肺炎

讲授目的和要求 掌握肺炎的分类和诊断程序 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断

第一节 肺炎概述 肺炎:是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位

病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素

分 类 （一）解剖分类 1小叶性肺炎 即支气管肺炎：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 2大叶性肺炎 即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶 常见致病菌为肺炎链球菌

3、间质性肺炎 以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起

（二）病因分类 1、细菌性肺炎（肺炎链球菌，金葡菌等） 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） 6、物理、化学及过敏性肺炎

1、细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌

（2）病原菌分布规律的变化 近20年来病原菌的分布规律正在发生变化 肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变

（三）患病环境分类 按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（CAP） 2、医院获得性肺炎（ HAP）

1、社区获得性肺炎（CAP） CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 肺炎球菌（40%） 革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌

2、医院获得性肺炎（HAP） HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH）

临床表现 发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀 肺实变及胸水体征 革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶

诊断与鉴别诊断 （一）确定肺炎诊断 首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润

（二）评估严重程度 1、病史 2、体征 3、实验室和影像学异常 4、重症肺炎的诊断标准 ⒈）意识障碍； ⒉）呼吸频率＞30次/min； ⒊)PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300,需行机械通气治疗；

⒋)血压＜90/60mmHg。 ⒌)胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。 ⒍)少尿：尿量＜20ml/h, 或＜80ml/h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。

（三）确定病原体 1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 3、防污染样本毛刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养

治 疗 抗感染治疗是最主要的环节 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 48～72小时后应对病情进行评价 并根据培养结果选择针对性抗生素

预 防 加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗

第二节 细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎

概述 肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。通常起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。

病因和发病机制 肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎

病 理 分期 充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕 少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎

临床表现 （一）症状 常有受凉、劳累、淋雨、醉酒、病毒感染史等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征） （体温在数小时内迅速升至39-40度，高峰多在下午或傍晚，脉率快，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，可被误诊为急腹症）

（二）体征 肺部体征 早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期－湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 严重感染时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合症及精神症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。

并发症 1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸 3、肺脓肿

实验室检查 血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测

诊 断 症状 体征 血常规 胸片 病原学

鉴别诊断 1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌

1治疗：抗菌药物治疗 首选：青霉素G 对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等 疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日

2.支持疗法 卧床休息 补充足够的热量、水分、蛋白质及维生素等 若有明显胸痛者，可适当用镇痛药以免过度出汗、脱水干扰真实热型，导致临床判断失误。 鼓励多饮水每日1—2升。

三并发症的处理 经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。 若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等

四、感染性休克的治疗 1．补充血容量 ① 先快后慢，先盐后糖，先晶体后胶体，见尿补钾 ② 明显酸中毒者:5%NaHCO3 ③ 根据CVP及PAWP，血压、尿量、尿比重、HCT、监测血容量是否补足并调整补液量及补液速度

血容量补足依据 1. 口唇红润，肢端温暖 2. 收缩压>3.99kPa，脉率<100/min， 尿量>30ml/hr 3. Hb、HCT恢复至基础水平

2．血管活性药物的应用 高排低阻型休克 升压收缩血管为主（间羟胺、多巴胺） 低排高阻型休克 续 : 　 感染性休克的治疗 2．血管活性药物的应用 ① 在扩容、纠酸后使用 ② 维持收缩压在 90~100mmHg ③ 药物选择： 高排低阻型休克 升压收缩血管为主（间羟胺、多巴胺） 低排高阻型休克 血管扩张药为主 (苄胺唑啉、异丙肾上腺素、东莨菪碱)

3．控制感染 续 : 　 感染性休克的治疗 ① 青霉素加大剂量 ② 第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮类 ③ 联合用药：第三代头孢菌素+氨基糖苷类

4．糖皮质激素的应用 ① 病情危重、全身毒血症状严重 ② 经上述处理休克无缓解 ③ 使用有效抗生素前提下，短期静脉使用 续 : 感染性休克的治疗 4．糖皮质激素的应用 ① 病情危重、全身毒血症状严重 ② 经上述处理休克无缓解 ③ 使用有效抗生素前提下，短期静脉使用

5．纠正水、电解质和酸碱紊乱 6．预防多器官功能衰竭（MOSF） ① 急性肾功能衰竭： 续 : 　 感染性休克的治疗 5．纠正水、电解质和酸碱紊乱 6．预防多器官功能衰竭（MOSF） ① 急性肾功能衰竭： 血容量补足而尿量<400ml/24hr，比重<1.018 ② 心功能不全：补液过多过快或中毒性心肌炎 ③ ARDS

【预 后】 预后良好，但存在以下因素时预后差： ① 年老体弱，原有慢性心、肺、肾、肝及代谢基础疾病者； 【预 后】 预后良好，但存在以下因素时预后差： ① 年老体弱，原有慢性心、肺、肾、肝及代谢基础疾病者； ② 体温和白细胞计数不高者以及免疫缺陷者； ③ 病变广泛、多叶受累者； ④ 严重并发症，如有感染性休克者。

【预防】 1．避免诱因 2. 增强体质 3．注射肺炎球菌荚膜多糖疫苗： 老弱体衰和免疫功能减退者

其他病原体肺炎

致病菌 症状体征 X线征象 首选抗生素 其他 金黄色葡萄 球菌 肺炎 克雷白 杆菌 全身毒血症状及呼吸系统症状严重 1.多形性、易变性 2.气液空洞 1.院外感染:大剂量PG; 2.院内感染:耐酶青霉素(头孢菌素) +氨基糖苷类;MRSA:万古霉素、替考拉宁; 3.积极早期引流原发病灶 常有转移、迁徒性化脓病灶 肺炎 克雷白 杆菌 起病急,毒血症状及呼吸系统症状严重，痰呈粘稠脓性、带血, 灰绿色或砖红色、胶冻状。 多样性, 多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠。 第二、第三代头孢菌素或氧哌嗪青霉素+氨基糖甙类 病死率较高,为20%～ 50%

致病菌 症状体征 X线征象 首选 抗生素 其他 肺炎 支原体 真菌 呼吸道症状轻微。起病较缓慢、阵发性刺激性呛咳,咳少量粘痰 间质性肺炎或斑片状融合性支气管肺炎，形态多样，呈游走性，病变3~4w自行消散（自限性）。 大环内酯类抗生素:红霉素 近年发病率有所增加(15% ~20%) 真菌 起病缓慢、咳嗽、低热或高热、粘痰（念珠菌感染咳多量白泡沫塑料状稀痰） 无特征性：肺炎型(白念,曲菌),支气管肺炎型,肺脓肿型(曲菌,白念),炎症肿块型(隐球菌,组织胞浆菌等),曲菌球,胸膜炎型 氟康唑,两性霉素B, 5-氟胞嘧啶 多继发于广谱抗生素、免疫抑制剂长期使用史

致病菌 症状体征 X线征象 首选 抗生素 其他 病毒 症状通常较轻，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠较突出。咳嗽、少痰、咽痛等。 小儿或老年人易发生重症肺炎，甚至ARDS。 肺纹理增多,小片状或广泛浸润，以肺间质炎症改变为主，严重者双肺弥漫性结节性浸润。不同病毒有不同X线征象。 病毒唑,阿昔洛韦,更昔洛韦，金刚烷胺 多爆发或散发流行,儿童较成人常见。治疗以对症为主。

复习思考题 1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特点和治疗原则分别是什么？ 2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？ 3、肺炎球菌肺炎的主要临床特征是什么？

谢谢 !