支气管哮喘 重医大附一院 肺 科 黄 仕 聪

定义 支气管哮喘(Bronchial Asthma)是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种炎症导致气道反应性的增加，出现可逆性气流受限。表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。

儿童>成人,城市>农村，发达>发展中国家。 约40％的患者有家族史 [流行病学] 全球约有1.6亿患者，各国患病率1％～ 13％，我国:1％～4％。13～14岁病率为3％ ～5％。 儿童>成人,城市>农村，发达>发展中国家。 约40％的患者有家族史

Increasing Prevalence of Asthma in Children/Adolescents { Finland (Haahtela et al) 1966 1989 { Sweden (Aberg et al) 1979 1991 { Japan (Nakagomi et al) 1982 1992 { Scotland (Rona et al) 1982 1992 { UK (Omran et al) 1989 1994 { USA (NHIS) 1982 1992 { New Zealand (Shaw et al) 1975 1989 { Australia (Peat et al) 1982 1992 5 10 15 20 25 30 35 Prevalence (%)

Trends in Prevalence of Asthma By Age, U.S., 1985-1996 Rate/1,000 Persons 80 Age (years) 70 <18 18-44 45-64 65+ Total (All Ages) 60 50 40 30 20 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 Year

Hospitalization Rates for Asthma by Age, U.S., 1974 - 1997 Rate/100,000 Persons 40 35 <15 15-44 45-64 65+ 30 25 20 15 10 5 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 Year

Death Rates for Asthma By Race, Sex, U.S., 1980-1998 Rate/100,000 Persons 5 Black Female 4 Black Male 3 White Female 2 White Male 1 1980 1985 1990 1995 2000 Year

[病因和发病机制] 一、病因 遗传因素： 环境因素：吸入物，感染，食物,药物， 气候变化、运动、妊娠等。

(三)气道高反应性(AHR)：表现为气道对各种刺激出现过强或过早的收缩反应 二、发病机制 (一)变态反应 (二)气道炎症 (三)气道高反应性(AHR)：表现为气道对各种刺激出现过强或过早的收缩反应 (四)神经机制

IAR MC B T EO LAR 哮喘发作 血 管 通 透 性 增 加 粘 液 分 泌 增 加 平 滑 肌 收 缩 炎 性 细 胞 浸 润 活性介质 MC HT、LT、PG、PAF IgE 慢性哮喘 AHR B 变应原 IL-4 T EO PAF、LT 慢性炎症 IL-5 MBP、ECP LAR

哮喘的本质是：气道慢性炎症 炎症介质 细胞因子 气道反应性 气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多

哮喘是一种炎症性疾病 气道炎症是所有不同类型哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制

神经机制 支气管受以下神经系统支配: 胆碱能神经 肾上腺素能神经 非肾上腺素能非胆碱能(NANC)

β-肾上腺素受体功能低下 迷走神经张力亢进 -肾上腺素神经的反应性增加 NANC失衡：血管活性肠肽(VIP)、一氧 化氮及P物质、神经激肽

环境因素 遗传易感个体 神经调节失衡 上皮细胞及气道平滑肌 结构功能异常 炎细胞、细胞因子以 及炎症介质相互作用 气道炎症 气道高反应性 环境激发因子 症状性哮喘

[病理] 气道上皮下细胞浸润、粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留，平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化等。

[临床表现] 一、症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，重者端坐呼吸、发绀。 咳嗽变异型哮喘 运动性哮喘

二、体检 胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。

三、实验室和其他检查 (一)血液检查 嗜酸性粒细胞 (二)痰液检查 涂片嗜酸性粒细胞

(三)呼吸功能检查 通气功能：发作时FVC、RV 、TLC ，RV/TLC% 、PEF，缓解期可恢复 支气管解痉试验 支气管激发试验 PEF及其变异率测定

(四)动脉血气分析 早期：呼碱，PaCO2  ，pH  后期：呼酸，PaO2 ， PaCO2  如缺氧明显，可合并代酸。

(五)胸部x线检查 发作时: 两肺透亮度，过度充气； 缓解期: 无明显异常。 (六)特异性变应原的检测 特异性IgE 皮试

诊 断 标 准

1、症状 2、体征 3、可经治疗缓解或自行缓解 4、除外其他疾病 5、症状不典型者应至少具备以下一项： (1)支气管激发试验或运动试验阳性 (2)支气管扩张试验阳性 (3)昼夜PEF变异率＞20％ 符合1～4条或4、5条者可确诊

急性发作期：症状突然出现或加重 慢性持续期：有不同程度和频度的症状 缓解期：症、征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。 支气管哮喘的分期 急性发作期：症状突然出现或加重 慢性持续期：有不同程度和频度的症状 缓解期：症、征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。

哮喘急性发作的严重程度的分级

临床特点 轻 度 中 度 重 度 危 重 脉率 ＜100 100-120 ＞l20 ＞120或变慢 或不规则 奇脉 无 可有 常有 无 临床特点 轻 度 中 度 重 度 危 重 脉率 ＜100 100-120 ＞l20 ＞120或变慢 或不规则 奇脉 无 可有 常有 无 (收缩压下降) ＜10 10-25 ＞25 β2后PEF 占正常预计值 ＞80％ 60-80％ ＜60％ PaO2 正常 60-80 ＜60 PaCO2 ＜45 ≤ 45 ＞45 SaO2 ＞95％ 91-95％ ≤90％ pH 降低 降低

哮喘慢性持续期的严重程度的分级

严重程度分级 治疗前临床特点 夜间症状 症状 FEV1 or PEF STEP 4 重度持续 < 60%预计值 变异率 > 30% 持续活动受限 经常有 STEP 3 中度持续 60 - 79%预计值 变异率 > 30% 每天发作 影响活动 > 1 次/周 STEP 2 轻度持续 >1 次/周 但 < 1次/天 2 次/月 < 1 次/周  80%预计值 变异率 20 - 30% < 1 次/周 发作间期无症状且PEF正常 STEP 1 间歇  80% 预计值 变异率 < 20%  2 次/月 The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.

[鉴别诊断] 一、心源性哮喘 一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡。

二、喘息型慢性支气管炎 三、支气管肺癌 肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰,痰中可找到癌细胞，X线胸片、CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断。

四、变态反应性肺浸润 致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，患者常有发热，胸部x线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。

[治疗] 一、脱离变应原 二、药物治疗 （一)缓解哮喘发作（支气管舒张药） 1．β2受体激动剂

ATP 激活 β2受体 腺苷酸环化酶 cAMP 平滑肌松弛

选择性差：肾上腺素、麻黄素和异丙肾腺素 副作用大，已很少用 短效： 沙丁胺醇、特布他林 是控制哮喘急性发作症状的首选药物 长效：丙卡特罗、沙美特罗、班布特罗 抗气道炎症，增强粘液纤毛运输功能

提倡吸入用药：起效迅速，剂量小，不良反应轻。 定量雾化吸入器(MDI)：Metered Dose Inhaler 射流式雾化吸入: 储雾器(Spacer): 干粉吸入器(DPI): Dry Powder Inhaler 呼吸机上的雾化吸入装置:

用法：每次1～2喷，每天3～4次。 口服: 沙丁胺醇或特布他林2～2.5mg tid 但心悸、肌颤等副作用较多。 注射: 严重哮喘在其他疗法无效时使用。 不主张长期应用β2受体激动剂。

2．茶碱类 平滑肌松弛 cAMP － 茶碱 cAMP 磷酸二酯酶 5’-AMP

拮抗腺苷受体 刺激肾上腺分泌肾上腺素 纤毛清除功能 抗炎

主要副作用： 胃肠道症状 心血管症状(心动过速、心律失常、 血压下降) 偶可兴奋呼吸中枢 安全浓度为6～15ug／ml。

3.抗胆碱药 异丙托溴铵 迷走神经 支气管舒张 尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。

MDI: 1～2喷 tid 持续雾化吸入: 100～150ug／ml的溶液 副作用:少, 口苦或口干感。

(二)控制哮喘发作 1．糖皮质激素 作用机制: 是抑制炎症细胞的迁移和活化； 抑制细胞因子的生成; 抑制炎症介质的释放； 增强β2受体的反应性。

吸入: 作用于呼吸道局部，剂量较小，全身副作用少。 吸入剂是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用药。 吸入：倍氯米松、氟替卡松、布地奈德

全身用激素是当前控制哮喘发作最有效的药物 口服剂：强的松、强的松龙 静脉用药：琥珀酸氢可，地米，甲强龙 原则：大剂量，短疗程，缓解后逐渐减量， 改口服和吸入剂维持。 全身用激素是当前控制哮喘发作最有效的药物

2. LT调节剂 调节LT的生物活性而发挥抗炎作用 舒张支气管平滑肌 扎鲁司特 孟鲁司特

3．色甘酸钠及尼多酸钠 抑制炎症细胞释放介质 能预防IAR、LAR、运动和过度通气引起 的气道收缩。 雾化吸入或干粉吸入

4. H1受体拮抗剂：酮替酚、阿司咪唑、 曲尼斯特、氯雷他定 在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果。

快速缓解药物 长期预防药物 短效吸入型2受体激动剂 吸入型皮质激素 全身性皮质激素 长效2受体激动剂 抗白三烯药物 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂 吸入型皮质激素 长效2受体激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 尼多克罗米 酮替芬

三、哮喘急性发作期治疗 持续雾化吸入β2激动剂，或静脉点滴沙丁胺醇， 静脉点滴氨茶碱， 静脉点滴糖皮质激素， 注意维持水电平衡， 纠正酸碱失衡， 氧疗， 有指征时进行机械辅助通气， 发生下呼吸道感染时选用病原体对其敏感的抗菌药物 重度～危重度 规则吸入β2激动剂或口服长效β2激动剂， 必要时使用持续雾化， 口服控释茶碱或静脉点滴氨茶碱， 应用抗胆碱药物， 吸人大剂量糖皮质激素(＞600μg/日)或口服糖皮质激素 中度 按需吸入β2激动剂，效果不佳时口服β2激动剂控释片， 口服小剂量控释茶碱， 每日定时吸入糖皮质激素(200—600μg) 夜间哮喘可吸入长效β2激动剂或加用抗胆碱药 轻度 可供选择的治疗方案 分度

Outcome: Best Possible Results Outcome: Asthma Control 哮喘的长期治疗 阶梯治疗--成人 Outcome: Best Possible Results Outcome: Asthma Control Controller: 每天吸入激素 每天吸入长效 2受体激动剂 加 (如果需要) 哮喘控制后降阶治疗 随访 Controller: 每天吸入激素 每天吸入长效 2受体激动剂 Controller: 每天吸入激素 Controller: 无 -缓释茶碱 -白三烯调节剂 -长效 2受体 激动剂 -口服激素 缓解症状--- 吸入短效 β2-激动剂 prn STEP 1: 间歇 STEP 2: 轻度持续 STEP 3: 中度持续 STEP 4: 重度持续 降阶

Step 1: 间歇哮喘 每天预防用药 缓解症状药物 Stepwise Approach to Asthma Therapy: Adults 有症状时：吸入短效 2受体激动剂 (<1次/周) 运动或接触过敏原前： 吸入短效 2受体激动剂,cromone, 或白三烯调节剂 不需 Continuously review medication technique, compliance and environmental control Review treatment every three months. Step up if control is not achieved; step down if control is sustained for at least 3 months Preferred treatments are in bold print

Stepwise Approach to Asthma Therapy: Adults Step 2: 轻度持续哮喘 每天预防用药 缓解症状药物 吸入糖皮质激素 (< 500 μg BDP or equivalent) Other options (order by cost): 缓释茶碱, or Cromone, or 白三烯调节剂 有症状时：吸入短效 2-受体激动剂 (<3-4次/周) Other options: 吸入抗胆碱能药, or 口服短效2-受体激动剂, or 短效茶碱 Continuously review medication technique, compliance and environmental control. Review treatment every three months Step up if control is not achieved; Step down if control is sustained for at least 3 months Preferred treatments are in bold print

Step 3:中度持续哮喘 每天预防用药 缓解症状药物 Stepwise Approach to Asthma Therapy: Adults Step 3:中度持续哮喘 每天预防用药 缓解症状药物 吸入糖皮质激素, (200 – 1000 μg BDP or equivalent) + 吸入长效 2-受体激动剂 Other options (order by cost): 吸入糖皮质激素(500 – 1000 μg BDP equivalent) + 缓释茶碱, or 吸入糖皮质激素(500 – 1000 μg BDP equivalent) + 吸入长效 2-受体激动剂 , or 吸入大剂量糖皮质激素 (> 1000 μg BDP equivalent), or 吸入糖皮质激素(500 – 1000 μg BDP equivalent) + 白三烯调节剂 有症状时：吸入短效 2-受体激动剂 (<3-4次/天) Other options: 吸入抗胆碱能药, or 口服短效2-受体激动剂, or 短效茶碱 Continuously review medication technique, compliance and environmental control. Review treatment every three months. Step up if control is not achieved; Step down if control is sustained for at least 3 months. Preferred treatments are in bold print.

Step 4:重度持续哮喘 每天预防用药 缓解症状药物 Stepwise Approach to Asthma Therapy: Adults Step 4:重度持续哮喘 每天预防用药 缓解症状药物 吸入糖皮质激素, (> 1000 μg BDP or equivalent) +吸入长效 2-受体激动剂 plus one or more of the following, if needed (order by cost): 缓释茶碱, or 白三烯调节剂 or 口服激素 有症状时：吸入短效 2-受体激动剂 (<3-4次/天) Other options: 吸入抗胆碱能药, or 口服短效2-受体激动剂, or 短效茶碱 Continuously review medication technique, compliance and environmental control. Review treatment every three months. Step up if control is not achieved; Step down if control is sustained for at least 3 months. Preferred treatments are in bold print.

五、免疫疗法 特异性：脱敏疗法 非特异性：卡介苗、转移因子、疫苗