Diagnosis and treatment of leiomyoma of uterus 子宫肌瘤诊治进展 武汉大学人民医院妇产科 洛若愚教授

概述 定义 发病率 病因 General Considerations 由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量纤维结缔组织 ,是女性生殖器最常见的良性肿瘤 发病率 多发于30-50岁的妇女，其发生率20%左右 临床报道的发病率远较其真实的发病率为低 病因 病因不明确，可能与雌激素长期刺激有关 2 2

病因学 子宫肌瘤的发生、生长可能是雌孕激素和局部生长因子间的复杂相互作用的结果。 Pathogenesis 病因学 子宫肌瘤的发生、生长可能是雌孕激素和局部生长因子间的复杂相互作用的结果。 雌激素是肌瘤生长的主要促进因素 肌瘤组织局部对雌激素高敏感性是肌瘤发生重要因素之一 子宫肌瘤的组织起源仍有争议，可能是单个子宫肌细胞克隆性增生形成，也有人认为子宫肌瘤来源于子宫血管壁平滑肌组织。 遗传学研究发现：25%-50%的肌瘤7、12、17号染色体有改变

分类 根据肌瘤与肌壁的关系分类 根据肌瘤生长的部位分类 肌壁间肌瘤：60%-70% 浆膜下肌瘤：20％ 粘膜下肌瘤：10％-15％ Classification 分类 根据肌瘤与肌壁的关系分类 肌壁间肌瘤：60%-70% 浆膜下肌瘤：20％ 粘膜下肌瘤：10％-15％ 根据肌瘤生长的部位分类 宫体肌瘤（占90%） 宫颈肌瘤（占10%）

浆膜下肌瘤 肌壁间肌瘤 粘膜下肌瘤

病理 球形实质性肿瘤，一般呈白色，质硬，切面呈旋涡状结构 肌瘤外表有被压缩的肌纤维束和结缔组织构成的假包膜覆盖 Pathology 病理 球形实质性肿瘤，一般呈白色，质硬，切面呈旋涡状结构 肌瘤外表有被压缩的肌纤维束和结缔组织构成的假包膜覆盖 镜检肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀排列成漩涡状或棚状，核为杆状

Gross apperance 假包膜 白色质硬，切面呈旋涡状结构

Micro apperance 梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成 红色样变性出血弥散于组织内

肌瘤变性 玻璃样变性(透明样变） （hyaline degeneration）最多见 囊性变（cystic degeneration）继发于玻璃样变 红色样变（red degeneration）多见于妊娠期或产褥期 肉瘤样变（sarcomatous change）肌瘤迅速长大及伴阴道不规则流血者应考虑恶变 钙化（calcification）多见于蒂部狭小、血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤

Degeneration 玻璃样变性 囊性变

Degeneration 红色样变患者主诉急性腹痛、发热，检查肌瘤迅速增大压痛等。肌瘤剖面呈暗红色，如半熟的烤牛肉，腥臭，质软，漩涡状结构消失。镜下见假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞，并有溶血，肌细胞减少，有较多脂肪小球沉积。 红色样变

Degeneration 钙化 肉瘤样变

symptom 临床表现 症状 经量增多 下腹包块 白带增多 压迫症状 其他

Sign 体征 体征特点 与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关。肌瘤较大腹部扪及质硬、结节状块物 肌壁间肌瘤 肌壁间肌瘤子宫常增大，表面不规则、单个或多个结节状突起 体征 浆膜下肌瘤 浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连，活动 粘膜下肌瘤 粘膜下肌瘤子宫多为均匀增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出在阴道内

Auxiliary examinations 辅助检查（B超） 肌壁间肌瘤

Auxiliary examinations 浆膜下肌瘤

Auxiliary examinations 粘膜下肌瘤

Auxiliary examinations 阔韧带肌瘤 宫颈肌瘤

Auxiliary examinations 肌瘤变性

子宫肌肉瘤MRI图像

超声在辅助检查中最为重要，但临床医生在诊断上务必结合病史，妇检作出正确判断!

Differential Diagnosis 鉴别诊断

治疗原则 治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑 若肌瘤小且无症状，通常不需治疗，尤其近绝经年龄患者 Treatment 治疗原则 治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑 若肌瘤小且无症状，通常不需治疗，尤其近绝经年龄患者 肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，均可给予药物对症治疗 若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗

药名 机理 用法 药物治疗简表 Treatment 丙酸睾酮 甲基睾丸酮 对抗雌激素 抑制垂体、卵巢功能降低雌激素水平 GnRH-a 米非司酮 竞争孕激素受体拮抗孕激素作用 药物治疗简表 中成药类 活血化瘀 25mg/5d 3月 im 3.75mg/月3月im 25mg/d 3月po

Treatment GnRH-a 机理：当采用大剂量连续或长期非脉冲式给药可产生抑制性作用称为降调节（down regulation），抑制FSH和LH分泌并降低雌二醇到绝经水平，造成假绝经状态或称为药物性卵巢切除，藉以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩 目前临床多用于： 1）术前辅助治疗3～6个月，待控制症状、纠正贫血、肌瘤缩小后手术， 降低手术难度，减少术中出血，避免输血。 2）对近绝经期患者有提前过渡到自然绝经作用。 3）子宫肌瘤合并不孕患者，经药物治疗后肌瘤缩小，改善受孕条件。 4）有合并症暂时不能接受手术治疗者可考虑采用GnRH-a治疗。

替代手术治疗的应用时机 有手术适应症的更年期或闭经期妇女应用可 避免手术 作为月经过多、痛经的对症治疗 某些情况下，抑那通可替代手术治疗，如对于更年期或闭经期妇女，由于她们的激素水平极低，肌瘤在抑那通的作用下缩小后，不易再次生长，因此避免了手术。 抑那通还可以缩小子宫体积，减少子宫内膜面积，从而使月经量也相应减少。 抑那通对痛经也有一定的疗效，可用于对症治疗。 Data on file

联合治疗中应用时机 已决定手术切除子宫，但有严重贫血，故予药物使之停经， 以改善贫血状态，避免输血 抑那通在子宫肌瘤中的应用 联合治疗中应用时机 已决定手术切除子宫，但有严重贫血，故予药物使之停经， 以改善贫血状态，避免输血 已经决定手术切除子宫，给予药物求得缩小子宫，以便更安全地行阴道式全子宫切除术 行肌瘤切除术前给予本药，改善贫血，减少流向子宫和肌瘤的血液，使手术能更安全进行

surgery 手术治疗方法 经腹手术 经阴道手术 腹腔镜手术 宫腔镜 子宫肌瘤摘除术 子宫切除术（全子宫和次全子宫切除术）

关于肌瘤切除术的问题 重视肌瘤切除这个“小”手术,该手术看似简单，实则比子宫切除为难 surgery 关于肌瘤切除术的问题 重视肌瘤切除这个“小”手术,该手术看似简单，实则比子宫切除为难 后壁肌瘤的切口选择 现在多改变为直接于后壁切开，但需创口腹膜化 术前用药缩小肌瘤利弊 壁间肌瘤挖除术是否贯通子宫腔 关于巨大、较大阔韧带与子宫颈肌瘤的切除术

关于子宫切除术的问题 次全子宫切除术 全子宫切除术 筋膜内子宫切除术 腹腔镜下子宫切除术（LAVH+LH) surgery 关于子宫切除术的问题 次全子宫切除术 全子宫切除术 筋膜内子宫切除术 非脱垂大子宫经阴道切除术（TVH) 腹腔镜下子宫切除术（LAVH+LH) 保留子宫内膜及子宫动脉上行支的新型手术

Laproscopic myoectomy 剥离子宫肌瘤表面之浆膜 分离肌瘤

Laproscopic myoectomy 游离出肌瘤

Laproscopic myoectomy 缝合创面 旋切器取出肌瘤

子宫动脉栓塞治疗（UAE) 治疗原理为将双侧子宫动脉栓塞后，子宫肌瘤平滑肌细胞发生变性坏死即饥饿疗法 uterine artery embolization 子宫动脉栓塞治疗（UAE) 治疗原理为将双侧子宫动脉栓塞后，子宫肌瘤平滑肌细胞发生变性坏死即饥饿疗法 特别适合于那些有严重贫血或盆腔疼痛，而传统的非手术方法治疗失败而又拒绝手术或不适宜手术治疗的患者 宜选择直径为150～1000μm无生物降解、组织反应小、无再通可能的永久性栓塞剂，如聚乙烯醇颗粒等

UAE副反应及并发症 栓塞后常见的副反应：栓塞剂的反流、导管移位、误栓、附壁血栓形成和肺栓塞 uterine artery embolization UAE副反应及并发症 栓塞后常见的副反应：栓塞剂的反流、导管移位、误栓、附壁血栓形成和肺栓塞 盆腔疼痛：为子宫肌瘤严重变性坏死所致，栓塞后疼痛通常出现在术后6~8小时内，可持续几天 栓塞综合征：发生率可达40%，包括下腹疼痛、发热、不规则阴道出血或阴道分泌物增多及恶心、呕吐。为自限性 下肢酸胀无力 坏死组织滞留和排出级子宫内膜炎

治疗效果

uterine artery embolization 栓塞前后

UAE治疗症状性子宫肌瘤的问题及评价 应对肌瘤的类型和大小进行严格的规定 uterine artery embolization UAE治疗症状性子宫肌瘤的问题及评价 应对肌瘤的类型和大小进行严格的规定 对于瘤蒂细长的浆膜下肌瘤患者，因栓塞后肌瘤坏死脱落到腹腔仍需进一步处理，故不宜选择UAE 对于较小的或蒂长的粘膜下肌瘤，经阴道手术或宫腔镜下肌瘤切除或许更适于患者 UAE对生育功能的影响 UAE对卵巢功能的影响可能与患者的年龄有关

Other treatmens HIFU，RFTA及 PEIT 高强度聚焦超声（HIFU）利用超声波的可聚焦性和能量可透入性,从体外将稍低能量的超声聚集于体内病灶,利用焦点区高强度超声所产生的高温效应和空化效应等,使聚焦区组织产生空泡变性,凝固性坏死,继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化 射频热能消融治疗（RFTA） 瘤内注射无水乙醇（PEIT）是利用无水乙醇对组织蛋白的脱水凝固作用,导致肌瘤细胞的蛋白质变性以及肌瘤小血管的凝固变性栓塞

抑那通在子宫肌瘤中的应用 发展趋势 微创 根治 副作用小，并发症少 个体化治疗 注重保留器官及内分泌功能

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