癫痫持续状态（SE） 附属医院神经外科 缪铮

什么是SE 癫痫持续状态（status epilepticus，SE）是一种医学急症，如果持续时间过长，会造成严重的神经系统或全身性损害，必须给予及时而合理的治疗。传统的观念认为SE主要是全身强直阵挛发作，实际上癫痫的各种发作类型都可以出现持续状态。

什么是SE Shorvon建议的定义是：癫痫持续状态是指持续30分钟或以上的癫痫活动，同时具有高度变化的病理生理、解剖和病因学基础。 目前临床上普遍使用的定义是： 出现两次或多次的癫痫发作 在发作之间没有神经功能的完全恢复 或者癫痫发作持续30分钟以上（现认为发作持续时间10分钟以上）。

SE的病因 癫痫患者，药物的不适当停用（30%～40%） 脑外伤、脑肿瘤、脑出血、脑梗死、脑炎、代谢性脑病变性病围生期损伤和药物中毒患者（50%～60%）。

SE诱因 发热、感染、劳累、饮酒、酒精戒断、妊娠及分娩等，停用镇静剂，服用异烟肼、三环或四环类抗抑郁药亦可诱发。

SE病生 SE 中神经元持续放电时 , 大脑的代谢率、耗氧量和葡萄糖摄取率成倍增加 , 同时 , 经 NMDA受体介导 , 兴奋性氨基酸过度释放 , 对神经元产生兴奋毒性损伤。反复发作造成神经元的不可逆性损伤和死亡。

SE分类 惊厥性癫痫状态 非惊厥性癫痫状态 全面性 全身性（失神状态） 部分性 部分性 强直－阵挛性发作 其他（阵挛性、肌阵挛性、强直性） 惊厥性癫痫状态 非惊厥性癫痫状态 全面性 全身性（失神状态） 强直－阵挛性发作 其他（阵挛性、肌阵挛性、强直性） 部分性 部分性 单纯部分性运动发作 复杂部分性 持续部分性癫痫状态 单纯部分性 （引自 Guberman, 1999）

SE分类 不同类型的SE预后不同，全面痉挛性最差，单纯部分性最好 预后主要取决于病因

SE治疗 1． 治疗目的 : ① 从速控制惊厥发作； ② 预防脑水肿、低血糖、酸中毒、过高 热、呼吸循环衰竭等并发症； ③ 积极寻找病因

SE治疗 2．一般措施: ①对症处理：保持呼吸道通畅，吸氧；进行心电、血压、 呼吸监护；查找诱发癫痫状态的原因并治疗。 ②建立静脉通道，并用生理盐水维持。不要用葡萄糖溶 液，因为它可使某些抗痫药沉淀。如果怀疑ＳＥ的病因 可能是低血糖或如果患者血糖水平未知时，应测指尖血 糖，如果发现明显的低血糖，应静脉补充葡萄糖。 ③积极防治并发症：脑水肿可用20％甘露醇125~250ml快速静滴，或用地塞米松10～20mg静滴；高热需要迅速降温；纠正代谢紊乱。

SE治疗 3．药物治疗 理想的抗SE药物应有以下特点： ①能静脉给药； ②可快速进入脑内，阻止癫痫发作； ③无难以接受的副反应，在脑内存在时间 足够长可防止再次发作。

SE治疗 药物治疗 理想的抗SE药物应有以下特点： ①可静脉给药（难以静脉给药者如新生儿和儿童，可以用地西泮直肠内给药）； ②可迅速进入脑内，阻止癫痫发作，在脑内存在足够长的时间，可防止再次发作。 有人将抗SE药物分为4线： 第一线为苯二氮卓类或苯妥英钠； 第二线为苯巴比妥； 第三线为副醛或利多卡因； 第四线为异戊巴比妥钠、硫喷妥钠或其他全身麻醉药。

SE治疗 安定（diazepam, 地西泮）：是成人或儿童各行 癫痫状态有效的首选药。成人剂量10～20mg；儿童0.3~0.5mg/kg。如15min后复发可重复给药，或用地西泮100～200mg溶于5％葡萄糖盐水中，于12小时内缓慢静脉滴注。 氯硝安定（clonazepam，氯硝西泮）：药效是安定的5倍，半衰期22~32小时，成人首次剂量3mg静脉注射，对各型癫痫状态疗效俱佳，以后5～10mg/d, 静脉滴注或过渡至口服药。须注意对呼吸及心脏抑制较强。 氯羟安定（lorazepam，劳拉西泮）：作用比安定强5倍，半衰期12～16小时。0.1mg/kg，以每分钟1～2mg静脉注射。首次最大剂量不易超过5mg, 一般注射3分钟后可控制发作。如未控制发作，5分钟后可重复应用同样剂量。须注意此药对呼吸的抑制。

SE治疗 苯妥英钠：起效慢，作用时间长。此药不影响意识，不抑制呼吸，可以安定联合用药。成人剂量15～18mg/kg，儿童18mg/kg，静注速度不超过50mg/min。有心功能不全、心律失常、冠心病及高龄者宜慎用或不用。 异戊巴比妥钠：成人0.5g溶于注射用水10ml静脉注射，儿童1～4岁0.1g/次，5岁以上0.2g/次，速度不超过每分钟0.05g，至控制发作为止；0.5g以内多可控制发作，剩余未注完的药物可肌肉注射。 10％水合氯醛：成人25～30ml, 小儿0.5~0.8ml/kg, 加等量植物油保留灌肠。 副醛：8～10ml肌注或15～30ml用植物油稀释保留灌肠。可引起剧咳，有呼吸疾病者勿用。

SE治疗 利多卡因：2～4mg/kg加入10％葡萄糖内，以50mg/h速度静脉滴注，有效或复发时均可重复应用。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。 磷苯妥钠（fosphenytion）：是苯妥英的前体药，具有较高的安全性且能迅速达到有效血药浓度，但其价格昂贵尚难推广，且其疗效也有待进一步证实。 普鲁泊福（propofol）：是一种短效催眠性麻醉药，在药理上是唯一的GABAA的拮抗剂，近来研究发现其对顽固性SE有较好疗效，常用剂量3～5mg/kg。

SE治疗

癫痫状态治疗流程图 （ 引自Alldredge and Loenstein, 1999） 劳拉西泮（0.1mg/kg, iv, 2mg/min） 发作继续 （发作停止，原因祛除，不需加用其他药物） 苯妥英（20mg/kg,iv, 50mg/min） 发作继续 苯妥英 （加用5～10mg/kg） 苯巴比妥 加用苯巴比妥5～10mg/kg 用咪哒唑仑 或普鲁泊福 如果病人在ICU中出现严重的系统功能紊乱或发作持续60～90min，立即选用咪哒唑仑或普鲁泊福，而不必进入苯巴比妥及以后的步骤。

SE治疗 控制发作后，应立即应用长效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小时一次 根据发作类型选用口服AEDs，必要时可鼻饲给药 达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴比妥

治疗评价 一旦SE成功控制后，应积极搜寻发作的病因和诱因。如癫痫服药的病人应检查抗癫痫药血药浓度，根据结果调整药量。当以SE为首发症状时，应搞清楚这是慢性癫痫的首次发作，还是严重的全身性疾病或中枢神经系统疾病的并发症。如果是前者，要积极搜寻病因，如果是并发症的表现，那么应着重于处理原发疾病。

预防复发 癫痫持续状态控制后是否许长期口服抗癫痫药物治疗，应根据具体情况而定。 对于反复发作的癫痫患者或者进行性神经系统疾病的病人，肯定需要长期规律的服用抗癫痫药物。 对于高热惊厥持续状态控制后，多不需要长期抗癫痫治疗。

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