内伤发热 医科大学附属中医医院内科教研室

目 录 【教学要求】 本节内容为3个课时。 教学目的：了解内伤发热的定义、范围、调摄护理及研究进展；熟悉内伤发热的病因病机、辨证及诊断要点；掌握内伤发热的证候特征、治疗原则及证治分类。 教学内容：内伤发热的概述（包括其定义、历史沿革、范围）、证候特征、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治、转归预后、防与调摄等。 教学要点：掌握内伤发热的证候特征、病因病机、分型论治。

定义 内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气血阴阳亏虚为基本病机的以发热为主的病证。一般起病较缓，病程较长。临床上多表现为低热，但有时可以是高热。

【历史沿革】 　　内伤发热最早见于《内经》，其中对阴虚发热的论述较详。 　　金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四 　　肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。” 　　太平圣惠方·第二十九卷》治疗虚劳烦热的柴胡散、生地黄散、地骨皮散等方剂，处方的配伍组成方面，为后世治疗阴虚发热提供了借鉴。

《小儿药证直诀》在《内经》五脏热病学说五脏热证的用方，钱氏并将肾气丸化裁为六味地黄丸，为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂。 　　李东垣对气虚发热的辨证及治疗作出了重要的贡献，以其所拟定的补中益气汤作为 　　治疗的主要方剂，使甘温除热的治法具体化。李氏在《内外伤辨惑论》里，对内伤发热 与外感发热的鉴别作了详细的论述。

《病因脉治·内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称，新拟定的气虚柴胡汤及血虚柴胡汤，可供治疗气虚发热及血虚发热参考。 　　 《证治汇补·发热》将外感发热之外的发热分为郁火发热、阳郁发热、骨蒸发热、内伤发热（主要指气虚发热）、阳虚发热、阴虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热共11种，对发热的类型进行了详细的归纳。

《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有瘀血。 　　　认为虚热，愈补愈瘀；认为实火，愈凉愈凝”；“晚发一阵热，每晚内热，兼皮肤热一时。” 　　《医林改错·气血合脉说》：“后半日发烧，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧， 　　　此是血府血瘀。血瘀之轻者，不分四段，惟日落前后烧两时；再轻者，或烧一时。此内 　　　烧兼身热而言。”

【范围】 　　　西医学所称的功能性低热，肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病， 　　　以及部分慢性感染性疾病所引起的发热，和某些原因不明的发热，在有内伤 　　　发热的临床表现时，均可参照本节辨证论治。

【证候特征】 　　　1．内伤发热一般起病较缓，病程较长，或有反复发热的病史。 　　　2．临床多表现为低热，但有时也可以是高热，亦有少数患者自觉发热或五心烦热，而体温并不升高。 　　　3．因内伤发热主要由于气、血、水湿的郁滞壅遏或气、血、阴、阳的亏损失调所导致，故在发热的同时，分别伴有气郁、血瘀、湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状。　

总之，内伤发热的病机，大体可归纳为虚、实两类。由肝经郁热、瘀血阻滞及内湿停聚 　　 所致者属实，其基本病机为气、血、水等郁结壅遏化热而引起发热。由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚，因气属阳的范畴，血属阴的范畴，此类发热均由阴阳失衡 　　所导致。或为阴血不足，阴不配阳，水不济火，阳气亢盛而发热；或因阳气虚衰，阴火内生，阳气外浮而发热。

【诊断】　　　 　1．内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，表现为高热 者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、 　 自汗、盗汗、脉弱等症。 　2．一般有气、血、水壅遏或气血阴阳亏虚的病史，或有反复发热的病史。 3．必要时可做有关的实验室检查，以进一步协助诊断。

鉴别诊断　　　 　　　 内伤发热与外感发热均为发热，应相鉴别。 　 内伤发热 外感发热 起病 缓慢 较急 病程 较长 较短 热势 多为低热，或自觉发热，表现为高热者较少 大多较高 恶寒 不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温 得衣被而不减 兼症 头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱 头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮 病机 脏腑功能失调，气血阴阳亏虚 感受外邪，正邪相争 治疗 补虚泻实，调整阴阳 疏邪解表

【辨证要点】　　　 　　　　一、辨证候之虚实 　　　　　1．由气郁、血瘀、湿停所致的内伤发热属实。 　　　　　2．由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。 　　　　　3．邪实伤正及因虚致实者，则可以既有正虚，又有邪实的表现，而成为虚实夹杂的证候。

二、辨病情之轻重 　　病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹病证多，均为病情较重的表现；轻症反之。

【治疗原则】　　　 　　　　1．属实者，宜以解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。 　　　　2．属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。 　　　　3．对虚实夹杂者，则宜兼顾之。 　　　　4．切不可一见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂。内伤发热，若发散易 于耗气伤津，苦寒则易伤败脾胃以及化燥伤阴，而使病情缠绵或加重。

分型论治　 气郁发热 主症：低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏。 兼症：精神抑郁，胸胁胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少。 舌脉：舌红，苔黄，脉弦数。 治法：疏肝理气，解郁泻热。 主方：丹栀逍遥散。 处方：丹皮、栀子、柴胡、薄荷 、当归、白术、茯苓、甘草、白芍。 　　　　 

血瘀发热 　主症：午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热。 　兼症：口燥咽干，但不多饮，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗。舌脉：舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。 治法：活血化瘀。 主 方：血府逐瘀汤。 处方：当归、川芎、赤芍药、地黄、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草。 　加减：发热较甚者，可加秦艽、白薇、丹皮清热凉血；肢体肿痛者，可加丹参、郁金、延胡索活血散肿。  

湿郁发热 　主症：低热，午后热甚。 　兼症：胸闷脘痞，全身重着，不思饮食，渴 不欲饮，呕恶，大便稀薄或粘滞不爽。 　舌脉：舌苔白腻或黄腻，脉濡数。 　治法：利湿清热。 　主方：三仁汤。 处方：杏仁、蔻仁、苡仁、半夏、厚朴、通草、滑石、竹叶。 　加减：呕恶加竹茹、藿香、陈皮和胃降逆；胸闷、苔腻加郁金、佩兰芳化湿邪。  

气虚发热 　　　　主症：发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧。 　　　　兼症：倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏。 　　　　舌脉：舌质淡，苔白薄，脉细弱。 　　　　治法：益气健脾，甘温除热。 　　　　主方：补中益气汤。 　　　　处方：黄芪、党参、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡。 　　　　加减：自汗，加牡蛎、浮小麦、糯稻根；时冷时热，汗出恶风者，加桂枝、芍药。

血虚发热 主症：热势多为低热。 兼症：头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡。 舌脉：舌质淡，脉细弱。 治法：益气养血。 主方：归脾汤。 处方：黄芪、党参、茯苓、白术、甘草、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香。 加减：血虚较甚者，加熟地、枸杞子、制首乌补益精血；由慢性失血所致的血虚，仍有许出血者，可酌加三七粉、仙鹤草、茜草、棕榈皮。  

阴虚发热 主症：午后潮热，或夜间发热，不欲近衣。 兼症：手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥。 舌脉：舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。 治法：滋阴清热。 主方：清骨散。 处方：银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽、鳖甲、甘草。 加减：盗汗较甚者，可去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗；阴虚较甚者，加 玄参、生地、制首乌滋养阴精。

阳虚发热 主症：发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温。 兼症：少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便清。 舌脉：舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。 治法：温补阳气，引火归元。 主方：金匮肾气丸。 处方：附子、桂枝、山茱萸、地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻。 　加减：短气甚者，加人参补益元气；便溏腹泻者，加白术、炮干姜温运中焦。

【转归预后】　　　 　　　　1．内伤发热的预后，与起病的原因、患者的身体状况有密切关系。 　　　　2．大部分内伤发热，经过适当的治疗及护理，均可治愈。 　　　　3．少数患者病情缠绵，病程较长，需经一定时间的治疗方能获得明显疗效。 　　　　4．兼杂多种病证，病情复杂，以及体质极度亏虚的患者，则疗效及预后均 　　　　　 较差。s

【预防与调摄】　　　 　　内伤发热患者应注意休息，发热体温高者应卧床。部分长期低热的患者，在体力许可的情况下，可作适当户外活动。要保持乐观情绪，饮食宜 　　　进清淡、富于营养而又易于消化之品。由于内伤发热的患者常卫表不固而 　　　有自汗、盗汗，故应注意保暖、避风，防止感受外邪。  

谢谢 请各位同学课后注意复习!