LQT——警惕非心脏药物的心脏作用 贵阳医学院附属医院 吴立荣
LQT 心室肌复极时程延长 心肌细胞复极不均一性增大 QT间期延长 T波和/或U波异常
QT间期延长 QTc正常值上限 男470ms 女480ms QTc＞500ms明显延长
LQTS 早搏后代偿间歇或心率减慢时易于诱发 尖端扭转型室性心动过速 Torsade de Pointes TdP
LQTS 晕厥、搐搦、猝死 先天性——基因突变 获得性
QT间期延长机制 心肌细胞复极相关离子通道及调节蛋白结构和功能异常 先天性LQTS编码相关离子通道及调节蛋白基因突变
QT间期延长机制 快速激活延迟整流钾电流(Ikr)降低 抑制Ikr通道表达 心室复极储备降低——缓慢激活延迟整流钾电流(Iks)减弱 钠、钙内向电流增加
获得性LQTS 相对少见并不十分罕见 潜在致命性 院内心脏猝死重要原因之一 可预防、可治疗
获得性LQTS 心脏疾病：心力衰竭、心肌缺血、心动过缓 代谢异常：低钾血症、低镁血症、低钙血症、低体温、可卡因中毒、有机磷中毒、酗酒、神经性厌食症、贪食症、甲状腺功能减退 神经系统疾病：脑血管意外、脑炎、蛛网膜下腔出血、创伤性脑损伤、自主神经系统疾病 药物性：50余种，部分已撤市
药物性LQTS 心脏药物 心外药物 中药？！
心脏药物 抗心律失常药1%-10% 奎尼丁、双异丙吡胺、普鲁卡因胺、索他洛尔、多非利特、伊布利特、胺碘酮、氟卡尼
心脏药物 抗心绞痛药 苄普地尔、罂粟碱 降压药 吲达帕胺、依拉地平、尼卡地平、莫昔普利、酮色林 调脂药 普罗布考
抗生素 大环内酯类(红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、泰利霉素、螺旋霉素) 氟喹诺酮类(司帕沙星、格帕沙星、加替沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、氟诺沙星、克林沙星、洛美沙星、莫西沙星、吉米沙星) 抗真菌药(酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑) 抗寄生虫药(喷他脒、卤泛群、氯喹) 抗病毒药(金刚烷胺、膦甲酸)
抗抑郁药 三环类(阿米替林、地昔帕明、曲米怕明) 5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明) 其他(曲唑酮、文拉法辛)
抗精神病药 氟哌啶醇、氟哌利多、匹莫齐特、氯丙嗪、美索达嗪、硫利达嗪、奎硫平、利培酮
镇痛、镇静药 美沙酮、左醋美沙多 那拉曲坦、舒马普坦、佐米曲普坦 替扎尼定、苯丙氨酯、磷苯妥英
消化系统用药 胃肠动力药(西沙必利、多潘立酮) 止吐药(多拉司琼) 生长抑素(奥曲肽)
支气管扩张剂 沙美特罗
抗肿瘤药 三氧化二砷 5-氟尿嘧啶 他莫昔芬 蒽环类化疗药 酪氨酸激酶抑制剂 组蛋白去乙酰酶抑制剂
抗组织胺药 特非那定 苯海拉明 阿司咪唑
药物性LQTS危险因素 血药浓度增加 药物剂量过大 药物相互作用 肝细胞色素P450(CYP3A4) 静脉用药 代谢、排泄器官功能障碍
药物性LQTS危险因素 LQT药物用于心脏疾病、代谢异常、神经系统疾病等患者 LQT药物用于先天性药物易感性患者
药物性LQTS危险因素 女性高于男性2-3倍 ＞65岁更易发生
TdP预警心电图
QTc间期延长 QTc比基础延长＞60ms QTc＞500ms TdP危险性增加2-3倍
T-U波畸形 T波低平、双向 U波加大与T波融合 T波降支逐渐下降及时限延长 T波末端难以辨认 Tp-Te延长
间歇依赖现象 短-长-短RR致QT间期明显延长和T-U波形态明显异常 早搏后代偿间歇、窦性停搏、房室传导阻滞、窦性心律不齐
T波电交替 宏观(毫伏级)T波电交替 振幅 极性 形态
QTc计算方法 Bazett’s公式 QTc=QT/√RR
QTc监测方法 手工测量法 电子分规测量法 全自动QT/QTc监测
QTc监测指征 开始使用LQT药物 足量或过量使用LQT药物 新发缓慢性心律失常 严重低血钾症和低血镁症
QTc监测过程 初始应用 加量过程 足量之前 足量之后 每8-12h一次
QTc监测持续时间 半衰期 体内清除时间 使用次数 QTc恢复时间 LQT相关心律失常
QTc监测 同一心电图机监测 同一心电图导联监测 相同测量工具和方法 同样心率校正公式
药物性LQTS处理 预防为主 严密监测 及时救治
停 药 主动详细询问近期药物使用情况 特别是LQT药物 立即停用LQT药物
监 测 床旁心电监护 连续监测QTc 除颤仪备床旁
TdP电复律与电除颤 非同步 最大电量
硫酸镁 终止TdP一线药物 静脉注射、静脉滴注 不参考血镁水平 不监测血镁水平
提高心室率 伴心动过缓 长间歇依赖 频率＞80-90bbm 临时心脏起搏 异丙肾上腺素、阿托品
纠正低血钾症 维持血钾4.5-5.0mmol/L 静脉补钾为主 结合口服补钾
抗心律失常药物 治疗价值有限 不是治疗和预防的主要措施
随 访 避免使用导致LQT药物 了解个人史、家族史(类似发作、不明原因晕厥、过早猝死)
随 访 一级亲属12导联心电图筛查 必要时基因检测 必要时ICD预防心脏性猝死
药物性LQTS小结 临床少见，危害严重，可防可治 见于各科住院患者 识别预警心电图和多重危险因素 立即停药，补镁补钾，及时除颤，快速起搏 提高警惕，合理用药，防范纠纷
共识与建议 Prevention of torsade de pointes in hospital settings. Circulation, 2010, 121: 1047-1060. 获得性长QT间期综合征的防治建议. 中华心血管病杂志, 2010, 38: 961-969.
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