强迫及相关障碍 -强迫症- 　　　　　 心理学系 李晓茹 lixiaoru@fudan.edu.cn 2017/3/22 1 1

强迫及相关障碍 强迫症 躯体变形障碍 囤积障碍 拔毛癖（拔毛障碍） 抓痕障碍（皮肤搔抓障碍） 2017/3/22 强迫及相关障碍 强迫症 躯体变形障碍 囤积障碍 拔毛癖（拔毛障碍） 抓痕障碍（皮肤搔抓障碍） 物质/药物所致的、躯体疾病所致的、其他特定未特定的强迫及相关障碍 2 2

什么是强迫症 强迫症（Obsessive-Compulsive Disorder: OCD） 主要症状：强迫观念 强迫行为 2017/3/22 强迫症（Obsessive-Compulsive Disorder: OCD） 主要症状：强迫观念 强迫行为 强迫观念或强迫行为给本人带来极大的痛苦 时间的极大浪费（1天1小时以上） 极大地妨碍了本人正常的生活和工作 妨碍了社会活动和与他人维持正常的 人际关系 诊断标准：p113-114（DSM-V） 3 3

症状表现 强迫观念 强迫行为 外显行为 强迫思维 强迫清洗：对洁净的极端标准强迫检查：对安全的极端标准 强迫性穷思竭虑：总问为什么 2017/3/22 症状表现 强迫观念 强迫行为 强迫思维 强迫性穷思竭虑：总问为什么 强迫怀疑：对汚染，疾病，安全的疑虑 强迫联想：强迫性对立思维 强迫性回忆：过去的经历、往事（通常是让自己难堪的） 强迫表象：可能有假性幻觉 强迫性恐惧：害怕失去控制、发 疯、反社会、不道德 强迫意向：冲动行为（强有力的 内在驱使） 外显行为 强迫清洗：对洁净的极端标准强迫检查：对安全的极端标准 强迫询问：反复确认寻求保证 强迫整理：整理整顿，对顺序、 对称性的偏执 仪式化行为：固定格式的行为 组合 强迫性迟缓：强调精确性 内隐行为 强迫计数 强迫祈祷 强迫式重复默念 4 4

症状特点 1. 强迫观念以刻板形式反复进入意识领域； 2. 患者认识到这些观念是没有现实意义、不必要或多余的（不是全部患者）； 2017/3/22 症状特点 1. 强迫观念以刻板形式反复进入意识领域； 2. 患者认识到这些观念是没有现实意义、不必要或多余的（不是全部患者）； 3. 虽极力摆脱和排斥但仍无能为力； 4. 内心的焦虑与痛苦； 5. 症状具有“属我”性，非外力所致，但又“非我所愿”； 5 5

流行病学情况 DSM-V（2013年）： 美国英国（APA, 2000; Comer,2002） 中国12个地区（1982年）： 2017/3/22 DSM-V（2013年）： 美国12个月患病率：1.2% 国际患病率：1.1%-1.8% 成人期：女性患病率略高于男性 儿童期：男性更易受影响 美国英国（APA, 2000; Comer,2002） 终生患病率2% 成年男女比例基本接近 儿童男女比例为2：1（Hanna,1995） 中国12个地区（1982年）： 15-59岁人口中患病率：0.03% 门诊就诊神经症中占19.02% 成田（1995）终生患病率2-3% Karno（?）人口比率中3% 6 6

（ Horwath E & weissman MM, 2000） 流行病学情况 （ Horwath E & weissman MM, 2000） 7

预后不良的情况 1.童年期起病； 2.病前人际关系社会功能差； 3.症状怪异； 4.伴有抑郁症状； 5.有强迫性人格 预后良好 病前人格健康，社会及职业适应良好，起病有明显的诱因，症状呈发作性 8

强迫症的发症契机 发症年龄：青年期、成年期早期。也有儿童期确 诊的病例，平均起病年龄19.5岁（美国） 2017/3/22 发症年龄：青年期、成年期早期。也有儿童期确 诊的病例，平均起病年龄19.5岁（美国） 性别特点（Noshirvani et al, 1991，DSM-V）： 平均男性发病年龄比女性早，约25%的男性在10岁前起病， 男性以确认强迫，被禁止的想法和对称性为多 女性以洗净强迫为多 发症契机（成田，1994）： 男性多与学业成绩、升学就业等竞争性环境、 事业上的挫折，过度疲劳等有关 女性多与异性关系、结婚、怀孕、生育、家 庭内纠纷等有关 9 9

强迫症的其他特点 30%有OCD的个体终身患有抽动障碍 。特别是儿童期起病的男性最为常见。 2017/3/22 强迫症的其他特点 30%有OCD的个体终身患有抽动障碍 。特别是儿童期起病的男性最为常见。 绝大多数有OCD的个体既有强迫思维又有强迫行为。二者有直接的联系。 强迫症状具有跨文化的普遍性，在成年人的病程中相对稳定。 患者经常有超过一个维度的症状。 有回避社交情境，行为退缩的表现。 不经治疗病程通常是慢性的。成年人40年后缓解率为20%，儿童期青春期起病的个体40%到成年早期有所缓解，大部分可能终身不能缓解。 儿童与成年人的症状模式有所不同。 10 10

2017/3/22 自杀风险 最多半数的OCD个体产生或自杀观念 ¼的个体报告了自杀企图 合并重性抑郁障碍可以增加自杀风险 10 11

气质人格 环境因素 遗传与生理 负性情绪 行为抑制 躯体和性虐待 应激性创伤性事件 感染和感染后自身免疫综合征 2017/3/22 气质人格 负性情绪 行为抑制 环境因素 躯体和性虐待 应激性创伤性事件 感染和感染后自身免疫综合征 遗传与生理 一级亲属之间的生物易感性（增加到2倍） 一级亲属儿童青少年期起病遗传性增加10倍 10 12

2017/3/22 健康及亚健康人群的强迫倾向 健康人的84%有与OCD强迫思维相同的体验 Rachman & de Silva(1978) ；健康人的54.7%有与OCD强迫行为相同的体验(Muris et al.,1997) 健康与亚健康人群中也常见强迫式的思维与行为(Rachman & de Silve,1978; Salkovsiks & Harrison,1984) 从症状内容上无法区分OCD患者和其他人群， 在症状表现形式上区别明显(Rachman,1978) 健康人群的强迫倾向将会随着压力的增大，适应性减弱而逐渐增强，甚至会恶化到OCD状态(Salzman,1973) 10 13

思考与讨论： 何谓“强迫”？ 典型的强迫思维是什么？ 典型的强迫行为是什么？ 强迫思维与强迫行为的关系？ 容易与强迫症共病的心理疾病有哪些？ 2017/3/22 思考与讨论： 何谓“强迫”？ 典型的强迫思维是什么？ 典型的强迫行为是什么？ 强迫思维与强迫行为的关系？ 容易与强迫症共病的心理疾病有哪些？ 11 14

辨别诊断： 强迫性人格障碍 精神病性障碍 抽动障碍和刻板运动 焦虑障碍 共病： 焦虑障碍76% 抑郁或双相障碍63% 重性抑郁障碍41% 2017/3/22 辨别诊断： 强迫性人格障碍 精神病性障碍 抽动障碍和刻板运动 焦虑障碍 共病： 焦虑障碍76% 抑郁或双相障碍63% 重性抑郁障碍41% 强迫性人格障碍23%-32% 抽动障碍30% 11 15

强迫症的病因—生物学因素 遗传因素 -正方： 2017/3/22 遗传因素 -正方： 同卵双胞胎共病率87%，异卵双胞胎47% (Carey & Gottesman,1981)；57% ：22%（DSM-V） OCD亲属中OCD和亚OCD患病率（分别为10.3%和7.9%）明显高于对照组（分别为1.9%和2.0%）； OCD患者一级亲属中多种精神疾病的患病率增高；Butcher(2004); Rauls(1995); 杨彦春等(1998) -反方： 同卵异卵双胞胎间无差别(Andrews et al., 1990); 强迫症亲属患病率为2.5%，相近于普通人群的2.3%(Black et al.,1992) 12 16

强迫症的病因—生物学因素 脑影像学 生物化学因素 通过PET、fMRI等进行大脑功能和结构的研究 额叶眶区-基底节-丘脑结构的神经回路异常 2017/3/22 脑影像学 通过PET、fMRI等进行大脑功能和结构的研究 额叶眶区-基底节-丘脑结构的神经回路异常 基底节内的尾状核代谢活性增强 扣带回某些区域代谢活性显著增高 生物理论家： 系统一：额叶框区——丘脑的回路 系统二：额叶框区—尾状核--丘脑的回路 生物化学因素 - 谷氨酸（兴奋性神经递质） - 5-羟色胺、多巴胺、γ-氨基丁酸（GABA） 12 17

强迫症的病因—心理学因素 精神分析（弗洛伊德，1922） 2017/3/22 精神分析（弗洛伊德，1922） 强迫症是个体对本我冲动的恐惧，以及自我的防御机制为减轻恐惧带来的焦虑而做出的反应所导致 自我防御机制：抵消作用 反向形成 与个体肛门期发展的问题有关 攻击性冲动与自我压抑之间的斗争 克莱因学派：个体很可能由于压力而 丧失同时考虑事物正反面的能力 13 18

强迫症的病因—心理学因素 行为主义（双因素模型，Mowrer，1947） - 特定刺激引发恐惧情绪（经典条件反射） 2017/3/22 行为主义（双因素模型，Mowrer，1947） - 特定刺激引发恐惧情绪（经典条件反射） - 恐惧情绪的维持（操作性条件反射） - 焦虑情绪由难以逃避的情境引起 - 缺点：无法解释强迫观念如何产生以及不 伴有强迫行为的OCD 14 19

强迫症的病因—心理学因素 认知理论 认知缺陷理论（Reed，1985） - 一般性认知控制缺失，记忆力和决定能力不足 2017/3/22 认知理论 认知缺陷理论（Reed，1985） - 一般性认知控制缺失，记忆力和决定能力不足 认知行为模型（Salkovskis & Kirk,1997） 对行为主义模型的发展 强迫观念是侵入性的，强迫行为是错误的应对 方式 对观念的压抑反而会使其更为频繁活跃 对强迫信念的研究（Obsessive Compulsive Cognitions Working Group,1997） 15 20

？ ？ 强迫症发病机制一般模型 强迫症状 强迫信念 侵入思考 自动思考 強迫行為 痛苦 刺激 错误的评价 （杉浦，2002） 双方向的 2017/3/22 强迫症发病机制一般模型 强迫症状 ？ 侵入思考 自动思考 強迫行為 痛苦 强迫信念 刺激 错误的评价 （杉浦，2002） 双方向的 因果关系 （李，2009） ？ 16 21

功能失调性信念 -强迫信念- 思想行为融合(thoughts-action fusion) 对一些威胁的严重程度作出不同寻常的高评估 可能性偏差 & 道德偏差(Marino, Lunt, & Nagy, 2008) 对一些威胁的严重程度作出不同寻常的高评估 不确定性不耐受 (Intolerance of uncertainty ) 控制思想的需求 (Need to control thoughts) 过高评价威胁 Overestimation of threat ( Kozak, 1986) 完美主义 Perfectionism 责任感的夸大 Inflated responsibility (Salkovskis,1989) www.themegallery.com 17 22

安全动机模型（Szechtman & Woody，2004） 对错误高度在意 过高自我要求 觉察更多 消极后果 安全动机模型（Szechtman & Woody，2004） 18

强迫症的治疗 治疗 方法 森田 疗法 精神分析疗法 认知行为疗法 药物 外科治疗 思维阻断法 暴露疗法 系统脱敏法 24 www.themegallery.com 24

强迫症的治疗（1） 药物治疗 三环抗抑郁剂（氯丙咪嗪、氯米帕明 Clomipramine） 2017/3/22 药物治疗 三环抗抑郁剂（氯丙咪嗪、氯米帕明 Clomipramine） 选择性5-羟色胺重吸收抑制剂（SSRIs）（帕罗西汀、氟西汀、舍曲林） 两者的疗效不相上下，副作用也相似 SSRIs在引起便秘、口干和过量服用的危险等方面副作用小（Rocca et al., 1977） 药物治疗可能在几个月之后才能达到最好的疗效，大多数患者因为过早停药而复发 19 25

强迫症的治疗（2） 第一代抗精神病药物----舒必利 第二代抗精神病药物----利培酮、氯氮平、 奥氮平等 合并应用抗精神病药物的常见情况： 用三环类抗抑郁剂或SSRIs治疗效果不好或无效 患者对强迫症状缺乏认识 强迫症状内容怪异、脱离现实 病程迁延、病情反复 多种强迫症状同时存在 20

强迫症的治疗（3） 关于SSRIs的应用一例： 剂量：应大于治疗抑郁症的剂量，据报道 治疗剂量应为80-200mg/日（氟西 丁、帕罗西丁） - 显效时间：6-12周 疗程：因人而异，一般主张较长时间维持 治疗 21

强迫症的治疗（4） 抗焦虑药物 包括苯二氮卓类药物和非苯二氮卓类药物 在合并焦虑症状、睡眠障碍以及其它相关 症状的情况下应用 22 2017/3/22 抗焦虑药物 包括苯二氮卓类药物和非苯二氮卓类药物 在合并焦虑症状、睡眠障碍以及其它相关 症状的情况下应用 增强γ 氨基丁酸（GABA）作用的药物：苯二氮类（有效的抗焦虑药） 22 28

强迫症的治疗（5） 抗强迫增强剂 （1）氯硝基安定 单独应用有治疗效果 和氯丙米嗪或SSRIs类药物合用有协同作用 2017/3/22 抗强迫增强剂 （1）氯硝基安定 单独应用有治疗效果 和氯丙米嗪或SSRIs类药物合用有协同作用 在伴有焦虑、抑郁或睡眠障碍时使用可预 防由氯丙米嗪所诱发的抽搐发作 （2）碳酸锂 单用无效，合用可以增加效果 机理不清 伴有抑郁或焦虑症状的情况下应用 锂疗法普遍用于双相障碍的治疗中 23 29

强迫症的治疗（6） 电休克治疗 - 作为辅助治疗 - 在药物治疗效果差的情况下使用 在合并有严重抑郁、焦虑症状的情况下 应用 加强药物的疗效有作用，但也有学者认 为对强迫症状无效 24

强迫症的治疗（7） 精神分析疗法 行为疗法 认知疗法 森田疗法：顺其自然、为所当为 2017/3/22 精神分析疗法 揭示被压抑的欲望和冲动，并让患者面对其所真正害怕的东西—某种给他带来满足的冲动 行为疗法 暴露-反应妨碍法(Exposure-Response prevention) 缺点：患者没有仪式化行为即很难见效 十分痛苦，患者拒绝或中断治疗的现象较多 认知疗法 重新分配注意力、恢复认知过程的平衡 常用技术：挑战不适宜的信念，思维中断法等 暴露-反应妨碍法与认知疗法结合效果更佳 森田疗法：顺其自然、为所当为 25 31

强迫症的疗效和预后 疗效： （牛津大学医学院，1998） 预后： 有19%左右的患者可以得到满意的效果 有约70%左右的患者可以获得部分疗效， 但需要长期甚至终生用药维持 有约10%的患者疗效差 （牛津大学医学院，1998） 预后： - 患者的社会功能受到不同程度的影响（工作能力、生活自理的能力、社交能力、遵守道德准则及法律、法规的能力） 26

强迫症的危险因素 危 险 因 素 例： 生物学因素 认知因素 社会・文化 因素 家庭因素 生活中的事件 负面的遗传影响，自身免疫…… 2017/3/22 危 险 因 素 生物学因素 认知因素 社会・文化 因素 家庭因素 生活中的事件 例： 负面的遗传影响，自身免疫…… 認知的错误（強迫信念） 学习方式的错误…… 不充分的社会援助 知識普及不够等教育因素 …… 在强迫症的诸多影响因素中： 不健康的家庭关系 不适当的父母的教养方式…… 否定性的人生经历 日常生活中的疲劳与压力…… 28 33

本讲小结 产生强迫观念和强迫行为的原因在于，无 法回避的因素引起了人们的焦虑情绪 产生强迫观念和强迫行为的原因在于，无 法回避的因素引起了人们的焦虑情绪 强迫症的症状似乎是5-羟色胺减少而多巴胺增多，从而使额叶区和大脑基底神经节正常机能受到损害所致 暴露-反应妨碍法与认知重组治疗相结合的认知行为疗法可能是治疗强迫症最有效的方法 药物治疗中停药复发现象非常普遍 精神外科手术是治疗强迫症的最后选择 30

量表 作者 时间 问题数 主要缺点 Y－BOCS Goodman 等 1989年 半构造化 面谈 LOI Cooper 1970年 评价者需熟练掌握；费时；对于从患者到健康人的区别分类很难做到（吉田，1995） LOI Cooper 1970年 69-147项 项目内容偏颇（杉浦，2000）无法区分强迫症状和强迫人格（Talis,1995） MOCI Hodgson 1977年 30项 因素构造不稳定（吉田，1995）；评定认知方面症状的题目少(Sanavio,1988) PI Sanavio 1988年 60项 有众多题目无法在中国实施，可测强迫症状不够全面(李，2004) 其他：Sandler等1960年开发的强迫症状测量表(40项);Caine等开发 的强迫症状问卷(48项);CPRS-OC(Asberg.M., 1978)8项;NIMH-OCS (Insel.T., 1983)15阶段;SCL(Derogatis.L., 1973)10项;另有MMPI和 MPI也有强迫症状的评定项目，但可测量的症状都不全面(权，1992)

牢记 走向康复 百折不挠的行动 坚不可摧的信念 2017/3/22

强迫症就像在冰面上骑自行车，你越用力摔得越狠 2017/3/22

强迫症像一个弹簧，你越是摁它，它就越弹的高 2017/3/22

2017/3/22

拒绝完美 学习接纳 2017/3/22

2017/3/22