分娩期并发症 中山大学附属第二医院 王蕴慧

产 后 出 血 Postpartum Hemorrhage

[定义] 胎儿娩出后24小时内失血量 超过500毫升

[产后出血病因] 宫缩乏力Uterine atony 胎盘因素Retained placenta or Placenta accrete 软产道裂伤 Laceration of the lower genital tract 凝血功能障碍 Coagulation defects

[病因]——宫缩乏力性出血 影响子宫肌正常收缩和缩复功能的因素 1. 全身性： 产妇精神过度紧张 过多使用镇静剂、 麻醉剂 急慢性疾病 产程过长

[病因]——产后宫缩乏力性出血 2. 局部性： 子宫肌发育不良 子宫过度膨胀 子宫肌水肿、渗血 子宫肌纤维退行性变 子宫肌瘤 前置胎盘 2. 局部性： 子宫肌发育不良 子宫过度膨胀 子宫肌水肿、渗血 子宫肌纤维退行性变 子宫肌瘤 前置胎盘 膀胱、直肠充盈

[病因]——胎盘因素 ①胎盘滞留： 第三产程＞30分钟 胎盘剥离不全：宫缩乏力、膀胱充盈 胎盘嵌顿：宫缩剂应用不当，粗暴操作 ②胎盘粘连或植入：子宫内膜炎、内膜损伤、蜕膜发育不良 ③胎盘或/及胎膜残留:第三产程过早干预、子宫内膜炎

[病因]——软产道裂伤 宫颈未开全，胎儿娩出过快 宫颈未开全，行阴道助产手术 胎儿过大或娩出过快 会阴体过长﹑过紧或有疤痕 过早会阴切开 1. 宫颈裂伤 宫颈未开全，胎儿娩出过快 宫颈未开全，行阴道助产手术 2. 会阴、阴道裂伤 胎儿过大或娩出过快 会阴体过长﹑过紧或有疤痕 过早会阴切开 阴道助产手术操作不当 接产时保护会阴方法不当或不及时

[病因]——凝血功能障碍 以播散性血管内凝血(DIC)为特征 1. 产妇原有全身性出血倾向的疾病 2. 与此次妊娠有关的凝血功能障碍： 重症胎盘早剥 重度子痫前期 羊水栓塞 死胎滞留过久 重症宫内感染

[临床表现及诊断] 共同特点： 产后出血过多 继发失血性贫血、休克、DIC 急性肾功能衰竭 多脏器功能衰竭 易感染

正确估计出血量 称重法：失血量＝分娩后敷料重－分娩前敷料重（血液比重为1.05g ＝ 1ml） 容积法：专用产后接血容器收集血液 面积法：10cm×10cm＝10ml， 即1cm2为1ml

根据休克程度估计失血量（为粗略估计） 休克指数＝脉率÷收缩压 指数＝0.5 为血容量正常 指数＝1，失血量10%～30%（500~1500ml） 指数＝1.5，失血量30%～50%（1500~2500ml） 指数＝2，失血量50%～70%（2500~3500ml）

[临床表现及诊断]----宫缩乏力 1.出血特点： 胎盘剥离延缓 间歇性 血色暗红,可凝 2.子宫收缩不良的征象: 宫底高，宫体软, 轮廓不清 3.易出现隐性出血

[临床表现及诊断]----胎盘因素 胎儿娩出后、胎盘娩出前阴道多量出血 胎盘剥离不全：探查胎盘部分剥离 胎盘粘连：徒手易剥离 胎盘植入：徒手难剥离 胎盘剥离后滞留：探查胎盘已剥离，但滞留于宫腔 胎盘嵌顿： 胎盘或/及胎膜残留

[临床表现及诊断]----软产道裂伤 宫颈裂伤: 严重时累及阴道穹窿、子宫下段

产后宫缩乏力性出血与子宫颈裂伤鉴别 宫缩乏力 宫颈裂伤 出血开始时间 胎盘娩出后不久 胎儿娩出后立即 出血特点 间歇性，可凝 持续性，可凝 宫缩乏力 宫颈裂伤 出血开始时间 胎盘娩出后不久 胎儿娩出后立即 出血特点 间歇性，可凝 持续性，可凝 子宫收缩情况 不良 良好 子宫底高度 升高 正常高度 应用宫缩剂后 出血减少或停止 不因子宫收缩减 少出血 阴道检查 宫颈无裂伤,血从 直视下见宫颈 宫腔流出 裂伤，多两侧

[临床表现及诊断]----软产道裂伤 2.会阴、阴道裂伤 Ⅰ度：会阴皮肤及阴道入口黏膜 Ⅱ度：会阴体肌层、阴道后壁黏膜、阴道后壁两侧沟； Ⅲ度：肛门外括约肌 Ⅳ度：阴道直肠隔、直肠前壁及黏膜

[临床表现及诊断]----凝血功能障碍 孕前或妊娠期已有出血倾向或引起凝血功能障碍的原发疾病，或继发于其他原因所致的产后出血、休克基础上。 2. 出血倾向，血不凝，持续不断，常伴其他部位出血。 3. 休克出现早, 与出血量不符

[临床表现及诊断]----凝血功能障碍 5. 实验室检查 血小板＜100×109/L或进行性下降 纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性下降 3P试验阳性 PT延长或缩短3秒以上 外周血破碎RBC＞10% 抗凝血酶-3含量及活性降低

[处理] 原则：针对病因，迅速止血 迅速建立静脉通道 纠正休克 防治感染

[处理]——快速输液输血 争分夺秒，快速补液 60分钟内输注1000~2000毫升，输注量可达估计失血量的3倍 等渗盐水、平衡液或低分子右旋糖酐 估计失血量＞1000毫升或贫血严重应输血：浓缩红细胞、血浆 出现DIC需输注血小板、纤维蛋白原、冷沉淀 判断补液量是否足够：神志、心率、血压、肤色尿量、尿比重、中心静脉压

中心静脉压与补液的关系： 中心静脉压 血压 原因 处理原则 低 血容量严重不足 充分补液 正常 血容量不足 适当补液 高 心功能不全或血容量相对过多 强心、纠酸、扩血管 血容量过多 舒张血管、利尿 心功能不全或血容量不足 补液试验

[处理]——宫缩乏力 按摩子宫止血 经腹按摩子宫底 腹部—阴道双手按摩子宫法 2. 宫缩剂 缩宫素、前列腺素(米索）、欣母沛 多种途径：肌注、静脉注射、静脉滴注、子宫体或宫颈注射、含服、纳肛 根据病情选用，联合或重复使用

[处理]——宫缩乏力 3. 填塞宫腔：24小时后取出，取前先用宫缩剂，注意止血假象 4. 手术止血： 结扎血管 子宫动脉上行支，腹式或阴式 髂内动脉，腹式 髂内动脉栓塞术 子宫切除：次全切或全切

[处理]——胎盘因素 采取相应措施取出胎盘 胎盘剥离后滞留——按摩宫底，加强宫缩，导尿，徒手取出 胎盘粘连、剥离不全或胎盘、胎膜部分残留——徒手取出胎盘、大号钝刮匙刮宫 胎盘嵌顿——静脉麻醉后取出 植入性胎盘——子宫切除、甲氨喋呤、米非司酮

[处理]——软产道裂伤 明确裂伤部位，按解剖部位立即缝合,恢复原来形态

[处理]——凝血功能障碍 消除病因 抗休克及纠正酸中毒 抗凝血药物:肝素 补充凝血因子:新鲜血或血浆、纤维蛋白原、冷沉淀 抗纤溶:6-氨基己酸、止血环酸 抗血小板聚集：潘生丁、阿司匹林、低右

[处理]——髂内动脉栓塞术 可在有条件开展介入疗法的单位选用，适应证与髂内动脉结扎相同。在电视监视下，经股动脉插管至髂内动脉，不断注入明胶海绵颗粒栓塞剂，直至血流速度明显减慢，术时则可见流血量明显减少。本法具有许多优点： ①保持生育能力； ②侧枝循环再出血可能性小； ③可在短时间内完成，侵袭较小； ④不是永久性闭塞，于10天到数周内，栓塞的多数血管可再通，可避免缺血性坏死。

[预防] 1. 妊娠期 加强孕前及孕期保健,合并凝血功能障碍者不宜妊娠。 对有可能发生产后出血的孕妇应提前住院待产，做好及早处理的准备。

2. 分娩期 正确处理三产程 提高接产技术 准确测量产后出血量 仔细检查胎盘和胎膜完整性 检查产道有无裂伤 3. 产后观察 常规留产房观察2小时,早期哺乳，鼓励排尿

[小结] 产后出血按原因分四大类， 出血是其共同表现，但不同病因引起的出血有各自临床特点。 在诊断上关键在于找出病因 治疗原则：针对原因，迅速止血，补充血容量，纠正休克、防治感染

子宫破裂 rupture of uterus

概念： 子宫体部或子宫下段破裂，多发生于分娩期及晚期妊娠 病因： 梗阻性难产 损伤 疤痕子宫 宫缩剂使用不当

分类： 按过程：先兆子宫破裂 子宫破裂 按部位：子宫体部 子宫下段 按原因：自然性破裂 损伤性破裂 按程度： 完全性破裂 不完全性破裂

临床表现： 先兆子宫破裂： 产妇烦躁不安，下腹疼痛及压痛 排尿困难或血尿 子宫收缩强而频，病理缩复环 胎儿窘迫征象

子宫破裂： 不完全性子宫破裂：浆膜层未破，腹腔与宫腔不相通，多见于疤痕子宫 完全性子宫破裂：全层破裂，下腹剧痛，宫缩停止，胎心消失，失血性休克

诊断： 主要根据病史及临床表现

鉴别诊断： 胎盘早剥: 常有妊娠高血压史, 子宫板样硬，胎位触不清, 无病理缩复环, B超检查可见胎盘后血肿 腹腔感染: 产程长, 多次阴道检查史, 腹膜炎体征, 检查先露无上升, 宫口无回缩,子宫无缩小

预防： 计划生育：避免多产及多次人工流产 加强产前检查：有疤痕子宫、胎位异常、骨盆狭窄者提前入院待产 提高产科处理水平 严格掌握缩宫素使用指征 疤痕子宫慎重选择阴道试产

处理： 先兆子宫破裂：立即抑制宫缩（硫酸镁、羟苄羟麻黄碱），迅速实施剖宫产。 子宫破裂：积极抢救休克，尽快剖腹探查，子宫修补术、次全子宫切除术、全子宫切除术

THANK YOU