高血压的联合治疗与社区管理

主要内容 高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 典型病例分析与点评 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评

中国高血压的流行特点 患病率高，致残率高，死亡率高 知晓率低，治疗率低，控制率低 不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药 存在 “三高”、“三低”、“三个误区” 患病率高，致残率高，死亡率高 知晓率低，治疗率低，控制率低 不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药 近年来，由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，我国的心血管病发病率及相关危险因素均有增长的趋势。 而我国高血压流行病学特点表现为：三高和三低，即 患病率、致残率和死亡率高; 知晓率、服药率和控制率低。 中国高血压防治指南 2005 年修订版

全国普查显示，中国高血压患病率不断升高 我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近2亿 根据2002年的调查，我国高血压的病人约为1.6亿，估计到目前（2009年）大约有2亿高血压病人。 我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近2亿 中国高血压防治指南 2005 年修订版

我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低 2002 年的定义： 知晓率为可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道自己患有高血压者的比例； 治疗率为可被诊断为高血压的调查对象中近2 周内服降压药者的比例； 控制率为可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在140/90 mmHg 以下者的比例。 目前我国的以上三率尽管有所提高，但均远低于发达国家的水平。 整体来说，无论国内外，高血压控制达到目标值的比例还是很低，高血压防治的任务很艰巨。 2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平 而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34% 中国高血压防治指南 2005 年修订版

主要内容 高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 典型病例分析与点评 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评

高血压的定义 在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg为高血压，按血压水平将高血压分为1、2、3 级。 中国高血压防治指南 2009 年基层版

高血压的诊断 诊断标准：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg 诊断注意事项： - 必须用标准的方法进行测量 - 至少非同日3次测量，达到诊断标准，方可诊断 - 曾确诊高血压，目前服用降压药，血压值虽然正常，仍为高血压 - 排除继发性高血压 中国高血压防治指南 2009 年基层版

血压的标准测量方法 测量工具：汞柱式血压计 正确姿势：取坐位，右肘部，血压计和心脏置于同一水平 袖带位置：气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm 听诊器位置：听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面 听诊声音变化：柯氏音第I时相合第V时相作为收缩压和舒张压值，柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压 中国高血压防治指南 2009 年基层版

高血压患者的临床评估 临床评估资料采集 排除继发性高血压 明确患者血压水平分级 明确有无其他心血管病危险因素 明确是否醋在靶器官损害及并存的相关疾病 明确危险分层及相应的处理原则 中国高血压防治指南 2009 年基层版

高血压患者的临床评估—资料采集 病史询问 体格检查 实验室检查 - 发病年龄、血压一般及最高水平、降压药使用情况、有无继发性高血压症状 - 饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动量 - 既往病史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病 - 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等及其发病年龄 - 了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素 体格检查 - 多次测量非同日血压，老年人测坐位、立位血压 - 身高、体重、腰围、心率、心律 实验室检查 - 尿常规、血常规、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖 - 心电图、心超、眼底 中国高血压防治指南 2009 年基层版

高血压患者的临床评估—排除继发性高血压 以下的几种情况应警惕继发性高血压 发病年龄小于30岁 高血压程度严重（如高血压水平3级及以上） 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作 夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史 阵发性高血压，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下下肢动脉搏动减弱或不能触及 降压药物效果差，血压不易控制 中国高血压防治指南 2009 年基层版

高血压患者的临床评估—排除继发性高血压 常见引起继发性高血压的病症 肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 大动脉疾病 呼吸睡眠暂停综合征 中国高血压防治指南 2009 年基层版

高血压患者的临床评估—血压水平分级 类别 收缩压（mmHg） 和/或 舒张压（mmHg） 高血压： ≥140 ≥90 正常血压 ＜120 ＜80 正常高值 120~139 80~89 高血压： ≥140 ≥90 1级高血压（轻度） 140~159 90~99 2级高血压（中度） 160~179 100~109 3级高血压（重度） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥ 140 ＜90 在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，3 级。 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3 级。 中国高血压防治指南 2005 年修订版

高血压患者的临床评估—心血管病危险因素 血压* 年龄* 吸烟* 血脂异常* 早发心血管病家族史* 肥胖* 缺乏体力活动* 收缩压和舒张压水平（1~3 级） 年龄* 男性＞55岁，女性＞65岁 吸烟* 血脂异常* 总胆固醇高于正常值 或（和）低密度脂蛋白胆固醇高于正常值； 或（和）高密度脂蛋白胆固醇高于正常值 早发心血管病家族史* 直系亲属（父母、兄弟姐妹）男性在45岁以前，女性在55岁以前发生冠心病或脑卒中 肥胖* 腹型肥胖腰围男性≥85cm女性≥80cm，体重指数（BMI）≥28 缺乏体力活动* 每日体力活动总量折合不足2000步的活动量 心脑血管病危险因素 相对应的检查项目和结果 年龄：男性＞55岁，女性＞65岁 吸烟 血脂异常：总胆固醇高于正常值 或（和）低密度脂蛋白胆固醇高于正常值； 或（和）高密度脂蛋白胆固醇高于正常值 血生化检查：总胆固醇（TC） ≥5.7mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) ＞3.6mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) ＜1.0mmol/L 家族史：直系亲属（父母、兄弟姐妹）男性在45岁以前，女性在55岁以前发生冠心病或脑组中 肥胖：体重指数（BMI）≥28 缺乏体力活动：每日体力活动总量折合不足2000步的活动量 *社区可查 中国高血压防治指南 2005 年修订版

高血压患者的临床评估—靶器官损害 心脏损害 动脉粥样硬化 血清肌酐轻度升高* 微量白蛋白尿* 糖尿病* 超声心动图： 颈部超声： 肾功能检查： 血清肌酐轻度升高 微量白蛋白尿* 微量白蛋白尿，白蛋白/肌酐比升高 糖尿病* 空腹血糖≥7.0mmol/L 餐后2hr血糖≥11.1mmol/L 这些脏器在这个阶段的损害属于轻微病变 －心脏损害 左心室肥厚 超声心动图： 左心室质量指数（LVMI）大于正常值 －动脉粥样硬化 颈动脉内膜中层厚度增厚或（和）检查到动脉粥样硬化斑块 颈部超声： 颈动脉内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm或动脉粥样硬性斑块改变 －肾脏损害： 血清肌酐轻度升高 肾功能检查： 血清肌酐 男 115~133mmol/L(1.3~1.5mg/dL) 女 107~124mmol/L(1.2~1.4mg/dL) 微量白蛋白尿 尿白蛋白30～300mg/24h 白蛋白/肌酐比升高 男性≥22mg/g(2.5mg/mmol) 女性≥31mg/g(3.5mg/mmol) *社区可查 中国高血压防治指南 2005 年修订版

高血压患者的临床评估—并存的其它疾病 脑血管病 心脏疾病* 肾脏疾病* 外周血管疾病 视网膜病变 缺血性脑卒中 出血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 心脏疾病* 心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建；充血性心力衰竭 肾脏疾病* 糖尿病肾病 肾功能受损 蛋白尿 外周血管疾病 主要指除心脑血管以外的其它血管疾病 视网膜病变 出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病 空腹血糖高于正常值或（和）餐后血糖高于正常值 血生化检查： 空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)；餐后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL) 脑血管病： 缺血性脑卒中 CT:显示高密度或占位效应；MRI：病灶区显示长T1、长T2信号中混杂有短T1、短T2信号。 出血性脑卒中 CT：显示灰质、白质间的对比度降低，脑组织低密度；MRI：病灶区显示长T1、长T2信号。 心脏疾病 心肌梗死；心绞痛；冠状动脉血运重建；充血性心力衰竭 心电图；运动平板心电图；24小时动态心电图；放射性核素心肌显像；心脏螺旋CT；冠脉造影；超声心动图；胸部X线片 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损 肾功能检查：血清肌酐 男 ＞133mmol/L(1.3~1.5mg/dL) 女 ＞ 124mmol/L(1.2~1.4mg/dL) 外周血管疾病（主要指除心脑血管以外的其它血管） 彩色多普勒超声：异常；CT：异常；血管造影：异常；踝肱比（ABI）＜0.9 视网膜病变 视网膜出血或渗出；视乳头水肿 ；眼底镜检查 *社区可查 中国高血压防治指南 2005 年修订版

高血压患者的临床评估—危险分层的依据 根据血压水平分级以及合并的心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病，将高血压患者的危险程度分为4层 很高危 高危 中危 高血压患者的治疗决策仅根据血压分级水平是不够的。还要根据以下诸方面：①其它危险因素；②靶器官损害或糖尿病；③并存临床情况如心、脑血管病及肾病等，来进行危险分层，为患者评估对以后心血管事件绝对危险的影响。 通常用1个人在未来10年内发生危及生命的心脑血管疾病的危险概率大小来说明危险程度。 低危 中国高血压防治指南 2005 年修订版

高血压患者的临床评估—确定危险分层 血压(mmHg) 危险因素 低危 中危 高危 很高危 1级高血压SBP140~159或DBP90~99 无其它危险因素 低危 中危 高危 1～2个危险因素 很高危 ≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病 并存的临床疾病 高血压或者的危险分层是根据或者的血压水平、心血管疾病的危险因素、重要脏器的损害、并存的临床疾病4个方面来确定的，通常用1个人在未来10年内发生的危及生命的概率大小来表示。 按危险度将患者分为以下4 组： 低危组：男性年龄<55 岁、女性年龄<65 岁，高血压1 级、无其他危险因素者，属低危组。 中危组：高血压2 级或1~2 级同时有1~2 个危险因素，病人应否给予药物治疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。 高危组：高血压水平属1 级或2 级，兼有3 种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3 级但无其他危险因素患者属高危组。 很高危组：高血压3 级同时有1 种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压1~3 级并有临床相关疾病。 中国高血压防治指南 2005 年修订版

高血压危险分层的意义 按危险分层，预估患者10 年内发生主要心血管事件的危险概率 为个体化治疗提供依据，确定治疗方案 帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗 病人危险分层 未来10年发生主要心血管事件*的概率 低危病人 ＜15％ 中危病人 15％～20％ 高危病人 20％～30％ 很高危病人 ≥30％ *主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死 高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其它心血管病危险因素以及合并的其它疾病情况。因此，根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3 级高血压之外，还应当根据合并的心血管病危险因素、靶器官损害和同时患有的其它疾病，将高血压患者分为4 层(组)，即低危、中危、高危和很高危，并依此指导医生确定治疗时机、治疗策略与估计预后。 主要心血管事件包括：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死。 中国高血压防治指南 2005 年修订版

高血压患者的临床评估—各危险分层相应的处理原则 危险因素 血压(mmHg) 1级高血压SBP140~159或DBP90~99 2级高血压SBP160~179或DBP100~109 3级高血压SBP≥180或DBP≥110 无其它危险因素 改变生活方式，6个月观察未达标需药物治疗 改变生活方式，3个月后若血压未控制则给予药物治疗 1～2个危险因素 ≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病 改变生活方式并立即药物治疗 改变生活方式并立刻药物治疗 并存的临床情况 低危组：改变生活方式，6个月观察未达标需药物治疗。 中危组：改变生活方式，3个月后若血压未控制则给予药物治疗。 高危组：改变生活方式并立即药物治疗。 很高危组：改变生活方式并立刻药物治疗。 高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要，故表按心血管病总危险将病人分层，不但有利于决定什么样的病人应开始给予抗高血压治疗，还有助于确定病人的降压目标及达到此目标所要求的治疗力度。 中国高血压防治指南 2005 年修订版

主要内容 高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 典型病例分析与点评 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评

高血压的危害 血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。 基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中RRR增加49%； 血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要的危险因素，中国是脑卒中高发的国家。血压水平和脑卒中发病的相对危险呈对数线性关系，即在控制了其他危险因素之后，基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增高49%（缺血性卒中增高47%，出血性卒中增高54%）；舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病危险增高46%。 血压是心肌梗死发病的危险因素.当控制年龄、总胆固醇含量和吸烟后,收缩压每增加20 mmHg或舒张压每增加10 mmHg,心肌梗死的发病危险增加约40%. 中国高血压防治指南 2005 年修订版

降压的主要目的是减少心血管事件风险 ↓心血管事件风险 高血压指南 ESH/ESC 对于高血压患者，治疗的主要目的是最大程度地减少心血管疾病的长期总危险性 中国高血压 防治指南 治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险 ↓心血管事件风险 1.Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. 2.中国高血压防治指南.高血压杂志 2005，13(suppl):42-43.

抗高血压治疗的主要获益源自降压本身 ——2007ESH/ESC高血压指南 收缩压每降低10~12mmHg 和/或舒张压每降低5~6mmHg 脑卒中 风险 减少 38％ 冠心病 16％ 主要 心血管 事件 20％ 国际大量随机化对照的降压临床试验 Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004: P.32-34