e-mail: shenyq@shnu.edu.cn 拒学评估（诊断）与干预 沈勇强 e-mail: shenyq@shnu.edu.cn 上海师范大学教育学院应用心理系 2011.8.14

拒学概念的演变 Jung （1911）对一个11岁女孩所做的报告。这个女孩诉说自己有头痛、呕吐的身体症状，因而拒绝上学。Jung认为真正的原因是女孩对任课老师有情结和心理上的厌恶感。 Treynor（1929）将不去上学称为“学校病”（school sickness）。 Broadwin和Partridege对逃学进行了研究，Broadwin（1932）报告，逃学学生内心都有一种想去学校但不能去的神经症性的矛盾纠葛。 Partridege（1939）也把逃学学生的症状报告为神经症类型。 Johnson（1941）等的报告中，把不去学校但与逃学完全不同的情况作为一种新的类型的情绪障碍，称为“学校恐怖症”（school phobia）。这个阶段的研究者对于逃学、不去上学等现象，主要从个人心理病理方面加以关注，因此名称明显带有病理性特征。

Klein（1945）和Warren（1948）从精神分析的角度对学校恐怖症的说法持保留态度，Klein使用了“讨厌上学”（reluctance to go to school），Warren使用了“拒绝上学”（refusal to go to school）。 Johnson（1957）认为学校恐怖症的说法是错误的，此类问题的产生不是对学校的恐怖，产生机制是学生与母亲的分离产生，所以主张使用“分离焦虑症” 。 Kahn（1958）也以拒学（school refusal）为论文题目，指出此现象不存在特异性的病理因素。 Cooper（1960）在研究中也使用了拒学这个词。 Millar（1961）对案例进行研究，发现这样的学生并不都是对学校恐怖，如果当作恐怖症，则只注意到孩子内在的焦虑，忽视了不适当的亲子关系，所以他提议使用“拒学”。

Hersov（1960）从这种现象所表现的症状出发提议使用“不上学”（non-attendance at school），以区别于对此现象做出的疾病和综合性症状的解释。总而言之，进入60年代后，除“学校恐怖症”外，“分离焦虑症”、“拒学”、“不上学”等都曾经被不同学者使用过。 “分离焦虑”强调了亲子关系，也就是在养育孩子过程中出现的非正常的现象。“拒学”和“不上学”不是作为一个病理性判断而是对行为现象的描述。学者认为“恐怖症”给人以精神病理学的印象，而“拒学”可以避免此印象。“拒学”概念指的是更一般的不适应行为。

拒学的原因和三个发展时期 个人原因——学生的性格、对社会和学校的不适应等； 家庭原因——父母的性格、亲子关系、父母的养育态度、家族关系等问题； 学校原因——与朋友、老师的关系，同学欺负、学校和教育方法的问题； 社会原因——社会和生活样式的变化等社会状况存在问题； 综合原因——各种复杂的纠缠在一起的原因。

第一个时期（60年代），学者将这种现象的主要原因归结为“个人原因”和“家庭原因”。这一时期日本使用了美国精神医学界的“学校恐怖症”概念，开始研究拒学和不上学问题，把拒学当作“特殊儿童的问题”，主要原因是母子分离焦虑等“家庭病理”和“本人的性格倾向特质”。 第二个时期（70年代到80年代后半期），学者将这种现象的主要原因归结为“学校原因”。精神医学领域讨论个人和家庭原因的研究出现停滞，研究者将注意力转向学校，向“学校和教育领域”提出问题。从70年代后半期到80年代前半期，人们同时也开始关注有关的“社会原因”。 第三个时期（80年代后半期至今），学者认为这种现象的原因变得不那么确定。以当事人和相关者提出的问题为中心，认为拒学和不上学不是“特殊的孩子的问题”，而是“无论哪个孩子都可能发生的问题” ，也就是说，教育、家庭、社会本身存在问题，在这样的大环境作用下，所有孩子都可能发生拒学的行为，因此，家庭、教育机关和社会应当承担相应的责任。

拒学定义 日本《心理学辞典》里“不上学”（【英】non-attendance at school，【日】不登校）的广义解释为尽管没有不上学的正当理由但却不上学的情况。与“不上学”相似的概念有“长期缺课”、“讨厌上学”、“拒绝上学”、“学校恐怖症”、“逃学”、“学校不适应”等。狭义的“拒学”指神经症类型的拒学，包括学校恐怖症。上世纪60年代“拒学（【英】School refusal，【日】登校拒否）”曾被称作“学校恐怖症（School phobia）”和“不上学（【英】non-attendance at school，【日】不登校）”。为了与神经症分类中的恐怖症相区别，鉴于拒学的客体的不确定性及概念的扩大，且它并未达到恐怖症的临床标准，而是更接近学生的行为适应问题，基于拒绝上学这一现象，故将之称为“拒学（【英】School refusal，【日】登校拒否）”。然而上世纪70年代之后的日本一直沿用着“不上学（【英】non-attendance at school，【日】不登校）”这一术语。值得注意的是，这里的拒学排除了由于某些疾病的治疗而不能上学、由于贫困、家长的不理解而不能上学以及品行不良原因导致厌学所显示的不上学。另外，也排除了由于精神病理的问题而不上学等现象。除上述之外其他的拒学现象均称之为“不上学（【英】non-attendance at school，【日】不登校）”。国内学者将它称之为“拒学”。 综上所述，所谓拒学是指有若干的心理性或情绪性原因，而不能正常上学的状态。虽然可能会出现各种各样躯体症状、心理症状，但是因身体疾病、精神疾病、家庭经济困难等原因而不能上学者以及厌学或不良少年不去上学者，一般不称为“拒学”。

拒学的分类 小泉英二从更广的范围进行了探讨，把拒绝上学定义为以下五种类型，教育界也使用了小泉英二的分类。 神经症性的拒学（包括以前的学校恐怖症），包括A类型和B类型。 A类型——这类学生多为优等生，他们在心理上要与父母分离而独立的愿望常受到挫折。 B类型——娇纵型学生，他们在社会化、情绪控制方面相当不成熟，常常逃避困难和失败，逃避到有安全感的家里。 精神障碍造成的拒学。 逃学倾向。（包括无兴趣、无愿望的倾向和不良行为倾向。） 故意、公开的拒学。（这种类型的学生不认可现代学校教育的意义，选择自己喜爱的方向，远离学校。） 暂时性的拒学。（由于转学、生病等有客观的、清楚的理由而不去学校的学生，等这些问题解决了则开始去学校。） 其中①是狭义意义上的拒学。小泉英二把拒学的学生主要分为两大类，一类是①和②，具有病理性；另一类是③④⑤，不具有病理性。从故意、公开地拒学这种类型可以看到学生不是被动的接受现有的教育体制，而是在思考并开始质疑现代的教育制度，自己摸索适合自己的发展道路。

拒学的临床表现 躯体症状反应期 这一阶段的拒学学生主要表现为头痛、头晕、腹痛、食欲不振、恶心、呕吐甚至发热；症状主要好发于早晨，到了黄昏和晚上有所减轻，甚至能达到正常状态；到医院的内科或儿科就诊，没有发现躯体上的异常病变，但是父母感到不安。 攻击性的言行反应期 这一阶段的拒学学生主要表现为外表上看起来很平静，但是内心感到焦躁不安；对父母的言语反应过于敏感，毁物，甚至暴力，拒绝与父母说话，打乱日常的生活规律，但是躯体症状不明显。 自闭性生活反应期 这一阶段的拒学学生主要表现为若家里的人不出现言行的刺激，则不会出现暴力，但会出现行为退缩，逃避家人，也不与他人交往，而是将自己封闭在自己的房间里，足不出户，昼夜颠倒；过着看电视、听音乐及打电脑游戏的生活。

评估（诊断） 评估（诊断）要点 躯体症状反应期 攻击性的言行反应期 自闭性生活反应期

鉴别诊断 儿童分离焦虑症 定义：儿童与其依恋对象分离时产生的过度焦虑情绪。 流行病学状况 近些年来，儿童分离性焦虑渐受关注，国外研究发现分离性焦虑障碍随年龄的增长而增多。 在一般儿童人口中占3.5%～5.1%；在青春期及少年中为0.7%～4.1%。 曾有报道对临床91名儿童研究发现： 分离性焦虑多发生在13岁以下，女性患病率较男性为多，女∶男为3∶1；城市患病率高于农村；发作年龄多为儿童期，平均年龄大约7.5岁。

病因及发病机制 家长对儿童的过分呵护、娇惯、溺爱，使儿童依赖性增强、独立性差、生活技能缺失、自理能力差。一旦要走出家门离开父母亲人，便不知如何应对，这是产生儿童分离焦虑症的主要原因。 朋友多的孩子，分离焦虑较轻。在大家庭长大的宝宝，日常接触的人多，容易产生对别人的信任，依恋的对象广泛，分离焦虑较轻。反之，在小家庭长大的孩子，如果亲友走动少，每天只和爸爸妈妈在一起，与外界接触少，容易认生，对爸爸妈妈往往产生强烈的依恋。 性格开朗的孩子，分离焦虑轻。平时活泼开朗、乐呵呵的孩子，和爸爸妈妈分手时，也不免大哭几声，但很快就会适应;性格内向、独立性较差的孩子，一般焦虑较严重，注意力难以分散，焦虑持续时间较长。

临床表现 依不同年龄，会有不同的行为反应，例如：越小的孩子，会表现出紧紧抱着父母不放、害怕、非常爱哭;而较大的孩子，则会有惧怕的表情出现、情绪非常不稳定、又叫又跳的、耍赖、哭躺在地上不起来等等。 孤独与迟钝。这种孩子常不合群，对集体或游戏均不感兴趣，自己生活在幻想之中。所以表现冷淡，少说话，反应迟钝。 恐惧和胆怯。与勇敢的孩子相反，恐惧和胆怯的小儿怕黑暗，怕空旷，怕见生人，怕独处一室。这种恐惧紧张往往造成失眠、梦魇、易哭、懦弱和缺乏自信。 固执与韧性。孩子表现为对抗的态度，稍不遂意即哭闹、打滚、以拒食来表示抵抗，坚持自己无理的要求。 暴怒。孩子脾气猛烈，不如意即大哭、大闹、叫喊、扔东西、踢人、咬人、以头碰墙等。还有一种比较特殊的表现是孩子哭叫一二声或大哭之后，突然呼吸停止，面色发紫，随之抽搐或“昏死”过去，好一会才恢复过来，医学上称为屏气发作。 顽固性习惯。表现为吸吮手指、咬指甲和衣襟。本来吮吸动作系一种与生俱来的生理反射，但如果随其发展成为一种不良习惯。如吸吮橡皮奶头，将手指放入口中以获得吮奶样满足，久之即可成为顽固性习惯。

诊断要点（CCMD-3） 【症状标准】至少有下列3项： (1)过分担心依恋对象可能遇到伤害，或害怕依恋对象一去不复返； (2)过分担心自己会走失、被绑架、被杀害，或住院，以致与依恋对象离别； (3)因不愿离开依恋对象而不想上学或拒绝上学； (4)非常害怕一人独处，或没有依恋对象陪同绝不外出，宁愿呆在家里； (5)没有依恋对象在身边时不愿意或拒绝上床就寝； (6)反复做噩梦，内容与离别有关，以致夜间多次惊醒； (7)与依恋对象分离前过分担心，分离时或分离后出现过度的情绪反应，如烦躁不安、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠，或退缩； (8)与依恋对象分离时反复出现头痛、恶心、呕吐等躯体症状，但无相应躯体疾病。 【严重标准】日常生活和社会功能受损。 【病程标准】起病于6岁前，符合症状标准和严重标准至少已1个月。

儿童学校恐怖症 定义：儿童由于存在各种不良心理因素，害怕上学，害怕学习，具有恐怖心理，学校环境或到学校上学所产生的恐惧、焦虑情绪和回避行为，而在与上学无关或非学校环境中(如家中)则言行自如。 流行病学状况 学校恐怖症的确切患病率不清楚。美国学者Kenndy推测每年发生率为1.7%；Chazan发现学校恐怖症占精神科病例的1%左右；Miller发现在门诊的恐惧症患者中学校恐怖症占60%。 学校恐怖症可见于儿童期的任何年龄，女孩多于男孩。

病因及发病机制 内因 这类孩子均有以下的性格特点：胆小、仔细、敏感、多疑,特别爱面子，依赖性大，生活上和精神上独立性差,经不起批评。 外因 这类孩子的家长、老师及本人常期望过高，往往超过患儿心理所能承受的程度，导致孩子心理失衡，逐渐形成焦虑感。

临床表现 害怕上学，甚至公开表示拒学。 发病期间，如果父母强迫患儿去上学，会使其焦虑加重，倘若父母同意暂时不去上学，则孩子焦虑马上缓解。 焦虑的症状表现为：心神不安，惶惶不安，面色苍白，全身出冷汗，心率加快，呼吸急促，甚至有呕吐、腹疼、尿频、便急等。

诊断要点 目前尚无标准化的诊断标准，主要从症状标准和社会功能受 损情况去描述。 【症状标准】 患儿对学校环境或到学校上学这一特定情境产生恐惧、焦虑 情绪和回避行为,在与上学无关或非学校环境中则表现正常. (1)对到学校上学存在持久的恐惧、焦虑情绪和回避行为。 (2)对到学校环境感到痛苦、不适、哭闹、不语或退出。 (3)患儿对其行为有自我意识，表现过分关注。 【严重标准】患儿的日常生活和社会功能受损。 【病程标准】至少1个月以上（不包括最初入学的第1个月）

拒学的干预 干预目标：帮助拒学生实现复学的愿望。 干预的基本策略：力争理解拒学的孩子；提高拒学孩子的自尊心；肯定拒学孩子的积极方面；父母给予拒学的孩子足够的信任；不强迫拒学孩子上学。 对躯体症状的干预策略：转介到精神卫生中心、综合性医院的心理门诊或儿科；尽管没有器质性疾病，但必须承认症状的存在，可事实药物治疗。 对刚开始拒学学生的干预策略：创造安心温暖的家庭气氛；制止家庭内暴力；教师应该做家庭访问；重新恢复家庭内的生活规律；帮助重建打乱的家庭生活规律；欢迎同学来家游戏；帮助其获得良好的自尊心；帮助温习失却的学习内容；支持拒学孩子实现复学愿望；上保健室学习；转校。 对较长时间拒学学生的干预策略：心理咨询；心理治疗；必要时入院治疗。 日本在应对拒学方面有较好的经验，可供我们借鉴。比如2005年由文部科技省实施了一项计划，即由政府买单，派遣心理临床师去各类中小学校为这类拒学的学生以及其他心理问题的学生进行长期的心理辅导，并在各市区教育委员会下设适应指导教室，主要就是针对拒学的学生，为他们复学建立一个过渡的平台，且承认他们的出勤及学业状况。若康复后就可以返回原来的学校，恢复到拒学前的状态，完成自己的学业。

思考： 流行病学状况与病因学有待研究，尤其重视个体的人格因素 干预技术的困惑，尤其是学校环境的改变与教师支持资源的利用 精神医学与临床心理学的诊断学疑义

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