人工流产后即时放置IUD 国家人口计生委科研所 吴尚纯 研究员

数量大 每年约有1300万人次 1 未生育 人工流产妇女中 未生育妇女 49.7% 2 首次妊娠 35.8% 年纪轻 ≤25岁 47.5% 中国人工流产的严峻形势 数量大 每年约有1300万人次 1 未生育 人工流产妇女中 未生育妇女 49.7% 2 首次妊娠 35.8% 年纪轻 ≤25岁 47.5% 1. 曹泽毅主编，2004，中华妇产科学第二版，人民卫生出版社，第七章，2838－2862 2. 吴尚纯等，2010，中国医学科学院学报，32（5）479-482

程怡民，李颖等，2004，中国重复流产状况和规范化流产后服务的必要性 次数频 重复流产率 北京：55. 2 % 上海：44.1 % 郑州：56.4 % 沈阳：24.3 % 间隔短 北京10家大医院调查显示 8846例人工流产妇女中 高危人工流产率为 41.54 % 其中半年内有重复流产 35.97 % 程怡民，李颖等，2004，中国重复流产状况和规范化流产后服务的必要性 中国实用妇科与产科杂志，20(9):571-573

避免人工流产和预防并发症 是保护女性生育功能的关键 人工流产对生育功能的损害 病理损害 并发症 临床结局 破坏正常防御机制 继发不孕 盆腔炎（PID） 人工流产 妊娠结局异常 异位妊娠 早产 反复流产 胎盘异常 子宫内膜损伤 宫腔粘连(IUA) 宫血逆流 子宫内膜异位症 H-P-O功能失调 内分泌紊乱 月经异常 闭经 月经过少 可见，在人工流产从病理损害最终导致临床结局的发展过程中，几种常见流产并发症是导致女性生育功能受损的关键环节，因此预防这些流产并发症是保护女性生育功能的关键预防环节 免疫异常 避免人工流产和预防并发症 是保护女性生育功能的关键 4

流产后再次妊娠的风险 WHO: 流产后应立即采取有效的避孕措施！ 避免重复人流！ 排卵恢复快 人工流产后第一个月经周期 67％ 排卵恢复快 人工流产后第一个月经周期 67％ 最早至术后第11天 性生活发生早 ＜ 2周 15.1% 3～4周 22.7% 1～2个月 58.8% 妊娠率高 未避孕妇女中 21％未转经前再次妊娠 WHO: 流产后应立即采取有效的避孕措施！ 避免重复人流！

国际流产后关爱(PAC)的模式 2002 年，国际流产后服务联盟提出规范化的PAC 核心成分包括五个方面: 1. 流产并发症的医疗服务 2. 流产后计划生育服务(PAFPS) 3. 流产后咨询服务 4. 流产后社区服务 5. 流产后生殖健康综合服务

流产后计划生育服务 项目管理实用指南 由WHO制定的国际指南

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中华医学会计划生育专业委员会制定 《流产后避孕服务指南》 总体目标 提高流产后女性有效避孕率 降低重复流产 降低流产后1年内的重复流产

具体目标 1.具有预防非意愿妊娠的意识 2.知情选择适合的避孕方法 3.获取避孕药具，立即落实 4.能够坚持和正确使用

人工流产后避孕方法的选择（How） 人工流产的方式和情况 宫内节育器/曼月乐 药物流产后 口服避孕药 负压吸宫术后（无并发症） 负压吸宫术后存在或可疑并发症 损伤 出血 感染 口服避孕药

妇女生育的状况 未生育妇女 口服避孕药 避孕针 避孕套等 已生育妇女 宫内节育器 包括曼月乐 绝育 皮下埋植 避孕针等

已育妇女避孕方法选择的原则 长效 可逆 高效 女性 男性 绝育术 避孕针 绝育术 短效复方口服避孕药 带铜宫内节育器 释放左炔诺孕酮宫内节育器 带铜宫内节育器 皮下埋植 易受孕期知晓法 体外排精 避孕套 外用 避孕药

优 势 早孕流产后是落实宫内避孕方法的良好时机 大量证据证实安全、有效、可行 易于放置 单次手术“流产＋避孕”一次到位 比月经期间放置的痛苦更小 符合我国妇女的避孕习惯，易接受 有效减少重复流产率

WHO避孕方法选择的医学标准 （第4版 2010） LNG-IUD、Cu-IUD（流产后） 使用状况 分类 新证据/注释 流产后 a)早孕 流产后即时放置 b)中孕 2 c)感染性流产 4

我国计划生育技术指南IUD放置时期 1.月经期第3天起至月经干净后7天内 2.人工流产负压吸宫术和钳刮术后 中期引产后 3.自然流产、药物流产正常转经后 4.产后42天恶露已净 5.剖宫产或阴道正常分娩胎盘娩出后即时 6.剖宫产后半年 7.哺乳期闭经(排除妊娠) 8.用于紧急避孕，在无保护性性交后5天内

人工流产术后即时放置IUD顾虑是什么 术后IUD号不易确定，易导致带器妊娠和脱落或嵌顿 子宫偏大，IUD易下移，增加病人投诉风险和医患矛盾 子宫内膜受损，等子宫完全修复后再放比较合适 影响子宫（内膜）修复，阴道点滴流血 放置后会增加下腹痛 术后并发症增多，如感染、出血等 术后出血时间长，与不全流产的症状混淆

国际研究结论 Grimes等系统评价结论:1 人工流产后即时放置IUD与延迟放置相比： WHO:2 流产后立刻放置IUD，在子宫穿孔、IUD脱落、盆腔感染等方面是安全、可行的 WHO:2 流产后即时放置与延迟放置相比，并发症风险无差异 中孕流产后比早孕流产后放置脱落率更高 1.Grimes DA, et al. Immediate postabortal insertion of intrauterine devices (review). The Cochrane Library. 2010, Issue 6 2. WHO: 避孕方法选择的医学标准, 2009年, 第4版

国内人工流产后即时放置研究 TCu380A 4 种时期放置使用1年的终止情况 结论: - 流产后即时放置IUD是安全的 月经间期 人流后 哺 早 哺 晚 放置例数 852 591 451 399 带器妊娠 0.51 脱落相关 7.02 5.16 7.23 8.81 出血疼痛 1.95 1.42 2.84 1.34 IUD相关 9.40 7.95 10.20 10.3 结论: - 流产后即时放置IUD是安全的 - 与月经间期放置比较，各种终止原因均无显著差异 宫内节育器失败原因及预防技术对策的研究课题组 吴尚纯,李丽,邹燕,丛捷（整理） 不同时期放置宫内节育器TCu380A的临床效果比较. 中华妇产科杂志.2009;44（6）:431～435

吉妮致美IUD人流术后避孕的良好选择 吉妮致美IUD的特点 固定式放置(Fix) 植入式放置 降低脱落率 无支架(Frameless) 植入式放置 降低脱落率 无支架(Frameless) 适于不同大小和形状的宫腔 减少疼痛和嵌顿 可随意弯曲(Flexible) 适合不同屈位的子宫 吲哚美辛缓慢释放 改善放置含铜IUD月经增多症状

适用范围更宽泛，可用于 IUD频繁脱落者 放置其他IUD疼痛明显者 子宫颈口过于松弛、重度裂伤者 子宫腔深度大于9cm或小于5.5cm者 有痛经症状或月经量较多者 [1]中华医学会编著《临床诊疗指南-计划生育学分册》第12页 [2]中华医学会编著《临床技术操作规范-计划生育学分册》第1页

刘晓鹏等 方 法 人流组2280例 月经间期组1524例 于放器后立即B超检查确定IUD放置成功 吉妮铜套沿子宫内膜线放置 方 法 人流组2280例 月经间期组1524例 于放器后立即B超检查确定IUD放置成功 吉妮铜套沿子宫内膜线放置 如果偏离子宫内膜线，则为不成功 刘晓鹏等，人工流产术后即时放置致美IUD的有效性和安全性观察， 第三届亚太避孕理事会会议交流

随访一年 结 果 IUD偏离内膜线，重新放置后成功 人流组4例（0.18%） 经间组3例（0.19%） 人流组4例（0.18%） 经间组3例（0.19%） 感染人流组 1例 月经间期组无感染发生 两组术后均未发生大出血 人流组 经间组 两组间差异 带器妊娠 0.70% 1.14% 脱落率 1.05% 1.71% 因症取出率 1.32% 1.44% 无统计学意义 结 论 人工流产术后即时放置吉妮致美IUD是有效 安全的避孕方法，值得临床推广

范明华等 方法 人工流产术后即时放置吉妮致美和 元宫铜300，各100例 随访12个月 结论 吉妮致美的效果优于元宫铜300 方法 人工流产术后即时放置吉妮致美和 元宫铜300，各100例 随访12个月 吉妮致美 元宫铜300 P /每百妇女年 妊娠率 2 5 ＜0.01 脱落率 1 3 因症取出率 4 结论 吉妮致美的效果优于元宫铜300 吉妮致美副反应小于元宫铜300 范明华.两种IUD用于人工流产术后即时放置的临床效果比较.中华医学实践杂志2007(4)

人工流产后即时放置吉妮 注意事项 10周以内的妊娠 此次妊娠经过正常，无先兆流产 手术前后无感染迹象 放器前给于缩宫剂有利于子宫收缩

人流后即时放置IUD 对不全流产诊断和处理的影响 —不全流产的诊断 血β-hCG 超声检查 —不全流产的处理 清宫

未产妇女使用IUD 关注要点 是否增加盆腔炎的风险 是否增加继发不孕 是否影响今后生育能力的恢复 放置是否困难或引起疼痛 苏昭仪、庄留琪等，未产妇使用宫内节育器的安全性研究 研究组 n=419 对照组 n=406 P 值 继发不孕 12 2.86 15 3.70 >0.05 盆腔炎 10 2.38 8 1.97 中国计划生育学杂志 1995；20：338-342

继发不孕、盆腔炎发病相关因素Logistic多因素回归分析 系数 P值 OR 盆腔炎 IUD使用年限 -0.0229 0.198 0.9773 0.0113 0.464 1.011 首次人流年龄 -0.1744 0.098 0.8399 -2.256 0.074 0.798 人流次数 0.4562 0.03 1.578 0.3045 0.242 1.356 中国计划生育学杂志 1995；20：338-342

生育能力恢复 各种IUD取出后，与未置器妇女妊娠率相似 1年内51.2%妇女再次妊娠 2年妊娠率89.4%±21.6% 3年妊娠率93.3% ±1.4% IUD取出后子宫内膜恢复情况 含铜IUD取出3个月后，子宫内膜已基本恢复正常 无菌炎症基本消退

结论 性伴侣单一的未产妇使用IUD是安全的 对有RTI、STD、宫外孕病史的妇女避免使用IUD 未产妇使用IUD必须加强随访 中国计划生育学杂志 1995；20：338-342

促进长效可逆（LARC）避孕方法的使用 科学避孕 避免重复流产