遮盖疗法 在儿童弱视治疗中的应用 魏衍泽 曹西友  

概述 1、遮盖疗法历史 2、遮盖疗法影响因素 3、遮盖的有效时间、疗程、强度、 方式等。

一、遮盖疗法的作用机理 1、通过遮盖，暂时压抑优势眼（或健眼、主导眼），可给弱视眼有用眼机会，并给以适当的良性刺激。 2、减缓或消除来自优势眼对弱视眼长期抑制，使之再兴奋起来，从而提高视力。 3、有助于调整和建立双眼正常的视网膜对应，逐步恢复双眼视功能。

二、遮盖疗法的应用概况 1、很大程度上取决于临床医生的个人经验。 2、依据弱视程度、患儿年龄和患儿对遮盖健眼的耐受性来选定具体方法。 3、多应用弱视眼的完全遮盖和不完全遮盖法（每天遮盖数小时或镜片贴半透明薄膜）。

4、若为双眼程度不等的弱视，在特殊情况下也可考虑双眼交替遮盖法，但双眼遮盖的强度与时间应有不同。若双眼弱视的程度相仿，则一般不予遮盖，对弱视程度相仿的双眼作等比例的交替遮盖并不恰当。 5、反转遮盖法（盖弱视眼）虽也有提出应用，希望能抑制弱视眼的旁中心注视，但相反地，反遮盖法经常不能转变注视性质，有些患儿甚至使弱视眼更加难治。[1]

3岁遮3天放1天； 4岁遮4天放1天； 5岁遮5天放1天； 6岁遮6天放1天。 6、3岁以下的弱视患儿必须慎用遮盖疗法： 3岁遮3天放1天； 4岁遮4天放1天； 5岁遮5天放1天； 6岁遮6天放1天。

7、遮盖疗法的疗效与患儿的年龄、最初的视力程度、屈光的程度，以及患儿对遮盖的配合密切相关。患儿年龄越小，所需的遮盖时日就越短，疗效也越好。若治疗晚了，遮盖期就长，且疗效也不太理想。 8、单眼斜性弱视，斜角明显且恒定时，以完全遮盖为好，并应早期实行。而交替性斜视因较少发生，异常视网膜对应，故不必早期遮盖，且以部分遮盖为好。 9、在遮盖治疗期必须密切随访，以便观察疗效和调整治疗方案。若发现优势眼视力下降，应即停止遮盖。

三、遮盖疗法的时间选择 遮盖疗法时间选择和依从性问题讨论

（1）5-6小时/天×7天 （2）8-9小时/天×4-5天 （3）4小时/天×5天，再加上周六和周日8-10小时/天。[2] 虽非十分明确，但若采用完全遮盖，多倾向于首选全日遮盖，适用于学龄前儿童，以求弱视眼很快达到较好的视力。 1、遮盖疗法的时间——效应关系 对于已上学的弱视儿童最好选用依从性的遮盖，在确定一周内总遮盖时间的前提下，可由家长和患儿来选择每天的遮盖时间。 如每周35-40小时的总遮盖时间，可分解为： （1）5-6小时/天×7天 （2）8-9小时/天×4-5天 （3）4小时/天×5天，再加上周六和周日8-10小时/天。[2]

2、每天有效的遮盖时间 （1）   Moseley（1997）[3]认为每天遮盖时间至少＞1小时方有效。 （2）   Flynn（1998）[4]认为全日遮盖和短时遮盖的疗效没有区别。 （3）   Cleary（2000）[5]：全日遮盖（每天≥8小时，建议8-12小时）比短时遮盖（每天＜7小时，建议2-6小时）视力提高要快，但总遮盖量不足200小时者，未见区别。

(4)美国儿童眼病研究小组（Pediatie Eye Disease Investigater Group）（2003）[6]采用多中心随机对照研究，将419名样本，按遮盖时间分6-8小时和＞10小时两组；将视力分为20/40-20/60和20/80-20/100两组。结果显示：20/80-20/100视力的弱视组，其长时遮盖比短时遮盖的视力提高较快；但6个月后二者的视力改善程度没有区别。两组均不受年龄和弱视程度的影响，却与遮盖的依从性密切相关。

(5)PEDIG（2003）[7]：中度弱视189名（3-7岁）随机分成二组：95人每天遮眼2小时；另组94人，每天遮眼6小时，治疗4个月，二组的视力提高程度经统计学处理无明显差异。 (6)Dorey（2000）[8]：39例弱视儿童遮盖疗法门诊观察9个月无效，均因患儿不耐遮盖健眼而失败。作者把他们全收入病房，强制遮盖三周，确保每天2小时以上的完全遮盖，结果31例有效。 (7)即使遮盖使弱视眼视力提高到20/20，仍有46%患儿的视力可以继续提高。 (8)刘家琦（1997）[9]：遮盖主眼必须彻底，每天遮1-2小时很少起作用。

3、总遮盖时间 理想、统一的总遮盖时间尚无统一的标准。 （1）1997年美国眼科学会建议[10]：健眼遮盖不少于日间3/4的前提下，一般按每岁增延遮盖一疗程（1疗程为3个月）。 （2）Hiscox （1992）[11]：总遮盖时间200-500小时者占48%，＞500小时者占28%。 （3）Lithander（1991）[12]、Clery（2000）[等观察遮盖初3-6个月效果最好，总遮盖时间400小时，过分延长，疗效不见更好。

4、终止遮盖的时间选择 （1）视力提高到一定程度，再继续3个月仍无效者。 （2）遮盖训练一般到7岁可止，但对重度弱视者可延长到9-10岁，甚至更大。 （3）刘家琦（1996）[13]认为当遮盖治疗使患儿弱视眼视力获最好时，可改全日遮盖为部分遮盖。终止时间约为9岁。 （4）若按遮盖3个月为一疗程，则应以3个疗程结束为宜。[14] （5）对屈光参差远视性弱视，在综合训练配合下，遮盖最长可延续到3年

四、遮盖疗法强度的选择 1、遮盖疗法所呈现的剂量——效应关系与弱视类型无关，但年龄影响较大。＜6岁的疗效较好，且在前6周-6月效果最好，视力可提高到85%。剂量效应在遮盖160小时内呈线性关系。6个月后为平台期。

2、完全遮盖：用特制的黑眼罩直接贴在眼前，不让光线入眼，为遮盖最强度，用于重度弱视。但弱视为形觉剥夺影响视功能发育，并非光线感觉障碍。因此，应强调全遮，而不一定要黑色无光。 3、次完全遮盖：把眼罩串在眼镜框架上，不直接贴着眼睑。多用于中度弱视。 4、不完全遮盖：用半透明的塑料片或贴片或一定屈光度的镜片，使健眼的视力降低到低于弱视眼的视力。

五、遮盖效果巩固问题 1、弱视的发生、发展及治疗康复，均经历一个视功能的发育过程，在此期间有进步与反复的可能。已见明显疗效且已有较长的疗程者，可以降低遮盖强度和减少遮盖时间，但不能一下中止。可安排主眼每天先打开2-4小时，再后每隔一个月逐渐增加打开的时间。

2、健眼镜片贴薄膜 薄膜的透明度逐步增加，以对应于弱视眼的视力。 3、在弱视眼的视力逐渐提高时，应同时注意其它指标的进步，如眼位、注视性质、立体视和空间频率的检测等。

**通讯作者：魏衍泽 上海市儿童视光中心 ** 曹西友（进修） 上海市普陀区人民医院

参考文献： （1）刘家琦、李凤鸣主编《实用眼科学》，北京 人民卫生出版社（第二版）1999：P697 （2） Tripathi A, O’Donnell, Holden R, et al. Occlusion therapy for the treatment of amblyopia Ophthalmologica, 2002, 216: 426-429 （3） Moseley MJ , Fielder AR, Irwin M, et al: Effectiveness of occlusion therapy in ametropic amblyopia : a point study Br J Ophthamol, 1997, 81: 956=961 （4） Flynn JT, Schiffiman J, Feuer W et al: The therapy of amblyopia an analysis of the results of amblyopia therapy utilizing the poded data published studies. Trans Am Ophthalmol Soc. 1998, 96: 431-450 (5) Cleary M, Efficacy of occlusion for strabismic amblyopia: Can an optimal duration be identified ? Br J Ophthalmol, 2000, 84: 572-578 (6) The Pediatric Eye Disease Investigator Group A comparison of atropine and patching treatments for moderate amblyopia by patient age, cause of amblyopia, depth of amblyopia, depth of amblyopia, and other factors. Ophthalmol 2003, 110: 1632-1637

(7)The Pediatric Eye Disease Investigator Group A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children Arch ophthalmol 1997 (8) Dorey SE , Adams GGW, Lee JP Intensive occlusion therapy for amblyopia Br J Ophthalmol 2001, 85: 310-313 (9) 刘家琦、李凤鸣主编《实用眼科学》，北京 人民卫生出版社（第二版）1999：P698 (10) The Pediatric Eye Disease Investigator Group. Occlusion therapy for amblyopia. Arch Ophthalmol, 2003, 121: 603-610 (11)Hiscox FN, Strong N, Thompson JR, et al: Occlusion for amblyopia a comprehensive survey of outcome Eye, 1992, 6: 300-304 (12)Lithander J,Sjostrand J, Anisometropic and strabismic ambluopia in the age group: a prospective study of the effects of treatment Br J Ophthalmol 1991,75:111-116 (13) 刘家琦、李凤鸣主编《实用眼科学》，北京 人民卫生出版社（第二版）1999：P697 (14) Ronald VK,Wanda O, Linna Z: The minimum occlusion trial for the treatment of amblyopia Ophthalmol 2002, 109: 2261-2264

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