冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病) 广州医学院第一附属医院

定 义 因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病，亦称缺血性心脏病。

病 因 年龄与性别 饮食与高脂血症 高血压 糖尿病 体重与肥胖 吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素

发病机理 血管壁内皮细胞损伤 各种致病因素 血小板释放↑ 脂质渗入 TXA2、5-HT↑，PGI↓ 动脉壁通透性↑，内膜增厚 纤维化、钙化、溃疡、血栓形成

病理解剖与病理生理 内膜水肿和脂纹形成 纤维斑块 斑块破裂、出血、血栓形成

临床类型 隐匿性冠心病 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死

心 绞 痛

定 义 是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。

发病机理及病理生理 心肌缺血、缺氧 冠脉狭窄、痉挛 心肌负荷增加及氧耗增加 心肌内代谢产物刺激心内植物神经 1-5胸交感神经及相应的脊髓段 大脑 胸骨后及左臂内侧

动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程 动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程 不稳定性 心绞痛 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 }ACS 心肌梗死 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 缺血性中风/TIA 危重的 下肢缺血 临床无症状 Slide 3 Atherothrombosis: a Generalized and Progressive Process Atherothrombosis is the common underlying disease process for MI, ischemia and vascular death. ACS are classic examples of atherothrombosis (plaque rupture and thrombus formation). ACS (in common with ischemic stroke and critical leg ischemia) are typically caused by rupture or erosion of an atherosclerotic plaque followed by formation of a platelet-rich thrombus. Atherosclerosis is an ongoing process affecting mainly large and medium-sized arteries, which can begin in childhood and progress throughout a person’s lifetime. Stable atherosclerotic plaques may encroach on the lumen of the artery and cause chronic ischemia, resulting in (stable) angina pectoris or intermittent claudication, depending on the vascular bed affected. Unstable atherosclerotic plaques may rupture, leading to the formation of a platelet-rich thrombus that partially or completely occludes the artery and causes acute ischemic symptoms. 稳定性心绞痛 间歇性跛行 心血管死亡 年龄增长 ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作

病理解剖 冠状动脉狭窄发生率 左前降支(LAD) 右冠状动脉(RCA) 左回旋支(LCX) 左主干(LM) 至少有一支冠状动脉管腔狭窄达75%以上

左主干 左旋支 右冠 左前降

临床表现 一、症状：发作性胸痛 部位 性质 诱因 持续时间 二、体征

实验室和其它检查 一、心电图(ECG) 静息心电图 心绞痛发作时ECG：缺血型ST段压低、T波倒置，发作后恢复正常 心电图负荷试验 24小时动态心电图

心电图负荷试验 次极量运动： (190-年龄) ×85%的最高心率 阳性标准 出现典型心绞痛 严重心律失常 次极量运动： (190-年龄) ×85%的最高心率 阳性标准 出现典型心绞痛 严重心律失常 SBP下降1.33KPa(10mmHg) 或上升至27.9 KPa(210mmHg) ST段压低≧0.01mV，持续0.08sec

实验室和其它检查 二、放射性核素检查 心肌显像及负荷试验 心腔造影 三、冠状动脉造影 四、血管内超声显像和血管镜检查

临床分型-1 一、劳累性心绞痛 稳定型 特征：疼痛由体力劳动、情绪激动及其它增加需氧量的情况所诱发。 初发型 恶化型

临床分型-2 二、自发性心绞痛 特征：胸痛发作与心肌需氧量无明显关系。①无诱因；②时间长；③程度重，对硝酸甘油疗效差 卧位型 变异型 急性冠状动脉功能不全(中间综合征) 梗死后心绞痛

临床分型-3 三、混合性心绞痛 不稳定型心绞痛 心绞痛严重程度分级 根据加拿大心血管病分类分为4级。

心绞痛严重程度分级 Ⅰ级：一般体力活动(步行、登楼)不受限， 在长时间劳力时发生心绞痛 Ⅰ级：一般体力活动(步行、登楼)不受限， 在长时间劳力时发生心绞痛 Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，登楼一层 以上、爬山等引起心绞痛 Ⅲ级：一般体力活动明显受限，登楼一层 引起心绞痛 Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息时 可发生心绞痛

诊断与鉴别诊断 诊断： 典型的心绞痛发作特点 CAD的易患因素 发作时心电图的缺血性改变 ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状动脉造影

诊断与鉴别诊断 鉴别诊断： 心血管神经官能症 急性心肌梗死 其它疾病引起的心绞痛 肋间神经痛 不典型疼痛

治 疗 目的：终止发作、预防发作 一、发作时的治疗 休息，去除诱因，立即停止活动 药物治疗 治 疗 目的：终止发作、预防发作 一、发作时的治疗 休息，去除诱因，立即停止活动 药物治疗 硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量 硝酸甘油片 C.亚硝酸异戊酯 硝酸异山梨醇酯 D.镇静剂

治 疗 二、缓解期的治疗 硝酸酯制剂： Β受体阻滞剂 减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作 3. 钙通道阻滞剂 治 疗 二、缓解期的治疗 硝酸酯制剂： 硝酸异山梨醇酯 B.单硝酸异山梨醇酯 Β受体阻滞剂 减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作 3. 钙通道阻滞剂

治 疗 钙通道阻滞剂 抑制钙离子进入细胞内 抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用 治 疗 钙通道阻滞剂 抑制钙离子进入细胞内 抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用 从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。 用于变异型心绞痛的治疗。

治 疗 三、主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG) 四、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) 五、不稳定型心绞痛的治疗 治 疗 三、主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG) 四、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) 五、不稳定型心绞痛的治疗 住院卧床休息，防止心肌梗死 硝酸酯类 Β受体阻滞剂 如变异型心绞痛用钙拮抗剂 Aspirin、Ticlid、肝素 PTCA、CABG

心肌梗死

定 义 是心肌的缺血性坏死。由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。

病因和发病机理 一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。 二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。 三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升→左心室负荷明显加重→下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。

动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程 动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程 不稳定性 心绞痛 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 }ACS 心肌梗死 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 缺血性中风/TIA 危重的 下肢缺血 临床无症状 Slide 3 Atherothrombosis: a Generalized and Progressive Process Atherothrombosis is the common underlying disease process for MI, ischemia and vascular death. ACS are classic examples of atherothrombosis (plaque rupture and thrombus formation). ACS (in common with ischemic stroke and critical leg ischemia) are typically caused by rupture or erosion of an atherosclerotic plaque followed by formation of a platelet-rich thrombus. Atherosclerosis is an ongoing process affecting mainly large and medium-sized arteries, which can begin in childhood and progress throughout a person’s lifetime. Stable atherosclerotic plaques may encroach on the lumen of the artery and cause chronic ischemia, resulting in (stable) angina pectoris or intermittent claudication, depending on the vascular bed affected. Unstable atherosclerotic plaques may rupture, leading to the formation of a platelet-rich thrombus that partially or completely occludes the artery and causes acute ischemic symptoms. 稳定性心绞痛 间歇性跛行 心血管死亡 年龄增长 ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作

病理解剖和病理生理 一、冠状动脉病变 LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈 LCX：高侧壁、膈面(左优型) 右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心 室 左冠脉主干

二、心肌病变 冠状动脉闭塞后： 20-30分 被供血的心肌少数坏死 1-12小时 大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等 1-7天 坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成 1-2周 开始吸收，逐渐纤维化 6-8周 形成瘢痕

大块心肌梗死累及心室壁全层 小心肌梗死呈灶性分布 或仅累及心室壁的内层 坏死心肌向外膨出 坏死组织吸收、纤维化 Q波性MI 无Q波性MI (心内膜下心肌梗死) 坏死心肌向外膨出 室壁瘤、心脏破裂 坏死组织吸收、纤维化 陈旧性心肌梗死

心肌梗死后果 1、出现心室舒张和收缩功能障碍 2、心肌重构，出现心脏扩大及心力衰竭，可发生心源性休克。 AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭。Killip分级： Ⅰ级：无明显心衰 Ⅱ级：左心衰竭 Ⅲ级：急性肺水肿 Ⅳ级：心源性休克

临床表现 一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重二、症状： 疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常 低血压和休克 心力衰竭：急性左心衰

临床表现 三、体征： 心率增快、心脏扩大 心尖区S1低钝，出现S3、S4 10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调→心尖部粗糙收缩期杂音 紫绀 双肺湿罗音

心电图及实验室检查 一、心电图 (一)、特征性改变 宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联 ST段增高呈弓背向上型 T波倒置

心肌梗死的心电图演变

心电图及实验室检查 (二)、动态性改变 超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波 急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波 亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。 陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。

三、定位、定范围 导联 前间隔 局限前壁 前侧壁 广泛前臂 下壁 下间壁 下侧壁 高侧壁 正后壁 V1 ＋ V2 V3 V4 V5 V6 aVR aVL ± aVF Ⅰ Ⅱ Ⅲ

心电图及实验室检查 二、实验室检查 WBC↑，ESR增快 血清酶升高 血、尿肌红蛋白增高 血清肌凝蛋白轻链增高

心肌酶学改变 心肌酶 升高时间 高峰时间 持续时间 CK 6 hr 24 hr 3-4 d CK-MB 4 hr 16-24 hr GOT LDH 8-10 hr 2-3 d 1-2 wk

诊断与鉴别诊断 一、心绞痛 二、急性非特异性心包炎 三、急性肺动脉栓塞 四、急腹症 五、主动脉夹层分离

心绞痛与AMI的鉴别诊断 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部 2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈 3、诱因 劳力、情绪激动 不常有 4、时限 短、15分内 长、数小时或1-2天 5、频率 频繁发作 不频繁 6、NTG疗效 显著 无效 气喘、肺水肿 极少 常有 血压 升高或无改变 常降低，甚至休克

心绞痛与AMI的鉴别诊断 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 心包摩擦音 无 常有 坏死物质吸收表现 1、发热 2、WBC增加(嗜酸 性粒细胞减少) 3、ESR增快 4、心肌酶增高 有 心电图改变 无，或暂时性ST-T改变极少 特征性和动态性改变

并发症 一、心脏破裂 乳头肌功能失调或断裂 左室游离壁破裂 室间隔破裂穿孔 二、栓塞 三、心室膨胀瘤 四、心肌梗死后综合症

治 疗 治疗原则 保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。

一、监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理

二、解除疼痛 派替啶 50-100mg IM 吗啡 5-10mg IH/IV 可待因或婴粟碱 再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯

三、再灌注心肌 起病6小时内，使闭塞的冠状动脉再通， 心肌得到再灌注。 (一)溶解血栓疗法

溶解血栓疗法 常用药：尿激酶、链激酶、rt-PA A、 适应证： 持续性胸痛≥半小时，含硝酸甘油症状不缓解。 2.相邻两个或以上导联ST段抬高在肢导联> 0.1mV,胸导联>0.2mV。 3.发病≤6小时者。

B、禁忌证 1.近期内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等)、内脏手术史、心肺复苏史及外伤史。 2.高血压。治疗后血压≥160/100mmHg。 3.半年内有出血性脑卒中史 4.感染性心内膜炎。 5.糖尿病视网膜病变。 6. 出血性疾病。 7.严重肝肾功能不全。 8.恶性肿瘤、过度衰竭等。 9.服用华法令者。

C、静脉溶栓方法 查血常规、血小板、出凝血时间及血型。 即刻服Aspirin 0.3g,以后每日0.15，长期用。 尿激酶或链激酶150万单位加入100 ml液体中，30分钟内静脉滴入。 12小时后皮下注射肝素7500U q12h，持续3-5天。 或rt-PA10mg静脉推注。90mg加入100 ml液体90分内静滴。 溶栓前静注肝素5000U。 rt-PA滴毕后，用肝素700-1000U/hr静滴48 hr ，以后7500U IH Bid,Q12h,持续3-5天。

冠脉再通的临床指征 一、直接指征：冠脉造影TIMI 3级 二、间接指征 1、抬高的ST段在溶栓后2小时内回降≥50%。 2、胸痛2小时内基本缓解。 3、出现再灌注性心律失常。 4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内或CK16小时内。

再灌注心肌 (二)其它再灌注疗法 冠脉内溶栓疗法 经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA) 外科手术：CABG

四、消除心律失常 频发室早或室性心动过速 利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重复， 至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/min维 持。 心室颤动：非同步除颤 缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV 2-3度AVB时用临时心脏起搏

五、控制休克 补充血容量 应用升压药 应用血管扩张剂 IABP支持下PTCA

六、治疗心力衰竭 急性左心衰 吗啡 利尿剂 血管扩张剂 IABP

ABC用药方案 美国AMI治疗指南： A Aspirin；Ticlid ACEI B β-阻滞剂 C 调脂治疗

谢谢