 原尿流速↑ 重吸收↓ 多尿

2. 尿比重和渗透压 3. 尿液成分 蛋白尿 血尿 脓尿 尿浓缩功能障碍 稀释功能正常 低渗尿 低比重尿 早期 尿浓缩、稀释功能均丧失 晚期 等渗尿 3. 尿液成分 蛋白尿 血尿 脓尿

(二) 氮质血症 (三) 水、电解质和酸碱平衡紊乱 1. 水代谢障碍 水潴留（水摄入增加） 脱水（限制水的摄入）

2. 钠代谢障碍 “失盐性肾”，尿钠含量高。机制: 健存肾单位原尿流速加快，重吸收↓ 尿中溶质↑，渗透性利尿 甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收

3. 钾代谢障碍 低钾血症 高钾血症 ①尿量减少 ②酸中毒 ③组织分解代谢增强 ①摄食不足 ②呕吐、腹泻 ③长期应用利尿剂

4. 钙磷代谢障碍 GFR↓ 重吸收磷↓ 尿磷↑ 血磷正常 排磷↓ 血磷↑ 血磷↑ 血钙↓ 低钙血症 PTH分泌↑ 矫 枉

慢性肾衰晚期 健存肾单位 PTH分泌 溶骨

血钙降低 5.代谢性酸中毒 ①血磷升高 ②1，25-（OH）2-D3生成减少 ③毒性物质的滞留 GFR降低，固定酸排泄障碍 继发性PTH ↑→抑制CA→近曲小管泌H+ ↓ 肾小管上皮细胞产NH3减少

（四）肾性高血压 肾脏疾病 GFR↓ 肾血流量↓ 肾实质破坏 肾素分泌↑ 钠水排出↓ PGA2、PGE2↓ 血管紧张素Ⅱ↑ 血容量↑ 心输出量↑ 钠水排出↓ 肾素分泌↑ 血管紧张素Ⅱ↑ PGA2、PGE2↓ 高血压 外周阻力↑

（五）肾性骨营养不良 CRF 1,25-(OH)2D3↓ 代谢性 酸中毒 GFR↓ 骨质钙化障碍 肠道吸收钙↓ 排磷↓ 骨质脱钙 血磷↑ 低钙血症 PTH分泌↑ 溶骨↑ 肾性骨营养不良

毒性物质抑制血小板第3因子释放;血小板黏附、聚集性↓ （六）出血倾向 毒性物质抑制血小板第3因子释放;血小板黏附、聚集性↓ （七）肾性贫血 促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积→骨髓造血功能↓ 红细胞破坏增多 毒性物质抑制血小板功能→出血 肾毒物抑制肠道铁、蛋白的吸收或利用

第三节 尿毒症 尿毒症的概念 急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状。

发病机制--尿毒症毒素的作用 尿毒症毒素的种类和作用 PTH 胍类化合物 尿素 多胺 中分子物质 其他物质

机能代谢变化 神经系统：中枢神经系统——尿毒症性脑病 周围神经病变 机制：毒物引起神经细胞变性； 电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压 消化系统：食欲不振，厌食，恶心，呕吐或腹泻 机制：产NH3增多； 胃肠道溃疡

心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎 呼吸系统：深大呼吸 尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎 免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常 皮肤：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜

慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础 治疗原发病 低盐饮食 消除能增加肾功能负担的诱因 有效降低高血压 抗纤维化 对症治疗。 采用腹膜和血液透析(人工肾)

目前治疗尿毒症最有效的方法是什么？

肾移植

病例分析 某 8 岁患儿因感染采用磺胺嘧啶治疗，因使用剂量过大，用药 5 天后，连续 3 日尿量少于 100ml/d, 急诊入院。经查：血肌酐 480μmol/L( 正常值为＜ 178μmol/L，尿钠 100mmol/L( 正常值为＜ 20mmol/L ），尿相对密度 1.008 。问：该病人是否发生了肾功能衰竭？如果是，是急性肾功能衰竭，还是慢性肾功能衰竭？该病人的尿少是肾前性因素、肾性因素还是肾后性因素所致？为什么血肌酐、尿钠浓度增高？为什么尿相对密度降低？

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