常见的病例分析 ----舒降之病例荟萃分享

主要内容 血脂分类及血脂代谢异常 1 降脂原则及药物选择 2 辛伐他汀（舒降之）降脂特点 3 小结 4

血脂分类 血脂 甘油三酯 胆固醇 类脂 磷脂、糖脂、固醇、类固醇等。 TG，临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含甘油三酯的总和。 TC，是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。 3

血脂运载 甘油三酯 胆固醇 类脂 载脂蛋白 载脂蛋白 载脂蛋白 载脂蛋白 循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白 (apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。

血脂运载—脂蛋白 胆固醇 磷 脂 载脂蛋白 胆固醇酯 甘油三酯 E C B-100

脂蛋白分类 脂蛋白 依密度分类 HDL IDL LDL VLDL

脂蛋白大小 超速离心法 密度 (g/ml) 乳糜 微粒 0.95 1.006 乳糜 残粒 1.02 1.10 Lp(a) 1.10 1.20 VLDL VLDL IDL 1.006 乳糜 残粒 1.02 密度 (g/ml) LDL HDL2 1.10 Lp(a) 1.10 HDL3 1.20 5 10 20 40 60 80 1000 直径 (nm) 超速离心法

脂蛋白大小

LDL致动脉粥样硬化，HDL抗动脉粥样硬化 脂蛋白功能 单核细胞 LDL 血管腔 内皮细胞 黏附分子 MCP-1 LDL HDL抑制黏附因子的表达 HDL抑制LDL的氧化 被修饰的 LDL 内膜 细胞因子 巨噬细胞 泡沫细胞 LDL致动脉粥样硬化，HDL抗动脉粥样硬化

有意义的指标 血脂 水平 TG，临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和 TC，是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和 HDL-C，通过测量HDL-C间接了解HDL水平 LP（a)，即脂蛋白，以300mg/l为分界，高于此 则增加冠心病罹患风险 LDL-C， 其浓度基本能间接反映血液LDL总量 apoAI、apoB间接反映血浆HDL、LDL水平

血脂正常水平 TC mmol/L TC mg/dL LDL-C mmol/L LDL-C mg/dL HDL-C mmol/L HDL-C mg/dL TG mmol/L TG mg/dL 合适范围 ＜5.18 ＜200 ＜3.37 ＜130 ＜1.76 ＜150 边缘升高 5.18-6.19 200-239 3.37-4.14 130-159 1.7-2.26 150-199 升高 ≥6.19 ≥240 ≥4.14 ≥160 ≥1.55 ≥60 ≥2.26 ≥200 降低 ＜1.04 ＜40

血脂异常分级 血脂异常危险分层 危险分层 冠心病及其等危症** 中国成人血脂异常防治指南2007 高危 中危 高血压且其他危险因素*数 ≥ 1 低危 高血压或其他危险因素* 数≥ 3 无高血压且其他危险因素* 数<3 TC ≥ 240mg/dl或 LDL-C ≥ 160mg/dl TC 200-239mg/dl 或 LDL-C 130-159mg/dl 危险分层 这张表列出了血脂异常患者的危险分层。根据该患者的血脂检测结果，LDL-C达147mg/dl，又同时罹患冠心病，还有其他的危险因素，属于极高危的患者。 *其他危险因素包括:年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发心血管病家族史 **急性冠脉综合征或CAD合并糖尿病为极高危

血脂异常 高 血 脂 冠状动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化 肾脏、肝脏等 器官功能影响

社区血脂异常病例特点 中老年病人是主要就医人群，其中高血脂患者一般伴有不同种类血脂升高。 即“双多”：血脂异常病人多，血脂异常种类多

社区血脂异常病例特点 相当部分慢性病人长期在社区实行慢病管理，依靠社区医师调控血脂变化。

LDL、VLDL、TG、TC、HDL、、、一团麻，如何才能全面调脂？

主要内容 血脂分类及血脂代谢异常 1 降脂原则及药物选择 2 辛伐他汀（舒降之）降脂特点 3 小结 4

降脂原则 降低血 脂水平 应将降低LDL-C作为首要目标 定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测 选择合适的调脂药物。 坚持控制饮食和改善生活方式 全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平 以防治冠心病为主要目的

血脂异常治疗开始及目标值 (中国成人血脂异常防治指南) TC<120 LDL-C<80 TC ≥160 LDL-C ≥80 TC ≥120 *极高危：急性冠脉综合征或缺血性心脏病合并糖尿病 TC<160 LDL-C<100 LDL-C ≥100 高危: CHD或CHD等危症或10年危险性10-15% TC<200 LDL-C<130 TC ≥ 240 LDL-C ≥160 TC ≥200 LDL-C ≥130 中危: （10年危险性5%-10%） TC<240 LDL-C<160 TC ≥270 LDL-C ≥190 TC ≥240 低危: （10年危险性<5%） 治疗目标值 (mg/dl) 药物治疗开始 治疗性生活方式改变（TLC） 开始(mg/dl) 危险等级

降脂药物 他汀类 类别 循证医学证据 降脂疗效 安全性 冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)， 尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL) LDL-C明显 HDL-C TG 耐受性良好 肝脏转氨酶升高 肌病 贝特类 可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实) TG明显 肌病(吉非罗齐) 烟酸 降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率 (临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实) HDL-C明显 不良反应有： 颜面潮红 高血糖 高尿酸 上消化道不适 胆酸螯合剂 N/A LDL-C 不良反应有 胃肠不适，便秘 胆固醇吸收抑 制剂(依折麦布) 与他汀合用， 良好 他汀类能够更加全面的降低LDL、TG等脂类，升高HDL，促使降脂效果更好。

他汀类药物的基石地位 对于稳定性冠心病的起始治疗, 相比单纯药物治疗, PCI联合药物治疗并不能减少死亡 HR = 1.05* 总死亡率与心梗 0.9 无事件 生存 0.8 HR = 1.05* (0.87-1.27) P = 0.62 血脂目标 LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他汀＋依折麦布］ HDL-C:大于40mg/dl TG:小于150mg/dl 0.7 0.6 0.5 1 2 3 4 5 6 7 Years COURAGE研究显示PCI+药物组和药物组的主要联合终点(死亡,非致命性心梗)事件的发生率是20.0% v.s. 19.5%, p=0.62. 证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位. 研究简介 PCI组: PCI和最佳的药物治疗; 药物组: 只接受最佳药物治疗. 药物治疗包括: 抗血小板治疗:阿司匹林; 抗缺血治疗: ACEI, β-blocker, ARB; 调脂治疗 (降LDL-C治疗: 所有入选患者服用辛伐他汀或辛伐他汀联合依折麦布; 升高HDL-C治疗; 降TG治疗). 方法: 2287例稳定性冠心病(有客观心肌缺血证据和显著冠状动脉疾病)患者在美国和加拿大的50个中心入选. 随机入组后, PCI组接受PCI和最佳的药物治疗, 药物组只接受最佳药物治疗. 随访时间4.6年(中位数). 主要联合终点是死亡和非致命性心梗. 药物治疗包括: 抗血小板治疗:阿司匹林; 抗缺血治疗: ACEI, β-blocker, ARB; 调脂治疗 (降LDL-C治疗: 所有入选患者服用辛伐他汀或辛伐他汀联合依折麦布; 升高HDL-C治疗; 降TG治疗). 结果: PCI组和药物组主要联合终点事件的发生率是20.0% v.s. 19.5%, p=0.62. 结论: 对于稳定性冠心病的起始治疗, 相比单纯药物治疗, PCI联合药物治疗并不能减少死亡, 心梗或其他主要心血管事件的风险. Medical therapy PCI + medical therapy 对于稳定性冠心病的起始治疗, 相比单纯药物治疗, PCI联合药物治疗并不能减少死亡

他汀类治疗急性冠脉综合征 现病史：男性，69岁，因“反复发作活动后胸闷反复发作2月余，突发加重1小时”入院。近2月来活动后反复出现胸闷，经休息即可缓解，每次发作数分钟。1小时前登楼梯时突发胸闷、胸痛，休息后仍不能缓解，伴恶心、大汗淋漓，故来院急诊。 既往史：高血压近十年，不规则服用抗高血压药物，血压控制欠佳。吸烟，20支/天，40余年。否认糖尿病史。否认肝肾功能不全病史。无手术及外伤史。 。 体格检查：心率：98次/分，血压：170/100mmHg。神志清，急病面容，大汗淋漓。 心律齐，心音低，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。两肺呼吸音清，两下肺可以闻及少量湿性罗音。双下肢轻度浮肿。

辅助检查 血常规： WBC 8.9x109/L，N 74％。 急诊查心肌标志物：TnT 1.78 ng/ml 肌红蛋白: 63 ng/ml CK-MB 63 u/L AST 107 u/L CK 382 u/L 。

主要诊断 医疗纠纷 突发胸痛>20min，休息 以及用药无法缓解 ST段特异导联抬高 （V1－V6） 诊断 依据 心肌标志物异常 诊断为急性广泛前壁心梗（ACS）

血脂价值 急性冠脉综合征（ACS）是否在第一时间检测并调脂？

AMI治疗指南 所有冠心病患者均应 进行全面的血脂测定。 异常者应进行治疗 心梗患者应在入院或入院后 24h内测定并立即调脂治疗。

他汀类治疗作用 降低冠脉事件发生概率 。 5 10 15 4 8 12 16 累计事件发生率 (%) 从双盲研究开始到发生事件的时间 (周) 相对危险 = 0.84 p=0.048 他汀治疗14.8% 安慰剂17.4% 5 10 15 4 8 12 16 从双盲研究开始到发生事件的时间 (周) 累计事件发生率 (%) 记录以下心脏事件首次发生时间: 死亡 (所有原因) 非致死急性 MI 心脏驟停 伴有客观证据且需要急诊住院的有症状的再发心肌缺血 MIRACL 研究证实，对于急性冠脉综合征患者，他汀类强化降脂治疗在减少缺血性事件的复发方面优于常规治疗。 Schwartz GG,et al.JAMA 2001， 285 (13)：1711-18

他汀类治疗作用 稳定粥样硬化斑块 他汀类治疗

他汀类治疗作用 抗炎，改善内皮功能 他汀类药物一方面可以降低血脂，另一方面，通过减少巨噬细胞、降低MMPs，减轻炎症，达到稳定斑块的作用；同时，还能降低血液粘稠度、抗凝血和抗血小板等等，最终降低了心血管事件的发生；

AMI早期应用他汀的优势 他汀降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固 采用饮食调节后TC>180mg/dl 醇（LDL－C）水平，不仅可显著降 低冠心病事件的发生率（30％～40％） ，而且降低总死亡率（22％～30。 采用饮食调节后TC>180mg/dl 或LDL-C>120mg/dl的患者均应 进行药物治疗，最有效的药物是 他汀类药物。 不论性别、年龄(60岁以上)、是 否合并高血压、糖尿病或吸烟， 患者使用他汀类治疗均可受益。 长期治疗观察安全有效。 他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高 患者，也见于胆固醇正常的冠心病患者。

他汀类治疗慢性稳定性心绞痛 慢性稳定性心绞痛诊疗指南逐年更新 2007 2006 2004 2002 中国慢性稳定 性心绞痛诊断 与治疗指南（2007） 2002 ESC2006指南 ACP2004指南 ACC/AHA 2002指南 慢性稳定性心绞痛诊疗指南逐年更新

他汀类治疗慢性稳定性心绞痛病例讨论 现病史：女性，60岁。活动后胸闷、胸痛两年。患者于活动后出 现胸闷、胸痛症状，无放射痛，每次发作约2～3分钟， 在休息或含服硝酸甘油后可缓解。 既往史：有高血压史15年，降压药控制较好。否认吸烟史、无糖尿病史。 体格检查：血压140/85mmHg。体型中等。心界不大，HR70次/分，律齐，各瓣膜区 未闻及杂音。肺部体检无明显异常。腹部体检无明显异常。双下肢轻度 水肿。

辅助检查 心绞痛发作时：V1~V5 ST段明显压低 血脂（2007年2月）：TC 5.2 mmol/L（ 200mg/dl ）， TG 2.74mmol/L，LDL-C 3.25mmol/L（125mg/dl），HDL-C 0.90mmol/L（ 35mg/dl）。 OGTT正常。 心动超声图：LVEF>60%。 心绞痛发作时：V1~V5 ST段明显压低

主要诊断 心绞痛 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。 一、胸部、下颌部、左肩 背部或上臂的不适感。 二、常因劳力或情绪压 力而诱发。 三、休息或含服硝酸甘 油后可缓解 <label> 心绞痛 如果一个患者表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感,常因劳力或情绪压力而诱发,休息或含服硝酸甘油后可缓解，则在临床上可以诊断为心绞痛。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。

治疗方案 控 制 血 压 改 善 预 后 缓 解 症状

聚焦血脂 慢性稳定性心绞痛怎样调脂治疗？ 选择哪类降脂药物？ 降脂目标如何确定？如何制订降脂策略？

ACEI：推荐对所有明确冠心病患者均可使用ACEI 。 改善预后的治疗 阿司匹林或氯吡格雷治疗。 β受体阻滞剂。 ACEI：推荐对所有明确冠心病患者均可使用ACEI 。 他汀类药物调脂治疗是近年来冠心病治疗里程碑式的进展，可明显降低心血管事件和死亡。 药物治疗的目标是，改善冠心病患者的预后。 指南推荐使用以下4种改善冠心病预后的药物： 阿司匹林或氯吡格雷 β受体阻滞剂 他汀类药物，是近年来冠心病治疗里程碑式的进展，可明显降低心血管事件和死亡。 ACEI：推荐对所有明确冠心病患者均可使用ACEI

该患者调脂治疗的LDL-C目标值是多少？ A.LDL-C<100mg/dL B.LDL-C<130mg/dL 明确降脂目标 该患者调脂治疗的LDL-C目标值是多少？ A.LDL-C<100mg/dL B.LDL-C<130mg/dL C.LDL-C<160mg/dL D.LDL-C<80mg/dL 对应第13张幻灯片，该患者属于高危，LDL-C目标为100mg/dL，答案为A

选择降脂方案 该患者目前应选用何种降脂治疗方案？ A 饮食控制为主 B 中药治疗 C 他汀类药物治疗 D 贝特类药物治疗 他汀类药物可以明显降低心血管时间和死亡，因此，指南指出：所有冠心病稳定性心绞痛患者均应接受他汀类药物治疗,使LDL-C水平降至2.60 mmol/L(100 mg/dl)以下(Ⅰ类适应证,证据水平A) 。他汀类药物调脂治疗是近年来冠心病治疗里程碑式的进展，可明显降低心血管事件和死亡。故选C 调脂治疗的原则是： 应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。 在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。 循证证据表明，他汀类药物可使LDL-C显著降低（18％－55％）。

思 考 降脂药物的原则？ 他汀类药物的使用及其在冠心病等高危疾病中的重要作用？

主要内容 血脂分类及血脂代谢异常 1 降脂原则及药物选择 2 辛伐他汀（舒降之）降脂特点 3 小结 4

辛伐他汀治疗研究—影响因素 疾病史? 伴随危险因素? 基线血脂水平? 年龄/性别? 02年前,医生们普遍关心辛伐他汀的降脂效果是否受疾病史、伴随危险因素、基线血脂水平、年龄及性别的影响？

无论年龄高低, 无论男性/女性, 通过辛伐他汀治疗, 冠心病患者都可以获得24%的主要血管事件风险降低. 辛伐他汀治疗研究 无论有无冠心病、脑血管病等病史，通过辛伐他汀治疗, 冠心病患者都可以获得24%的主要血管事件风险降低 HPS研究 结果显示 无论有无吸烟, 无论高血压有无治疗, 通过辛伐他汀治疗, 冠心病患者都可以获得24%的主要血管事件风险降低. 无论LDL-C基线水平高低, 通过辛伐他汀治疗, 冠心病患者都可以获得24%的主要血管事件风险降低. 无论年龄高低, 无论男性/女性, 通过辛伐他汀治疗, 冠心病患者都可以获得24%的主要血管事件风险降低.

辛伐他汀常规剂量效果 他汀 研究 样本大小 主要终点 相对风险下降 p值 文献 辛伐他汀 4S (CHD患者& 高血脂) 4444 (Sim 20-40 v.s.安慰剂) 总死亡率 -30% 0.0003 Lancet 1994: 344:1383-89 HPS (CHD/其他 动脉病/DM) 20536 (Sim 40 v.s. 安慰剂) 总死亡率; 主要血管事件 -13%; -24% 0.0003; 0.0001 Lancet 2002; 360: 7–22 阿托伐他汀 普伐他汀 LIPID (CHD&中高 血脂) 9014 (Pra 40 v.s. CHD死亡 <0.001 N Engl J Med 1998; 339: 1349-57 CARE (CHD&中等 4159 致命性冠脉事件或非致命性心梗 0.003 N Engl J Med 1996; 335:1001-9 氟伐他汀 LIPS (CHD患者,首次PCI处理) 1677 (Flu 80 v.s. 心源性死亡,非致命性心梗,血管再通 -22% 0.01 JAMA.2002; 287: 3215-3222 洛伐他汀

辛伐他汀大剂量安全性 1.60% 1.37% 1.40% 1.20% 1.20% 1.00% Std Dose 0.80% P<0.001 P<0.001 1.60% 1.37% 1.40% 1.20% 1.20% 1.00% Std Dose 0.80% High Dose 0.60% 0.40% 0.18% 0.16% 0.20% TNT和IDEAL研究中, 相比常规剂量组, 大剂量他汀的肝酶升高显著, 达到统计学差异. 0.00% TNT IDEAL N Engl J Med 2005;352:1425-35.; JAMA. 2005;294:2437-2445

常规剂量与加大剂量对比 20-40mg 效果明显、确切 不良反应少 性价比好 升高HDL-C 80mg 未带来更多获益 不能耐受现象增加 性价比较低 降低HDL-C

常规剂量：20mg/d； 中度降低LDL-C：10mg/d； 联合用药或肾功能不全： 5-80mg/d，个性化制订

小 结 重视高脂血症带来的危害： 冠状动脉粥样硬化，脑血管粥样硬化，肝 脏、肾脏危害。 他汀类降脂药物的意义及重要作用： 小 结 重视高脂血症带来的危害： 冠状动脉粥样硬化，脑血管粥样硬化，肝 脏、肾脏危害。 他汀类降脂药物的意义及重要作用： 他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样 硬化性疾病最重要的药物。 辛伐他汀在降脂中的重要作用及意义

谢 谢