To cure sometimes, to relieve often, to comfort always 有时是治愈 常常是帮助 总是去安慰

Chapter 7 Main symptoms and pothology of periodontal diseases 第七章 牙周病的主要症状和临床病理

第一节 牙龈出血和炎症 临床病理 初期龈炎病损（initial lesion）24小时之内 血管变化，龈沟液渗出增加, 粘附分子，白细胞移出， 2~4天 细胞反应明显，炎症浸润占结缔组织的5%，临床表现为健康牙龈。 早期龈炎病损(early lesion) 4~7天，淋巴细胞和中性粒细胞是此期的主要浸润细胞，浆细胞很少见。浸润点结缔组织的15%，浸润区胶原破坏达70%，临床上表现龈炎 确立期龈炎病损(established lesion) 明显的炎症与水肿，浆细胞浸润为主，上皮附着位置不变。稳定型 活跃型。 重度病损(advanced lesion)牙周破坏期，牙周袋形成，牙槽骨吸收，菌斑向根方延伸。

正常健康的牙龈粉红色，光滑或有点彩。 健康牙龈边缘刃状，牙间乳头呈锥体状。 正常的龈缘菲薄而紧贴牙面，附着龈有点彩

  早期牙龈炎病损 初期牙龈炎病损               晚期牙周炎病损 确立期牙龈炎病损

临床表现 牙龈出血 牙龈颜色 牙龈外形 牙龈质地 龈沟深度及附着水平 龈沟液

探诊无牙石。 牙龈组织健康，探诊不出血 健康的牙龈用力刷牙或轻探龈沟均不引起出血

探诊无牙石。 探诊出血。 在初期或早期龈炎阶段，轻探龈沟即可出血，比牙龈颜色改变出现的早，且较客观故探诊出血可做为诊断牙龈有无炎症的重要指标

能探到龈上牙石 牙龈出血常为牙周病患者的主诉症状，多在刷牙或咬硬食物时发生，偶可有自发出血 临床上，吃馒头，苹果，严重者晨起枕头带血

牙乳头圆钝 牙龈有炎症时组织肿胀，龈缘变厚，牙间乳头园钝，与牙面不再贴伏

健康牙龈 牙龈炎 牙周炎 进展性牙周炎

1.长期小量刺激刷牙或剔牙不当牙龈退缩或轻度炎症的积累作用 2. 原有牙周炎治疗后，袋壁退缩或被切除，患者能保持良好的口腔卫生 3.牙周炎治疗后牙龈退缩，但仍有一定程度的炎症

第二节 牙周袋形成 牙周袋形成机制

牙周袋的病理 软组织壁 根面壁 袋内容物

软组织壁 上皮：袋上皮薄，表面糜烂、溃疡，袋底处结合上皮通常短于通常短于正常龈沟的结合上皮，其冠根长度减少到50~100µm,袋内壁上皮显著增生，上皮钉突向根方延伸。白细胞坏死后形成脓液 结缔组织：渗出、水肿、退变，浆细胞和淋巴细胞浸润；内皮细胞增生，新形成的毛细胞血管、成纤维细胞和胶原纤维 修复过程（新生）：牙周袋软组织壁的状况是组织破坏与修复相互作用的结果。在疾病的不同阶段，随着条件的改变，破坏和修复过程可相互转化。

是指暴露于牙周袋内的牙根面。未经治疗的牙周袋内的根面均有牙石沉积，其上覆有龈下菌斑，牙骨质的改变： 结构改变： 根面壁 是指暴露于牙周袋内的牙根面。未经治疗的牙周袋内的根面均有牙石沉积，其上覆有龈下菌斑，牙骨质的改变： 结构改变： （1）牙骨质表面脱矿 菌斑内细菌产酸及蛋白溶解酶使主纤维破坏，导致牙骨质脱矿，易发生根面龋。刮治后易引起根面敏感。 （2）牙骨质高度矿化 龈退缩而根面暴露于口腔时，脱矿的牙骨质可发生唾液源性的再矿化，厚约10~20µm。 化学改变： 袋内根面的牙骨质脱矿，钙、磷含量降低；暴露于口腔中的牙根面则再矿化，钙、磷、镁、氟增多 细胞毒性改变： 内毒素可进入牙骨质深达牙骨质-牙本质界。

根面壁牙周袋底可见五个区域： 牙结石覆盖牙骨质区 附着菌斑覆盖牙石 非附着菌斑围绕附着菌斑向根方延伸 结合上皮附着区，此区在正常龈沟时大于500µm,而在有牙周袋时通常减到100 µm以下。 结合上皮根方可有结缔组织纤维部分破坏区 袋内容物 菌斑、软垢、龈沟液、食物碎渣、唾液粘蛋白、脱落上皮和白细胞

牙周袋的类型 根据牙周袋的形态以及袋底位置与相邻组织的关系分为两类 骨上袋 骨下袋 根据累计牙面的 情况分为三种类型 单面袋 复合袋 复杂袋

牙槽骨吸收Alveolar bone Resorption 与骨吸收有关的细胞由一系列因素来局部调节，如IL-1、IL-6、TNFα、淋巴毒素（lymphotoxin）。菌斑细菌释放脂多糖和其他产物到龈沟，刺激组织内的免疫细胞及成骨细胞释放炎症介质，激活的巨噬细胞和成纤维细胞分泌细胞因子和PGE2，诱导大量的破骨细胞形成和牙槽吸收。 巨噬细胞 PGE2 致炎作用，毛细血管通透性增加，介导骨骨吸收

密质骨 松质骨

固有牙槽骨(筛状板、硬骨板）

血清Ca2+↑ 1,25-(OH)2-D3 CT + + + - - 肾脏钙 磷排泄 骨质钙 磷释放 肠道钙 磷吸收 + 钙+ 磷+ 钙- 降钙素（Calcitonin） + + + - - 肾脏钙 磷排泄 骨质钙 磷释放 肠道钙 磷吸收 + 钙+ 磷+ 钙- PTH 注：+ 促进 - 抑制 血清Ca2+↓

促进牙槽骨吸收的局部因素 local factors contributing to alveolar bone loss 炎症：水平性骨吸收（horizontal resorption） 颌创伤：垂直性骨吸收(vertical resorption)

牙槽骨吸收与牙周袋形成在临床病理上可分为三种情况： 龈袋（gingival pocket） 骨上袋（supragingival pocket） 骨内袋（intrabony pocket）

牙槽骨破坏形式 水平型吸收---骨上袋（supragingival pocket） 垂直型吸收---骨下袋（intrabony pocket） 一壁骨袋 二壁骨袋 三壁骨袋 四壁骨袋 混合壁袋 凹坑状吸收 其他

骨下袋类型

凹坑状吸收(osseous crater)指牙槽间隔的骨嵴顶吸收，其中央部分破坏迅速，而颊舌侧骨质仍保留形成弹坑状或火山口状缺损

牙松动和移位 tooth mobility and migration 牙松动原因 牙槽嵴吸收 合创伤 牙周膜的急性炎症 牙周膜翻瓣手术后 女性激素水平变化

牙周病的活动性 periodontal disease activity 牙周炎是一组病因、疾病进展和对治疗反应不同的疾病，但它们的临床症状、组织病理学和超微结构的表现、组织破坏的途径以及愈合和再生方式是很类似的。 牙周炎活动性（periodontal disease activity） 静止期（quiescence）与加重期(exacerbation)交替出现。